Türk Ortopedi ve Travmatoloji Birliği Derneği
TOTBİD Dergisi
TOTBİD Dergisi 2013;12(2):83-87
doi: 10.5606/totbid.dergisi.2013.11
Ayak ve ayak bileği cerrahisinde periferik sinir blokları
Peripheral nerve blocks in foot and ankle surgery
Bilge Tuncer, Dilara Yılmaz, Gülser Günaydın, Esra Özer, Gül Baytan Sezer, Necati Çanakcı
Özel TOBB ETÜ Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Bölümü, Ankara
Günümüzde, özellikle günübirlik cerrahilerin artış gös-
termesi nedeniyle, rejyonel anestezi daha çok tercih
edilmektedir. Ameliyat sonrası derlenmenin daha çabuk
olması ve hastane için maliyetin düşük olması nedeniy-
le, sıklıkla rejyonel anestezi uygulanmaktadır. Rejyonel
anestezi epidural ve spinal blokların yapıldığı santral
bloklar, periferik sinir blokları ve alan blokları olmak üzere
üç gruba ayrılır. Periferik sinir bloklarının, genel anestezi
ve diğer rejyonel anestezi yöntemlerine karşı en önemli
avantajı, sinirin inerve ettiği alanla sınırlı kalmasıdır. İğne,
perinöral kateter ve sinir stimülatörlerindeki gelişmeler ve
ultrasonun periferik bloklarda kullanıma girmesi ile peri-
ferik sinir bloklarında başarı oranları artmıştır. Bu yazıda,
ağırlıklı olarak turnike uygulaması gerektirmeyen ayak
ameliyatlarında uygulanan ayak bileği blokları sunuldu.
Anahtar sözcükler: yak bileği blokları; ayak ameliyatları; periferik
bloklar.
• İletişim adresi: Dr. Bilge Tuncer. Özel TOBB ETÜ Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Bölümü, 06510 Söğütözü, Ankara.
Tel: 0312 - 292 99 00 Faks: 0312 - 284 58 70 e-posta: btuncer@tobbetuhastanesi.com.tr
• Geliş tarihi: 16 Eylül 2012 Kabul tarihi: 05 Ocak 2012
Günümüzde, özellikle günübirlik cerrahilerin artış
göstermesi nedeniyle rejyonel anestezi, daha çok ter-
cih edilmektedir. Ameliyat sonrası derlenmenin daha
çabuk ve hastane maliyetinin düşük olması rejyonel
anestezi tercihini artırmaktadır.
[1,2]
Rejyonel anestezide genel anesteziye oranla; cer-
rahi stres yanıt ve ameliyat sonrası hareket kısıtlılığı
gibi sorunlar daha iyi kontrol edilmekte ve opioidlere
bağlı gelişen solunum depresyonu, uyku hali ve bulan-
tı-kusma gibi yan etkiler daha az görülmektedir.
[1]
Rejyonel anestezi, (i) epidural ve spinal blokların
yapıldığı santral bloklar, (ii) sinir veya pleksuslara
anestezik madde enjeksiyonu yapılmasıyla gerçek-
leştirilen periferik sinir blokları ve (iii) cerrahi alan ve
çevresindeki dokulara anestezik ilaç enjeksiyonunun
yapıldığı alan blokları olmak üzere üç grupta topla-
nabilir.
[2]
Periferik sinir bloklarının, genel anestezi ve
diğer rejyonel anestezi yöntemlerine karşı en önemli
avantajı, anestezinin sinirin inerve ettiği alanla sınırlı
kalmasıdır.
[3]
Spinal ve epidural anestezinin güvenli ve yaygın
kullanılması nedeni ile alt ekstremite blokları üst
ekstremite bloklarından daha az tercih edilmektedir.
Brakiyal pleksustakinin aksine alt ekstremiteyi inerve
eden sinirler anatomik olarak kümelenmemiştir.
Anatomik nedenlerden dolayı alt ekstremite blokları
teknik olarak zordur ve klinik deneyim gerektirir. Bu
blokların pek çoğu geçmişte, klasik olarak parestezi,
direnç kaybı veya alan bloğu teknikleri ile değiş-
ken başarı oranlarıyla yapılmaktaydı. Günümüzde ise,
Currently, increase in outpatient surgeries popularized
regional anesthesia. Regional anesthesia is not only cost
effective, but it also allows a fast ambulation. Regional
anesthesia can be divided into three categories: central
blocks including epidural and spinal blocks, peripheral
nerve blocks and field blocks. The main advantage
of peripheral nerve block over general anesthesia
and other regional anesthesia techniques is that it is
restricted to the area innervated by the nerve. The
improvements in needle, perineural catheters and
nerve stimulators, and the introduction of ultrasound
to nerve blocks, increased the success rate in peripheral
nerve blocks. This article mainly focuses on ankle
blocks indicated for procedures of the foot that do not
require a tourniquet.
Key words: Ankle blocks; foot surgery; peripheral nerve
blocks.
TOTBİD Dergisi
84
iğne, kateter ve sinir stimülatörlerinde pek çok geliş-
meler olmuş ve ultrason periferik bloklarda kullanıma
girmiştir.
[4]
Sinir stimülatörü ile ultrason birbirlerini tamam-
layıcı olarak veya ayrı ayrı kullanılabilir. Ultrason per-
ferik sinir ve pleksus bloklarında önem kazanmıştır.
Lokal anesteziğin gözlenerek sinir etrafına daha az
dozda verilmesine olanak sağlamaktadır.
[5,6]
Ayrıca
periferik sinir kateteri ultrason eşliğinde daha kısa
sürede ve daha başarılı bir şekilde takılmaktadır.
[5]
Alt ekstremite blokları cerrahi işlemler için tek
başına kullanılabildiği gibi ameliyat sırası ve ameli-
yat sonrası analjezi için de kullanılabilir.
[7]
Perinöral
kateterlerin kullanımı ile ameliyat sonrası analjezi
ile erken taburculuk sağlanmaktadır.
[1]
Kateterden
devamlı lokal anestezik infüzyonu uygulaması ile
ameliyat sonrası ağrı kontrolü daha az opioid tüketimi
ile sağlanmakta, hasta memnuniyeti artırılarak iyileş-
me süreci hızlandırılmaktadır.
[8,9]
Hasta seçimi
Periferik sinir blokları, genel anestezinin istenme-
diği veya kontrendike olduğu durumlarda, yatan ve
günübirlik cerrahi uygulanacak hastalarda, ameliyat
sonrası analjezide ve algolojide tanı ve tedavi amacıy-
la uygulanır.
[4,10]
Hastanın bloğu reddetmesi, blok yapılacak
bölgede enfeksiyon, tümör, anatomik anomali
bulunması, blok uygulanacak bölge ve distalinde
lokal sinir hasarı veya sistemik nörolojik hastalığın
bulunması, lokal anesteziklere karşı alerji olması
durumlarında periferik sinir blokları kontrendikedir.
Antikoagülan tedavi uygulanan hastalarda (asetil
salisilik asit, düşük doz heparin ve düşük molekül
ağırlıklı heparin) yüzeyel bölgelerdeki periferik sinir
blokları, spinal ve epidural anesteziye oranla daha
güvenle uygulanabilmektedir.
[10]
Sinir bloğu için gerekli malzemeler
Periferik sinir bloklarında malzeme olarak; periferi
yalıtılmış veya yalıtılmamış iğneler, sinir stimülatö-
rü, blok kateterleri ve ultrason kullanılabilmektedir.
Hastanın imzalı onamı alındıktan sonra; hasta moni-
törize edilir, damar yolu açılır ve oksijen verilir. Blok
uygulanacak bölge dezenfekte edilerek ponksiyon
yapılacak alan açık kalacak şekilde örtülür.
Periferik sinir bloklarında lokal anestezikler tek
başlarına veya birbiriyle kombine edilerek uygula-
nabilmektedir. Periferik sinir bloklarında genellikle
%0.375-0.5 bupivakain veya levobupivakain ya da
%0.5 ropivakain kullanılır. Yüzde 1-1.5 prilokain ve
lidokain kombine edilebilir. Ameliyat sonrası ağrı için
kateter takıldığında daha düşük lokal anestezik kon-
santrasyonları kullanılmaktadır.
[10]
Anatomi
[2,4]
Alt ekstremiteyi inerve eden sinirler lomber ve
sakral pleksuslardan çıkar. Lomber pleksus, ilk dört
lomber sinirin ön kısımlarından oluşur; sıklıkla T
12
’den
ve bazen L
5
’ten de dal alır. Pleksus, psoas majör ve
kuadratus lumborum kaslarının arasında yer alan
psoas kompartmanında yer alır.
Pleksusun alt komponentleri L
2-3
ve L
4
ön ve iç
uyluk bölgesini inerve eder. L
2-3
ve L
4
’ün ön bölüm-
leri obturator siniri oluşturur, aynı sinirlerin arka
bölümleri femoral siniri oluşturur. Yan kütanöz sinir
L
2
ve L
3
’ün arka bölümlerinden oluşur.
Uyluğun arka kütanöz siniri ve siyatik sinir sıra-
sıyla S
1-2-3
ve buna L
4-5
’in ön kısımlarındaki dalların
eklenmesiyle oluşur. Bu sinirler pelvisten ve büyük
siyatik foramenden beraberce geçer ve aynı teknikle
bloke edilir. Siyatik sinir iki ana sinir gövdesinin bir-
leşimidir. Tibial sinir (L
4-5
ve S
1-2-3
’ün ön kısımlarının
ön dalları), ana peroneal (L
4-5
ve S
1-2-3
’ün ön kısım-
larının arka dalları) sinirlerdir. Popliteal fossada veya
üzerinde tibial sinir içe, ana peroneal sinir dış yana
doğru ayrılır.
Femoral sinir bloğu
Femoral sinir bloğu ile uyluk ve dizin ön yüzü,
bacak ve ayağın içi bloke edilir. Kuadriseps tendon
tamiri veya patella kırığı gibi uyluk ön yüzünü içeren
cerrahilerde veya total diz artroplastisinde analjeziyi
desteklemek amacı ile ameliyat sırası dönemde kulla-
nılabilir. Alternatif olarak 3-in-1 blok ile beraber siyatik
sinir bloğu ile uyluk ortasından itibaren tüm ekstremi-
te bloke edilebilir.
[2]
3-in-1 blok
3-in-1 blok, tek bir enjeksiyonla üç sinirin birden
uyuşturulmasıdır. Bu enjeksiyonla femoral, obtura-
tor ve yan kütanöz sinir bloke edilir. Femoral bloğun
tek başına kullanımı kısıtlıdır. Ancak femoral bloğun
bir varyasyonu olan 3-in-1 blok ile uyluk ön yüzünde
daha geniş bir alan ve kalça bloke edilir. Bu sayede
siyatik sinirle beraber tüm alt ekstremite bloke edi-
lebilir.
[2,10,11]
Safen sinir bloğu (Tüberositas tibia seviyesinde)
Femoral sinirin bu terminal dalının bloğu ile siyatik
sinir bloğu beraber uygulandığında diz distalindeki
bacak cerrahileri veya popliteal blok ile beraber ayak
ve ayak bileği cerrahileri yapılabilir. Bu sinir medial
malleolü ve ayağın iç kısmını inerve eder.
85
Ayak bileği blokları
Tüberositas tibia ile gastroknemius kasının iç başı
arasındaki alana uygulanır (Şekil 1). Uygulama sırasın-
da 7-10 ml lokal anestezik ajan verilir.
[2,10,12]
Siyatik sinir bloğu
Siyatik sinir bloğu 3-in-1 blok ile birlikte kalça
hariç alt ekstremiteninin tüm ameliyatlarında uygu-
lanabilmektedir. Femoral blokla karşılaştırıldığında,
siyatik ve femoral blok kombinasyonunun ön çapraz
bağ onarımından sonra oluşan ağrının giderilmesin-
de daha etkili olduğu ve daha az anestezik solüsyo-
nun kullanıldığı gösterilmiştir. Diz distalindeki açık
cerrahiler için siyatik blok, safen ve femoral sinir
blokları ile kombine edilebilir.
[10]
Ultrasonun peri-
ferik sinir bloklarında kullanılmaya başlanması ile
siyatik sinir görüntülenerek lokalize edilebilmekte
ve bu sayede daha alt seviyelerden de bloke edile-
bilmektedir.
[13]
Popliteal blok
Siyatik sinir, popliteal fossanın proksimalinde
tibial sinir ve ana peroneal sinir olarak ikiye ayrılır.
Popliteal bloktaki amaç siyatik siniri bu ayrımdan
önce bloke etmektir. Bu blok ayak ve ayak bileği
cerrahisinde endikedir. Baldıra turnike uygulanacak
ameliyatlarda ayak bileği blokları yerine popliteal
blok tercih edilir. Cerrahi alan, ayağın iç yüzündeyse
veya baldıra turnike uygulanacaksa beraberinde
safen sinir bloğu da gerekmektedir.
[4]
Popliteal blok sıklıkla posterior yaklaşımla uygu-
lanmaktadır. Klasik yaklaşımda dış ve iç epikondil
çizgisiyle birleştirilerek popliteal fossanın oluşturdu-
ğu üçgenin tabanı oluşturulur. Üçgenin dış yanın-
da biseps femoris, iç tarafında da semitendinöz ve
semimembranöz kaslar bulunur. Üçgenin tabanının
ortasından proksimale doğru çıkan dikey çizgi üze-
rinde 7-10 cm’lik mesafede ve çizginin yaklaşık 1 cm
dış yanındaki noktadan blok uygulanabilir. (Şekil 2).
[4]
Sinir stimülatörüne bağlanmış 5 cm’lik iğne 45
derecelik açı ile kraniyale doğru ilerletilir veya ultra-
son eşliğinde sinir görülerek çevresine lokal anestezik
ilaç verilebilir.
Bu blok total diz protezi ve femorapopliteal
baypas yapılmış hastalarda daha dikkatle uygulan-
malıdır.
Ayak bileği blokları
Ayak bileği bloğu turnike uygulaması gerektir-
meyen ayak ve ayak parmaklarındaki ameliyatlarda
endikedir.
Ayak, siyatik sinirin dalı olan yüzeyel peroneal,
derin peroneal, tibial ve sural sinirler ile lomber plek-
sustan çıkan femoral sinirin uç dalı olan safen sinir
tarafından inerve olur. Ayağın dorsal yüzü baş ve ikin-
ci parmak arasındaki alan hariç yüzeyel peroneal sinir
tarafından inerve edilir. Derin peroneal sinir ise baş ve
ikinci parmak arasındaki alanın duyusal inervasyonu
ve ayağın dorsal fleksiyon hareketinden sorumludur.
Tibial sinir ayak ve parmakların plantar fleksiyonunu
yaptırmakta ayrıca bacağın alt dış yanına ve ayak
tabanına duyusal lifler vermektedir. Sural sinir de
ayağın dış yanını ve ayak tabanının proksimal alanını
inerve eder.
[14]
Şekil 1. Tüberositas tibia seviyesinde safen sinir bloğu.
T: Tüberositas tibia; G: Gastroknemius kası iç başı.
Şekil 2. Popliteal blok.
ME: İç epikondil; LE: Dış epikondil; A:
Enjeksiyon noktası.
TOTBİD Dergisi
86
Safen sinir bloğu (Ayak bileği seviyesinde)
Bu blok iç malleolün 4-5 cm proksimalindeki sevi-
yede Aşil tendonu ve tibia ön kenarı arasındaki alana
5-10 ml lokal anestezik enjeksiyonu ile gerçekleştirilir
(Şekil 3).
[12]
Yüzeyel peroneal sinir bloğu
Bu blok tibia ön kenarı ile dış malleolün 4-5 cm
proksimali arasındaki alana 5-10 ml lokal anestezik
enjekte edilir (Şekil 4).
[11,12]
Derin peroneal sinir bloğu
Bilek seviyesinde yapılan derin peroneal sinir
bloğu: Ekstansör hallusis longus tendonu ayak baş
parmağına dorsifleksiyon yaptırılarak tespit edilir. Ön
tibial arter ekstansör digitorum longus kası tendonu
ile bu yapı arasında palpe edilir. Bu pulsasyonun
hemen dış yanında bu iki tendon arasına, iki malleol
arasındaki hat (intermalleoler hat) üzerinde enjeksi-
yon yapılır. Derin peroneal sinir bloğu için iğne dik
olarak ekstansör retinakuluma yönlendirilir Derin
peroneal sinir genellikle 1 cm derinlikte bulunur.
Ayak seviyesinde yapılan derin peroneal sinir
bloğu: Dorsalis pedis arterinin medial ve laterali-
ne 3’er ml lokal anestezik fasya içine enjekte edilir
(Şekil 5).
[11]
Sural sinir bloğu
Dış malleol ile Aşil tendonu arasındaki bölgeye
5-10 ml lokal anestezik enjeksiyonu ile gerçekleştirilir
(Şekil 6).
[11,12]
Arka tibial sinir bloğu
Aşil tendonunun iç yanına, arka tibial arterin arka
iç tarafına 5-10 ml lokal anestezik enjeksiyonu ile ger-
çekleştirilir (Şekil 7).
[11]
Şekil 3. Ayak bileği seviyesinde safen sinir bloğu.
T: Tibia ön
yüzü; A: Aşil tendonu; M: İç malleol.
Şekil 4. Yüzeyel peroneal sinir bloğu.
T: Tibia ön yüzü; LM: Dış
malleol.
Şekil 5. Derin peroneal sinir bloğu.
A: A. dorsalis pedis.
Şekil 6. Sural sinir bloğu.
A: Aşil tendonu; LM: Dış malleol.
87
Ayak bileği blokları
Periferik sinir bloğu komplikasyonları
Periferik bloklara bağlı komplikasyonlar çok nadir-
dir. Enfeksiyon, hematom, lokal anesteziye bağlı siste-
mik toksisite, sinir hasarı gibi komplikasyonlarla karşıla-
şılabilir. Geçici paresteziden kalıcı sinir hasarına kadar
görülebilecek sinir yaralanmaları oldukça nadirdir. Sinir
stimülatörü ya da ultrason eşliğinde blok uygulama-
sının sinir hasarı oranını değiştirmediği gösterilmiş-
tir. Blok dışı etkenlerin varlığı önem kazanmaktadır.
Diyabetik nöropati gibi altta yatan patoloji varlığı,
uzamış blok, turnike ve pozisyona önem verilmelidir.
[15]
Ayrıca perinöral sinir kateterleri kullanıldığında
yerleştirme zorluğu, damar ponksiyonu ve hematom,
lokal anesteziye bağlı sistemik toksisite, kateter mig-
rasyonu, kateterin çıkması, kıvrılması, düğümlenmesi,
enfeksiyon ve sinir yaralanmaları gibi komplikasyonla-
rın görülebileceği akılda tutulmalıdır.
[16]
KAYNAKLAR
1. Williams BA, Spratt D, Kentor ML. Continuous nerve blocks
for outpatient knee surgery. Tech Reg Anesth Pain Man
2004;8:76-84.
2. Latifzai K, Sites BD, Koval KJ. Orthopaedic anesthesia -
part 2. Common techniques of regional anesthesia in
orthopaedics. Bull NYU Hosp Jt Dis 2008;66:306-16.
3. Erdine S. Gelecek ve eğitim. Rejyonel anestezi. İstanbul:
Nobel Tıp Kitabevleri; 2005. s. 315-9.
4. Wedel DJ, Horlocker TT. Nerve blocks. In: Miller RD, editor.
Miller's anesthesia. Philadelphia: Churchill Livingstone
Elsevier; 2010. p. 1639-74.
5. Mariano ER, Loland VJ, Sandhu NS, Bishop ML, Lee DK,
Schwartz AK, et al. Comparative efficacy of ultrasound-
guided and stimulating popliteal-sciatic perineural
catheters for postoperative analgesia. Can J Anaesth
2010;57:919-26. doi: 10.1007/s12630-010-9364-7.
6. Gray AT, Collins AB, Schafhalter-Zoppoth I. An introduction
to femoral nerve and associated lumbar plexus nerve
blocks under ultrasonic guidance. Tech Reg Ananesth Pain
Man. 2004;8:155-63.
7. Greengrass R, Steele S, Moretti G. Peripheral nerve blocks.
In: Raj PP, editor. Textbook of regional anesthesia. New
York: Churchill Livingstone; 2002. p. 325-77.
8. White PF, Issioui T, Skrivanek GD, Early JS, Wakefield C.
The use of a continuous popliteal sciatic nerve block after
surgery involving the foot and ankle: does it improve the
quality of recovery? Anesth Analg 2003;97:1303-9.
9. di Benedetto P, Casati A, Bertini L, Fanelli G, Chelly JE.
Postoperative analgesia with continuous sciatic nerve block
after foot surgery: a prospective, randomized comparison
between the popliteal and subgluteal approaches. Anesth
Analg 2002;94:996-1000.
10. Kaya K, Elmas C. Periferik sinir ve pleksus blokları. In:
Tüzüner F, editör. Anestezi yoğun bakım ağrı. Ankara: MN
Medikal & Nobel; 2010. s. 561-600.
11. Scott DB. Techniques of regional anaesthesia. 2nd ed.
Norwalk: Appleton & Lange; 1995.
12. Visan A, Bartoc C, Hadzic A, Vloka JD. Cutaneous nerve
blocks of the lower extremity. Tech Reg Ananesth Pain Man
2003;7:26-31.
13. Chan VW, Nova H, Abbas S, McCartney CJ, Perlas A, Xu
DQ. Ultrasound examination and localization of the sciatic
nerve: a volunteer study. Anesthesiology 2006;104:309-14.
14. Tekdemir İ, Şaylı U, Avcı S, Tüccar E, Tutar G, Çubuk HE, et al.
The nerve distribution for ankle and foot block anesthesia.
J Ankara Medical School 1998;20:153-6.
15. Jeng CL, Torrillo TM, Rosenblatt MA. Complications of
peripheral nerve blocks. Br J Anaesth 2010;105 Suppl 1:i97-
107. doi: 10.1093/bja/aeq273.
16. Chelly JE, Ghisi D, Fanelli A. Continuous peripheral nerve
blocks in acute pain management. Br J Anaesth 2010;105
Suppl 1:i86-96. doi: 10.1093/bja/aeq322.
Şekil 7. Arka tibial sinir bloğu.
A: Aşil tendonu; T: A. tibialis poste-
rior; M: İç malleol.
Dostları ilə paylaş: |