Military Medicine International Journal of amsus raising the bar: extremity trauma care guest editors

at the data before concluding that amputation is superior.

Patients were included in the Military Extremity Trauma

Amputation/Limb Salvage study if their injury occurred

between 2003 and 2007.

7

During this period, there was a

patient-centric rehabilitation program for amputees (The

Armed Forces Amputee Patient Care Program), but, until late

2008, there was no such similar program for patients with

limb salvage. In another retrospective comparison, service

members with early amputation improved in several areas to

include psychiatric diagnoses, but it is also important to note

that they had more outpatient visits for psychiatry, occupa-

tional therapy) and physical therapy.

25

Before acceptance of

these results as de

finitive evidence the following question

must be answered,

“Did amputees do better compared to

those service members who underwent limb salvage because

they received more attention and more support?

”

In answering this question, it is helpful to further de

fine

the clinical problem and answer the questions,

“How many

patients fail limb salvage and why?

” Stinner et al initially

reported that 15% of amputations occurred more than 90 days

following injury, with many of those occurring more than a

year after injury.

26

A comprehensive analysis by Krueger

et al determined that during the

first 10 years of conflicts

in Afghanistan and Iraq, approximately 10% of all ampu-

tations were performed more than 90 days following

injury.

27

The 90-day time period was chosen to take into

account time to attempt limb salvage. When evaluating

outcomes of combat-related type III open tibia fractures,

Huh et al found that those undergoing late amputation had

several common characteristics: (a) more

flaps, (b) higher

rates of infection (both deep soft tissue and osteomyelitis),

and (c) more reoperations.

28

This is similar to data reported

by the LEAP Study Group, who noted that patients undergo-

ing limb salvage for a mangled foot and ankle were likely

to have a longer time to full weight bearing and more

rehospitalizations. In addition, those that went on to an ankle

arthrodesis (fusion) or required a free

flap for soft tissue cov-

erage were likely to have worse outcomes.

29

Optimizing the

management of these severe injuries to minimize the post-

operative complications that more commonly lead to poor

outcomes should be a focus of future research efforts.

SUMMARY

Ultimately, the surgeon should be armed with an evidence-

based plan to treat severe combat-related extremity injuries

and patients must be given the individualized tools to suc-

ceed. For some, the tools to succeed may simply be follow-

ing their fracture to union with periodic clinic visits to be

reassured that they are on the right path. For others, it may

consist of custom orthotics and/or intense physical therapy.

5

And, yet, for others, it may be a wide range of vocational,

behavioral health, and other social support services to opti-

mize their individual outcome.

9

Military treatment facilities

have recognized the importance of this and have established

well rounded integrated rehabilitation programs that are

pushing beyond the boundaries of traditional rehabilitation,

which is resulting in improved outcomes for injured service-

men and women.

3,11

–13,18–22

REFERENCES

1. Cross JD, Ficke JR, Hsu JR, Masini BD, Wenke JC: Battle

field ortho-

paedic injuries cause the majority of long-term disabilities. J Am Acad

Orthop Surg 2011; 19(Suppl 1): S1

–7.

2. Rivera JD, Wenke JC, Buckwalter JA, Ficke JR, Johnson AE:

Posttraumatic osteoarthritis caused by battle

field injuries: the primary

source of disability in warriors. J Am Acad Ortho Surg 2012; 20(Suppl 1):

S64

–S69.

3. Pasquina PF, Fitzpatrick KF: The Walter Reed experience: current

issues in the care of the traumatic amputee. J Prosthet Orthot 2006:

18(Suppl 1): 119

–22.

4. LeBrun CT, Langford JR, Sagi HC: Functional outcomes after opera-

tively treated patella fractures. J Orthop Trauma 2012; 26(7): 422

–6.

5. MacKenzie EJ, Bosse MJ, Pollak AN, et al: Long-term persistence of

disability following severe lower-limb trauma. Results of a seven year

follow-up. J Bone Joint Surg Am 2005; 87(8): 1801

–9.

6. Mackenzie EJ, Bosse MJ, Kellam JF, et al: Early predictors of long-

term work disability after major limb trauma. J Trauma 2006; 61:

688

–94.

7. Doukas WC, Hayda RA, Frisch HM, et al: The military extremity

trauma amputation/limb salvage (METALS) study. J Bone Joint Surg

Am 2013; 95: 138

–45.

8. O

’Toole RV, Castillo RC, Pollak AN, et al: Surgeons and their

patients disagree regarding cosmetic and overall outcomes after surgery

for high-energy lower extremity trauma. J Orthop Trauma 2009; 23:

716

–23.

9. Cannada LK, Jones AL: Demographic, social and economic variables

that affect lower extremity injury outcomes. Injury 2006; 37: 1109

–16.

10. Levin PE, Mackenzie EJ, Bosse MJ, et al: Improving outcomes: under-

standing the psychosocial aspects of the orthopaedic trauma patient.

Instr Course Lect 2014; 63: 39

–48.

11. Bedigrew KM, Patzkowski JC, Wilken JM, et al: Can an integrated

orthotic and rehabilitation program decrease pain and improve function

after lower extremity trauma? Clin Orthop Relat Res 2014; 472(10):

3017

–25.

12. Croll SM, Grif

fith SR: Acute and chronic pain on the battlefield: les-

sons learned from point of injury to the United States. US Army Med

Dep J 2016; 2

–16: 102–5.

13. Pasquina PF, Shero JC: Rehabilitation of the combat casualty: lessons

learned from past and current con

flicts. US Army Med Dep J 2016;

2

–16: 77–86.

14. Castillo RC, Wegener ST, Heins SE, et al: Longitudinal relationshipd

between anxiety, depression, and pain:results from a two-year cohort

study of lower extremity trauma patients. Pain 2013; 154: 2860

–6.

15. O

’Toole RV, Castillo RC, Pollak AN, et al: Determinants of patient sat-

isfaction after severe lower-extremity injuries. J Bone Joint Surg Am

2008; 90: 1206

–11.

16. Vranceanu AM, Bachoura A, Weening A, et al: Psychological factors

predict disability and pain intensity after skeletal trauma. J Bone Joint

Surg Am 2014; 96: e20.

17. Archer KR, Castillo RC, MacKenzie EJ, et al: Perceived need and

unmet need for vocational, mental health, and other support services

after severe lower-extremity trauma. Arch Phys Med Rehabil 2010; 91:

774

–80.

18. Pasquina PF, Fitzpatrick KF: The Walter Reed experience: current

issues in the care of the traumatic amputee. J Prosthet Orthot 2006:

119

–22.

19. Pausquina PF, Gambel J, Foster LS, Kim A, Doukas WC: Process of

care for battle casualities at the Walter Reed Army Medical Center:

MILITARY MEDICINE, Vol. 181, November/December Supplement 2016

28

Improving Outcomes Following Extremity Trauma

---