Cộng hoà XÃ HỘi chủ nghĩa việt nam độc lập Tự do Hạnh phúc

Phô lôc II

danh môc thuèc g©y nghiÖn ë d¹ng phèi hîp

(Ban hµnh kÌm theo Th«ng t­ sè: 10/2010/TT-BYT ngµy 29 th¸ng 4 n¨m 2010

cña Bé tr­ëng Bé Y tÕ)

STT	Tªn ho¹t chÊt thuèc g©y nghiÖn	Hµm l­îng ho¹t chÊt tÝnh theo d¹ng baz¬ trong 1 ®¬n vÞ s¶n phÈm ®· chia liÒu (TÝnh theo mg)	Nång ®é ho¹t chÊt tÝnh theo d¹ng baz¬ trong s¶n phÈm ch­a chia liÒu (TÝnh theo %)
	Acetyl dihydrocodein	100	2,5
	Cocain		0,1
	Codein	100	2,5
	Dextropropoxyphen	65	2,5
	Difenoxin	Kh«ng qu¸ 0,5 mg Difenoxin vµ víi Ýt nhÊt 0,025 mg Atropin Sulfat trong 1 ®¬n vÞ s¶n phÈm ®· chia liÒu.
	Diphenoxylat	Kh«ng qu¸ 2,5 mg Difenoxylat vµ víi Ýt nhÊt 0,025 mg Atropin Sulfat trong mét ®¬n vÞ s¶n phÈm ®· chia liÒu.
	Dihydrocodein	100	2,5
	Ethyl morphin	100	2,5
	Nicodicodin	100	2,5
	Norcodein	100	2,5
	Pholcodin	100	2,5
	Propiram	100	2,5
	Morphin		0,2 morphin tÝnh theo morphin base tinh khiÕt
	Tramadol	37.5

Tên cơ sở Mẫu số 1A

Số:....

Báo cáo nhập khẩu thuốc gây nghiện

(Báo cáo cho từng lần nhập khẩu)
Kính gửi :

STT	Nguyên liệu, thuốc thành phẩm nhập khẩu	Số giấy phép nhập khẩu	Tên, địa chỉ nhà sản xuất, tên nước	Tên, địa chỉ nhà xuất khẩu, tên nước	Số lượng đã duyệt	Số lượng thực nhập	Số lô, hạn dùng	Ngày nhập hàng về kho

Cửa khẩu nhập hàng:

Tình trạng chất lượng: 1/ Đạt tiêu chuẩn ......... :

2/ Không đạt tiêu chuẩn (nêu cụ thể tình trạng không đạt):

3/ Tình trạng bao bì, nhãn:

Tốt 

Không tốt: 
Nơi nhận: Ngày tháng năm

- Như trên Cơ sở nhập khẩu

- Lưu tại cơ sở (Người đứng đầu cơ sở ký tên, đóng dấu)

Mẫu số: 1B

Tên cơ sở

Số:....
Báo cáo xuất khẩu thuốc gây nghiện

(Báo cáo cho từng lần xuất khẩu)
Kính gửi :

STT	Nguyên liệu, thuốc thành phẩm xuất khẩu	Số giấy phép xuất khẩu	Tên, địa chỉ nhà sản xuất, tên nước	Tên, địa chỉ nhà nhập khẩu, tên nước	Số lượng đã duyệt	Số lượng thực xuất	Số lô, hạn dùng	Ngày xuất hàng	Cửa khẩu xuất hàng

Nơi nhận: Ngày tháng năm

- Như trên Cơ sở xuất khẩu

- Lưu tại cơ sở (Người đứng đầu cơ sở ký tên, đóng dấu)

Mẫu số 2A

Tên cơ sở

Số:....

Báo cáo nhập khẩu thuốc gây nghiện dạng phối hợp

Kính gửi :

STT	Tên thuốc, nồng độ, hàm lượng	Đơn vị tính	Thành phần chính	Tên hoạt chất gây nghiện -hàm lương có trong 1 đơn vị đã chia liều hoặc chưa chia liều	Tên, địa chỉ nhà sản xuất, tên nước	Tên, địa chỉ nhà xuất khẩu, tên nước	Số lượng đã cấp phép	Số lượng đã nhập	Số lượng đã bán	Số lượng tồn kho

Nơi nhận: Ngày tháng năm

- Như trên Cơ sở nhập khẩu

- Lưu tại cơ sở (Người đứng đầu cơ sở ký tên, đóng dấu)

Mẫu số 2B

Tên cơ sở

Số:....

Báo cáo xuất khẩu thuốc gây nghiện dạng phối hợp

Kính gửi :

STT	Tên thuốc, nồng độ, hàm lượng	Đơn vị tính	Thành phần chính	Tên hoạt chất gây nghiện -hàm lương có trong 1 đơn vị đã chia liều hoặc chưa chia liều	Tên, địa chỉ nhà sản xuất, tên nước	Tên, địa chỉ nhà nhập khẩu, tên nước	Số lượng đã xuất	Tổng số khối lượng hoạt chất gây nghiện tính ra g (kg)

Nơi nhận: Ngày tháng năm

- Như trên Cơ sở xuất khẩu

- Lưu tại cơ sở (Người đứng đầu cơ sở ký tên, đóng dấu)

Mẫu số: 3A
Đơn vị :

Số:

BÁO CÁO SỬ DỤNG NGUYÊN LIỆU GÂY NGHIỆN,

THUỐC THÀNH PHẨM GÂY NGHIỆN
Kính gửi:

TT	Tên thuốc, nồng độ, hàm lượng	Đơn vị tính	Số lượng tồn kho kỳ trước chuyển sang	Số lượng mua trong kỳ	Tổng số	Số lượng xuất trong kỳ	Số lượng hư hao, dôi dư	Tồn kho cuối kỳ	Ghi chú
(1)	(2)	(3)	(4)	(5)	(6)	(7)	(8)	(9)	(10)

Nơi nhận: Ngày tháng năm

- Cơ sở báo cáo

- Lưu taị cơ sở (Người đứng đầu cơ sở ký tên, đóng dấu)

* Tổng số lượng thuốc của cột 4 và cột 5 phải bằng số lượng ghi ở cột 6.

Tên cơ sở Mẫu số 3B

Số:

BÁO CÁO SỬ DỤNG NGUYÊN LIỆU GÂY NGHIỆN

Kính gửi:

TT	Tên nguyên liệu	Đơn vị tính	Diễn giải				Số lượng nguyên liệu sử dụng
			Tên thuốc	Nồng độ, hàm lượng hoạt chất gây nghiện trong một đơn vị đóng gói nhỏ nhất	Số đăng ký	Số lượng thành phẩm
(1)	(2)	(3)	(4)	(5)	(6)	(7)	(8)
1.	………….		-….. -…..	-….. -…..	-….. -…..	-….. -…..	-….. -…..
1.1	Tổng số nguyên liệu sử dụng trong kỳ
1.2	Số lượng tồn kho kỳ trước
1.3	Số lượng nhập trong kỳ
1.4	Tồn kho cuối kỳ
2.	…………

Nơi nhận: Ngày tháng năm

- Cơ sở báo cáo

- Lưu taị cơ sở (Người đứng đầu cơ sở ký tên, đóng dấu)

* Mẫu này áp dụng cho Cơ sở sản xuất: báo cáo 6 tháng, năm, mỗi lần mua/nhập nguyên liệu gây nghiện (thay cho mẫu số 3A)

Mẫu số 4

Sở y tế tỉnh, thành phố: CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Số: Độc lập- Tự do- Hạnh phúc
……Ngày tháng năm

BÁO CÁO CÔNG TÁC QUẢN LÝ THUỐC GÂY NGHIỆN

Năm:.......
Kính gửi: Cục Quản lý Dược- Bộ Y tế
I. Quản lý thuốc gây nghiện trên địa bàn:

1. Số cơ sở bán buôn thuốc gây nghiện:

2. Số cơ sở bán lẻ thuốc thành phẩm gây nghiện:

3. Số cơ sở y tế sử dụng thuốc gây nghiện:

3.1. Số cơ sở trong ngành y tế sử dụng thuốc gây nghiện:

3.2. Số cơ sở y tế ngoài ngành y tế sử dụng thuốc gây nghiện:

4. Công tác quản lý, sử dụng:
II. Sử dụng, tồn kho thuốc thành phẩm gây nghiện

STT	Tên thuốc, nồng độ, hàm lượng, dạng bào chế	Quy cách đóng gói	Đơn vị tính	Số lượng tồn kho năm trước	Số lượng nhập	Số lượng sử dụng	Số lượng tồn kho

* Số lượng sử dụng: Là số lượng bán lẻ theo đơn của cơ sở bán lẻ và số lượng sử dụng trong các cơ sở y tế trên địa bàn.

* Số lượng tồn kho: là số lượng tồn kho tại các cơ sở bán buôn, cơ sở bán lẻ, cơ sở y tế trên địa bàn tại thời điểm báo cáo.

Giám đốc Sở Y tế

(Ký tên, đóng dấu)

Mẫu số 5

Tên cơ sở

SỐ PHA CHẾ THUỐC GÂY NGHIỆN

(Bắt đầu sử dụng từ......đến......)

SỐ PHA CHẾ THUỐC GÂY NGHIỆN

Ngày tháng	Số thứ tự	Tên thuốc - nồng độ, hàm lượng	Công thức pha chế (cho 01 lô sản phẩm)	Số lượng thuốc thành phẩm thu được theo lý thuyết	Số lượng thuốc thành phẩm thu được trên thực tế	Họ và tên người pha chế	Họ và tên người kiểm soát	Ghi chú
(1)	(2)	(3)	(4)	(5)	(6)	(7)		(8)

* Sổ được đánh số trang từ 01 đến hết, và đóng dấu giáp lai

Tên cơ sở Mẫu số 6A

Địa chỉ:

Điện thoại: