Cộng hoà XÃ HỘi chủ nghĩa việt nam độc lập Tự do Hạnh phúc

SỔ THEO DÕI XUẤT - NHẬP THUỐC GÂY NGHIỆN

(Bắt đầu sử dụng từ....đến......)

SỔ THEO DÕI XUẤT - NHẬP THUỐC GÂY NGHIỆN

Tên thuốc, nồng độ, hàm lượng,: .........................................................

Đơn vị tính: ..........................................................................................

Ngày tháng	Lý do xuất, nhập	Số chứng từ xuất, nhập	Số lượng			Số lô, hạn dùng	Ghi chú
			Nhập	Xuất	Còn lại
(1)	(2)	(3)	(4)	(5)	(6)	(7)	(8)

* Sổ được đánh số trang từ 01 đến hết, và đóng dấu giáp lai

* Mỗi thuốc phải dành một số trang riêng, số trang nhiều hay ít tuỳ loại thuốc xuất, nhập nhiều hay ít.

* Đối với cơ sở bán lẻ: Cột (2): Ghi rõ tên, địa chỉ bệnh nhân ; Cột (3): Ghi rõ họ tên người kê đơn thuốc, địa chỉ cơ sở khám chữa bệnh

Mẫu số: 6B

Tên cơ sở:

SỔ THEO DÕI XUẤT THUỐC THÀNH PHẨM GÂY NGHIỆN DẠNG PHỐI HỢP

(Bắt đầu sử dụng từ....đến......)


SỔ THEO DÕI XUẤT THUỐC THÀNH PHẨM GÂY NGHIỆN DẠNG PHỐI HỢP

Ngày tháng	Tên thuốc	Hoạt chất gây nghiện	Nơi mua	Số lượng			Ghi chú
				Thuốc TP sản xuất	Xuất/ bán	Còn lại

* Sổ này áp dụng đối với các cơ sở sản xuất thuốc thành phẩm gây nghiện dạng phối hợp quy định tại khoản 2 Điều 1.

Tên cơ sở: Mẫu số: 7

Địa chỉ:


Phiếu xuất kho thuốc gây nghiện
Xuất cho cơ sở:

Địa chỉ:

STT	Tên thuốc, nồng độ, hàm lượng	Đơn vị tính	Số lượng xuất	Số lô sản xuất, hạn dùng	Nhà sản xuất- tên nước	Ghi chú

Ngày.... tháng.... năm....

Người giao Người nhận Người đứng đầu cơ sở

(ký, ghi rõ họ tên) (ký, ghi rõ họ tên) hoặc Người được uỷ quyền

*Mẫu này sử dụng để dõi việc xuất : Nguyên liệu gây nghiện, thuốc thành phẩm gây nghiện, có thể:

• 
  Xuất nội bộ cơ sở.
  
• 
  Xuất cho đơn vị khác:
  

* Ghi rõ tên người nhận thuốc gây nghiện, số chứng minh thư nhân dân

* Cơ sở có thể dùng hoá đơn tài chính thay cho mẫu số 7 nhưng tối thiểu phải có đủ các thông tin quy định tại mẫu này hoặc kèm theo Phiếu báo lô.

Mẫu số: 9

Tên cơ sở:

Khoa/phòng :

Số:

PHIẾU LĨNH THUỐC GÂY NGHIỆN

TT	Tên thuốc, nồng độ, hàm lượng, qui cách	Đơn vị tính	Số lượng		Ghi chú
			Yêu cầu	Thực phát

Tổng số:........... khoản

Người lập bảng Ngày......tháng....năm.... Trưởng khoa/phòng

(ký, ghi rõ họ tên)

Ngày....tháng.... năm....

Người giao Người nhận Trưởng khoa dược hoặc

(ký, ghi rõ họ tên) (ký, ghi rõ họ tên) người được uỷ quyền

(ký, ghi rõ họ tên)

• 
  Phiếu lĩnh thuốc gây nghiện: tối thiểu phải có 02 bản chính 01 bản lưu tại Khoa Dược, 01 bản lưu tại Khoa điều trị.
  

Tên cơ sở: Mẫu số 10

Số:

DỰ TRÙ MUA THUỐC GÂY NGHIỆN
Kính gửi:

			Phần báo cáo kỳ trước
TT	Tên thuốc, nồng độ, hàm lượng	Đơn vị tính	Số lượng tồn kho kỳ trước	Số lượng nhập trong kỳ	Tổng số	Tổng số xuất trong kỳ	Tồn kho cuối kỳ	Số lượng dự trù	Duyệt	Ghi chú
(1)	(2)	(3)	(4)	(5)	(6)	(7)	(8)	(9)	(10)	(11)

Ngày ......tháng......năm....... Ngày ...... tháng.....năm......

Nơi nhận: Người lập dự trù Người đứng đầu cơ sở Duyệt bản dự trù này gồm....trang.....khoản

- Được mua tại công ty........

- Lưu tại cơ sở Cơ quan duyệt dự trù

( Ký tên, đóng dấu)
* Dự trù này áp dụng cho các cơ sở kinh doanh, sử dụng thuốc gây nghiện

* Có thể làm dự trù bổ sung trong năm nhưng cột 4,5,6,7,8 phải là những số liệu của thời gian trước ngày làm dự trù

* Dự trù làm thành 4 bản ( đơn vị dự trù lưu 1 bản, nơi bán 1 bản, cơ quan duyệt lưu 2 bản)

** Đối với các cơ sở khám chữa bệnh: thực hiện đấu thầu thuốc theo qui định của Pháp luật: dự trù có thể được làm sau khi có kết quả đấu thầu, gửi kèm theo kết quả trúng thầu

** Đối với cơ sở KCB : không thực hiện đấu thầu theo qui định của Pháp luật phải ghi rõ đề nghị được mua tại cơ sở nào để cơ quan xét duyệt dự trù xem xét.


Mẫu số 8A
Tên cơ sở: CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Số: Độc lập- Tự do- Hạnh phúc

……Ngày tháng năm
ĐƠN ĐỀ NGHỊ MUA/NHẬP KHẨU NGUYÊN LIỆU GÂY NGHIỆN

để nghiên cứu sản xuất mật hàng mới

Kính gửi:

Căn cứ vào khả năng hoạt động của Công ty, Công ty………..dự kiến nghiên cứu và sản xuất thử mặt hàng thuốc gây nghiện sau:

STT	Tên thuốc	Thành phần, hàm lượng	Dạng bào chế	Số lượng sản xuất thử	Số lượng nguyên liệu thuốc gây nghiện dự kiến để NC, SX	Tổng số lượng NL dự trù	Ghi chú

Công ty đề nghị Cục Quản lý dược xét duyệt cho công ty mua nguyên liệu thuốc gây nghiện trên tại*:…… .

Công ty cam kết sẽ quản lý và sử dụng nguyên liệu trên theo đúng qui định của quy chế hiện hành

Người đứng đầu cơ sở

(Ký tên, đóng dấu)

* Nếu công ty xin nhập khẩu trực tiếp nguyên liệu: gửi kèm đơn hàng xin nhập khâủ thuốc gây nghiện theo quy định tại Thông tư hướng dẫn việc xuất khẩu nhập khẩu thuốc và mỹ phẩm hiện hành của Bộ Y tế

Mẫu số: 8B

Tên cơ sở:

Số:
BÁO CÁO SỬ DỤNG NGUYÊN LIỆU GÂY NGHIỆN

đã sử dụng để nghiên cứu mật hàng mới sản xuất lưu hành

Kính gửi:

Tên nguyên liệu	Diễn giải			Số lượng nguyên liệu đã sử dụng	Số lượng hư hỏng	Tồn kho
	Tên thuốc thành phẩm	Số lô	Số lượng thành phẩm
(1)	(4)		(5)	(6)	(8)	(10)

Nơi nhận: Ngày tháng năm

- Người đứng đầu cơ sở

- Lưu tại đơn vị (ký tên, đóng dấu)