181
İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi
13(3) 181-184 (2006)
Rizomelik Kondrodisplazia Punktata
Serdal Güngör*, Can Celiloğlu*, Emine Kocamaz*, Metehan Özen*, Ayşehan Akıncı*
* İnönü Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları AD, Malatya
Rizomelik kondrodisplazia punktata (RKP), peroksizom metabolizması bozukluğu ile ilgili, epifizyal kıkırdaklarda
noktasal tarzda kalsifikasyonlar, vertebral koronal kleftler, proksimal uzun kemiklerde simetrik kısalma (rizomeli),
tipik dismorfik yüz, eklemlerde hareket kısıtlılığı, bilateral katarakt, nöbetler, ciddi solunumsal sorunlar, ekzema, ağır
büyüme geriliği ve psikomotor gerilik ile karakterizedir. Nadir görülen bu olgular klinik bulgular ve rutin laboratuar
yöntemleriyle tanı alabilirler. Ailelere genetik danışmanlık önerilerek prenatal tanı yöntemleriyle tekrarlar önlenebilir.
Anahtar Kelimeler: Kondrodisplazia punktata, Rizomeli, Peroksizomal bozukluk
Rhisomelic Chondrodysplasia Punctata
Rhisomelic Chondrodysplasia Punctata (RCP) is a peroxisome metabolism disorder characterized by abnormal
punctate calcifications in the epiphyseal cartilages, vertebral coronal clefts, symetrical shortening of proximal long
bones, typical dysmorphic facies, limited joint movements, bilateral cataracts, seizures, serious respiratory problems,
eczema, serious growth retardation and psychomotor retardation. Although it is a rare disorder, it can be easily
diagnosed by the help of clinical findings and unsophisticated laboratory methods. Recurrences can be avodied by
the help of genetic counseling.
Key Words: Chondrodysplasia punctata, Rhizomelia, Peroxisomal disorders
+ 11-14 Mayıs 2005 tarihinde 7. Ulusal Çocuk Nörolojisi Kongresinde sunulmuştur.
Rizomelik kondrodisplazia punktata (RKP), peroksizom metabolizması bozukluğu ile ilgili, otosomal resesif geçişli,
nadir görülen bir hastalıktır. İlk kez 1914’ de Conradi tarafından tanımlanmıştır.
1
. Görülme sıklığı yaklaşık 1/100
000’ dir. Proksimal uzun kemiklerde simetrik kısalma (rizomeli), uzun kemiklerin metafiz ve epifizlerinde noktasal
kalsifikasyonlar, torasik ve lomber vertebralarda noktasal kalsifikasyon ve koronal fissür, mikrosefali, tipik dismorfik
yüz, eklemlerde hareket kısıtlılığı, bilateral katarakt, nöbetler, ciddi solunumsal sorunlar, ekzema, ağır büyüme geriliği
ve psikomotor gerilik belirgin özellikleridir .
2,3
Peroksizomlar plazmalojen ve safra asit sentezi, glukoneogenezis, purin katabolizması ve çok uzun zincirli yağ
asitlerinin β-oksidasyonu gibi anabolik ve katabolik reaksiyonlar görevli 50’den fazla enzimi içeren organellerdir.
Peroksizomal fonksiyon bozuklukları üç grupta sınıflandırılmaktadır. Grup 1, peroksizom biogenez bozukluğudur,
peroksizomların sayısı azalmıştır ve birçok peroksizomal enzimin aktivitesi yetersizdir. Zellweger sendromu, neonatal
adrenolökodistrofi, infantil Refsum hastalığı bu gruptadır. Grup 2’de peroksizomal yapı ve fonksiyon normaldir.
Bozukluk tek peroksizomal enzimde sınırlıdır. X’e bağlı adrenolökodistrofi, peroksizomal yağ asit beta oksidasyon
bozukluğu ve erişkin Refsum hastalığı bu gruptandır. Grup 3’de peroksizomal yapı ve fonksiyon normaldir; ancak
birkaç peroksizomal enzimin aktivitesi azalmıştır. Rizomelik kondrodisplazia punktata bu gruptandır.
4
Biz olgumuzda RKP’nın tipik klinik ve radyolojik bulgularını ve ailelere verilecek genetik danışmanlığın önemini
vurgulamak istedik.
OLGU
On beş günlük kız bebek huzursuzluk ve bacaklarında şekil bozukluğu şikayetleri ile İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi
Pediatri Kliniğine başvurdu. Öyküsünden sorunsuz geçen bir gebelik dönemi sonrasında, beşinci gebelikten ikinci
yaşayan olarak, zamanında, normal vajinal yoldan doğduğu ve doğum sırasında sorun olmadığı öğrenildi. Sağlıklı 26
Güngör ve ark
182
yaşındaki anne ve 32 yaşındaki baba birinci dereceden
akrabaydı. Ailenin yedi yaşında sağlıklı bir kız çocuğu
vardı. Birinci gebeliğin düşük ile sonuçlandığı,
hastamız ile benzer klinik bulguları olan 10 günlük kız
bebek ve 14 aylık erkek bebeğin kaybedildiği öğrenildi
(Şekil).
Şekil. Olgunun aile ağacı görülmektedir
.
Hastanın fizik muayenesinde ağırlığı 2900 gram
(%25-50 p), boyu 48 cm (%10-25 p), baş çevresi 34.3
cm (%50 p) idi. Ön fontaneli 3x3 cm ve normal
bombelikteydi. Basık burun kökü, belirgin frontal
bölgeler, öne dönük kulaklar şeklinde dismorfik yüz
görünümü, yüzde dermatit, el bileği, dirsek ve diz
ekleminde hareket kısıtlılığı ve zorlu ekstansiyon,
proksimal uzun kemik boylarında kısalık vardı (Resim
1). Diğer sistemik muayenesi normaldi.
Resim 1. Basık burun kökü, frontal bölgelerde belirginlik, öne
dönük kulaklar şeklinde dismorfik yüz görünümü, yüzde dermatit,
proksimal uzun kemik boylarında kısalık izlenmekte.
Olguda belirtilen klinik bulgular ve kemik grafilerinde
epifizyal çizgilenme ve noktalar şeklinde kalsifikasyon
görünümü (Resim 2), vertebralarda koronal fissürler
(Resim 3) saptanması ile rizomelik kondrodisplazi
punktata düşünüldü. Laboratuvar incelemelerinde
biyokimyasal değerleri, kan sayımı, uzun zincirli yağ
asit incelemesi, batın ve transfontanel ultrasonografisi,
elektroensefalografik (EEG) değerlendirmesi
normaldi. Hasta şu an 5 aylık olup destek tedavisi ile
takip edilmektedir.
Resim 2. Bilateral üst ekstremite grafisinde, humeruslarda simetrik
kısalık, diyafizde kalınlaşma, metafizlerde genişleme ve düzensizlik
izlenmekte. Bilateral dirsek eklemlerinde noktasal tarzda kalsifiye
olan ossifikasyon merkezleri mevcut.
TARTIŞMA
Peroksizom olgun eritrositler hariç tüm hücrelerde
bulunan bir organel olup, temel olarak uzun ve çok
uzun zincirli yağ asitlerinin beta oksidasyonu ve hücre
içi toksik maddelerin yıkımından sorumludur. RKP
peroksizom biogenez bozukluğudur. Peroksizoma
taşınmada görevli peroksin proteinlerini kodlayan
PEX genlerinde mutasyon sonucu oluşmaktadır.
5-7
Hastalıktaki fenotip, değişik kimyasal yolaklardaki
patolojilerden kaynaklanabileceğinden sebep-sonuç
ilişkisi tam aydınlatılabilmiş değildir.
8
Kondrodisplazia
punktata ailesi otozomal dominant tip (Conradi-
Hünnerman hastalığı), otozomal resesif tip
(rizomelik), X’e bağlı resesif (kondrodisplaziaX1) ve
dominant (kondrodisplaziaX2 veya Conradi-
Hünerman-Happle) tiplerden oluşmaktadır.
9
Olgumuz, rizomelinin olması ve otozomal resesif bir
pedigri göstermesi nedeniyle otozomal resesif
(rizomalik) tip olarak değerlendirilmiştir.
White ve ark.
2
hastaların %90’ının 1.5-2 yaşa kadar, %
50’sinin 6-6.5 yaşa kadar yaşayabildiklerini ve iki ayını
geçen RKP olgularının % 84’ünde klinik nöbet
gözlendiğini bildirmişlerdir. Biz hastamızda epileptik
nöbet ve EEG anormalliği saptamadık. Aynı
çalışmada RKP’lı tüm süt çocuklarında eklem
kontaktürleri, bilateral katarakt ve ağır büyüme ve
psikomotor gerilik bildirilmiştir.
2
Wardinsky ve ark.
5
olgularında spastisite, psikomotor gerilik, büyüme
geriliği, nöbetler, termoregülatuar instabilite,
beslenme güçlüğü, tekrarlayan otitis media, pnömoni
ile yüksek oranda birliktelik bildirmişlerdir. Bizim
Rizomelik Kondrodisplazia Punktata
183
hastamızda eklem kontraktürleri, spastisite, beslenme
güçlüğü, büyüme ve gelişme geriliği vardı.
Gelişebilecek diğer sorunlar açısından takibe alındı.
Resim 3 . Torasik ve lomber vertebraları kapsayan lateral grafide,
lomber vertebra korpuslarında koronal fissür izlenmekte.
Rizomelik kondrodisplazia punktata olgularında
vertebralarda görülen koronal fissürler önemli
bulgulardandır.
10
Hastamızın çekilen yan vertebra
grafilerinde de koronal fissürün görülmesi bu hastalığı
destekleyici bir bulgudur. RKP hastalarında servikal
darlık belirtilmiştir.
2,11
Nörolojik muayenede ani
değişiklik, spatsisitede aşırı artış, asimetrik spastisite
ve üst-alt ekstremiteler arasında spastisite derecesinde
fark servikal darlık yönünden uyarıcı olabilir. Biz
hastamızın kliniğinde ve radyolojik bulgularında
servikal darlık saptamadık.
Rizomelik kondrodisplazia punktata dışında, warfarin
ve fenitoin embriyopatilerinde de epifizlerde punktat
kalsifikasyonlara sıktır, ancak ekstremitelerde rizomeli
izlenmemektedir.
12,13
Hastamızın öyküsünde, annenin
prenatal dönemde ilaç alımının olmaması ve
hastamızda rizomelinin varlığı warfarin ve fenitoin
embriyopatilerini dışlıyordu. Trizomi 18 ve 21 ile
mukopolisakkaridoz tip II kemiklerde punktat
kalsifikasyona sebep olabilir. Kalsifikasyonların
sıklıkla kalkaneusta olması ve rizomelinin
görülmemesi RKP’nın bu olgularla ayırımı
sağlıyordu.
14
Olgumuzda uzun kemiklerde rizomelinin
varlığı ve uzun zincirli yağ asitleri değerlendirmesinin
normal olması; hepatomegali, katarakt, hipotoni,
yüksek alın, patellar punktat kalsifikasyonlar ile
karakterli Zellweger sendromundan ve diğer
peroksizomal hastalıklardan ayıran önemli
bulgulardır.
15
RKP olgularının hemen hepsinde
bilateral katarakt geliştiği, olguların % 63’ünde
kataraktın doğumda tesbit edilebildiği, kalan kısmında
ise altıncı aya kadar görülebildiği belirtilmiştir.
2
Hastamızda katarakt saptanmaması muhtemelen
olgumuzun yaşı ile ilişkilidir.
Günümüzde RKP tanısı sendroma uyan klinik
özellikler ve fibroblast kültüründe plazmalojen sentezi
çalışması gibi biyokimyasal bulgular ile
konulmaktadır.
12
Biz hastamızdaki anne-baba
akrabalığı ve benzer şikayetler görüldükten sonra ölen
kardeş öyküsünün varlığı, klinik ve radyolojik bulgular
ile RKP tanısını düşündük. Ancak ileri enzim
çalışmaları yapamadık.
Sonuç olarak; rizomelik kondrodisplazia punktata
nörolojik, oftalmolojik, otolojik, respiratuar, iskelet,
dermatolojik bulgular ile seyreden peroksizomal
hastalık grubunda nadir görülen bir hastalıktır.
Otozomal resesif geçişli olan bu hastalık grubunda
ailelere genetik danışmanlığın verilmesi, tekrarların
önlenmesi açısından önemlidir.
KAYNAKLAR
1.
Conradi E. Vorzeitiges Auftreten von Knochen- und eighenartigen
Velkalkungskernen bei Chondrodystrophia fötalis hypoplastica. Histologische und
Röntgen- untersuchungen. J Kinderkrankheitten 1914; 80: 86-97.
2.
White AL, Modaff P, Holland-Morris F, Pauli RM. Natural history of rhizomelic
chondrodysplasia punctata Am J Med Genet 2003; 118: 332-42.
3.
Pascolat G, Zindeluk JL, Abrao KC, Rodrigues FM, Guedes CI.
Rhizomelic
chondrodysplasia punctata
.
J Pediatr 2003; 79: 189-92.
4.
Menkes JH. Metabolik Dideases of the Nervous System. Menkes JH, Sarnat HB.
Child Neurology. Sixth ed. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2000: 33-169.
5.
Wardinsky TD, Pagon RA, Powell BR, McGillivray B, Stephan M, Zonana J, et al
Rhizomelic Chondrodysplasia Punctata and survival beyond one year: a review of the
literature and five case reports. Clin Genet 1990; 38: 84-93.
6.
Wanders RJ, Waterham HR. Peroxisomal disorders I: biochemistry and genetics of
peroxisome biogenesis disorders. Clin Genet 2005; 67: 107-33.
7.
Raymond GV. Peroxisomal disorders. Curr Opin Pediatr 1999; 11: 572-6.
8.
Powers JM, Moser HW. Peroxsomal disorders: genotype, phenotype, major
neuropatholoogic lesionsand pathogenesis. Brain Pathol 1998; 8: 101-20.
9.
Ikegawa S, Ohashi H, Ogata T, Honda A, Tsukahara M, Kubo T, et al. Novel and
recurrent EBP mutations in X-linked dominant chondrodysplasia punctata. Am J
Med Genet 2001; 94: 300-5.
10.
Westvik J, Lachman RS. Coronal and sagital clefts in skeletal dysplasias. Pediatr
Radiol 1998; 28: 764-770.
11.
Yalın CT, Bayrak İK, Danacı M, İncesu L,. Yenidoğanda rizomelik kondrodisplazi
punktata ve foramen magnum stenozu. Türk Tanısal ve Girişimsel Radyoloji Dergisi
2003; 9: 100-03
12.
Silene D. Genetic skeletal dysplasias. In: Rudolph AM, Hoffman JIE, Rudolph CD.
Rudolph’s Pediatrics. 20th ed. Norwalk, Conn: Appleton&Lange, 1996; 383.
13.
Takano H, Smith WL, Sato Y, Kao SC. Cervical spine abnormalities and instability
with myelopathy in warfarin-related chondrodysplasia: 17 year follow-up. Pediatr
Radiol 1998; 28: 497-499.
14.
Resnick D, Peterson H. Chondrodysplasia Punctata. Skeletal Radiol 1992; 389-90.
15.
Singh I, Johnson GH, Brown FR 3rd. Peroxisomal disorders. Biochemical and clinical
diagnostic considerations. Am J Dis Child 1988; 142:1297-301
Güngör ve ark
184
Yazışma Adresi:
Yard. Doç. Dr. Serdal Güngör
İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları AD.
Pediatrik Nöroloji BD.
44069, Malatya
Tel : 422 341 0660- 5308
E-posta : gungorserdal@yahoo.com
Dostları ilə paylaş: |