Mikobakterilerin mikrobiyolojiSİ ve hastalik oluşturma mekanizmalari prof. Dr. Zeynep SÜmer

MİKOBAKTERİLERİN MİKROBİYOLOJİSİ VE HASTALIK OLUŞTURMA MEKANİZMALARI

• Prof.Dr.Zeynep SÜMER

Mikobakteriler

• Gelişmekte olan ülkelerde ve gelişmemiş ülkelerde ciddi morbidite ve mortalite nedeni

• Günümüze kadar 70’den fazla mikobakteri türü tanımlanmıştır.

• Bunların çoğu insanlarda hastalığa sebep olmaktadır.

• Bu tür bolluğuna rağmen birkaç tür veya grup insanlarda ciddi hastalıklara yol açmaktadır.

• Bunlar M.tuberculosis, M.leprae, M.avium kompleksi, M.kansasii, M.fortuitum, M.cheloniae ve M.abscessus’tur.

• 2000 yılı-dünya nüfusunun 1/3’ünün (1.9 milyar insan) M.tuberculosis ile infekte.

• Bu sayının 8 milyonu yeni olgular, 16 milyonu daha önceden var olan hastalar.

• 1.9 milyonu ise o yıl içinde bu hastalıktan ölen sayısı.

• En yüksek hastalık insidansı güneydoğu Asya, Afrika’nın sub-Sahara bölgesi ve doğu Avrupa’da saptanmakta.

Mycobacterium genusu

• 0.2-0.6x1-10 m boyutlarında

• Hareketsiz

• Sporsuz

• Asidorezistan boyanma gösteren

• Yavaş üreme özelliği (t1/2: 12-24 saat)

• Aerobik basillerdir.

Hücre duvar yapısı

• Kompleks, lipidden zengin

• Hidrofobik yapı

• Birçok dezenfaktana ve yaygın kullanılan laboratuvar boyalarına karşı bakterileri direnç

• ARB boyanma özelliği

• Yavaş üreme özellikleri

• Yaygın kullanılan antibakteriyel antibiyotiklere direnç

• Antijenite

• Clumping veya kord faktörü oluşumu gibi karakteristik özelliklerin oluşmasından sorumludur.

• Hücre duvar yapısı yavaş üreme özelliklerine katkıda bulunur.

• Yavaş üreyen mikroorganizmalar M.tuberculosis, M.avium-intracellulare, M.avium kompleksi, M.kansasii) 3-8 hafta inkübasyon

• Hızlı üreyen mikroorganizmalar (, M.fortuitum, M.chelonae, M.abscessus) 7günden az sürede ürerler.

• Lepranın etkeni olan M.leprae ise hücre olmayan besiyerlerinde üretilememiştir.

Mikobakteriler

• İlk izolasyonda çoğu tür 37 o C’de iyi ürer.

• Ancak optimal ısı bazı türlerde (M.ulcerans, M.marinum) 30-32 o C,

• Bazılarında (M.xenopi) 42 o C ’dir.

• Koloni morfoloji türler arasında büyük değişiklik gösterir. S tipinde (M.avium-intracellulare),

• R tipinde (M.tuberculosis)

• ikisinin arasında (M.kansasii) veya

• filamentöz yapıda (M.xenopi) olabilir.

• Mikobakterilerin L formları da vardır ( Much granülleri).

Mycobacterium genusundaki bakterilerin sınıflandırılması

• Aside direnç durumları,

• 60 ila 90 karbon içeren mikolik asitlerin varlığı

• DNA’larındaki yüksek (%61-71) guanozin+sitozin (G+C) içeriği

Hücre duvar yapısı

• Gram pozitif bakteri hücre duvarı yapısıdır

• En içte sitoplazmik membran,üzerinde de kalın bir peptidoglikan tabaka

• Dış membran yoktur.

• Peptidoglikan iskelet polisakkaritlerle (arabinogalaktan) kovalent bağlarla bağlanmıştır.

• Peptidoglikan tabakada N-asetilglukozamin ve N-asetil muramik asit,

• Arabinogalaktan tabakada ise D-arabinoz, D-galaktoz ve mikolik asit bulunur.

• Bu polisakkaritlerin terminal uçları yüksek moleküler ağırlıklı mikolik asitlerle esterifiye olmuştur.

• Bu tabakanın üzerinde polipeptitler ve serbest lipidler, glikolipidler ve peptidoglikolipitler içeren yüksek miktarda antijenik mikolik asitlerin oluşturduğu hidrofobik bir tabaka yer alır.

• Yağ asitleri hücre duvar kalınlığından ve büyük oranda aside dirençli boyanma özelliğinden sorumludur.

• Bu lipidler hücre duvarının kuru ağırlığının %60’nı oluşturmaktadır.

• Serbest lipidlerden biri olan Wax D, immunoadjuvan aktiviteye sahiptir.

• Kord faktör (6’-6’ dimikolat trehaloz) bakterinin tween-albumin besiyerinde 37oC’de 10-15 gün içinde çalı demetine benzer görünüm almasından sorumludur.

• Mikosidler ise M.leprae’de olduğu gibi basilin etrafını kapsül gibi sarar.

• Dış tabakadaki peptid zincirleri hücre duvar ağırlığının %15’ini oluşturur.

• Hücresel immün cevabı stimule ettikleri için biyolojik olarak öneme sahiptir.

• Purified Protein Derivatives= PPD M.tuberculosis’le teması ölçmek için deri testi olarak kullanılmaktadır.

• Diğer mikobakterilerden hazırlanmış benzer maddeler de türe-spesifik test yapmak için kullanılmaktadır.

DİRENÇLİLİK

• Kuruluğa ve kimyasal dezenfaktanlara sporsuz çoğu bakteriden daha dirençlidir.

• Kültür ortamında canlılık ve infektivitelerini 12 yıl korur.

• Direkt gün ışığına maruz kalınca 2 saat içinde ölürken, balgam içinde 20-30 saat dayanabilir.

• Tozların içinde 10 gün, toprak ve suda 5 ay, kurutulmuş halde 6-8 ay veya üzerinde yaşayabilir.

DİRENÇLİLİK

• Ancak ısı ve neme karşı çok hassastır.

• Sütün pastörizasyonu bakteriden kurtulmak için yeterlidir.

• Malaşit yeşiline diğer birçok bakteriden daha dirençli olduğundan izolasyon besiyerine bu maddenin eklenmesi ile diğer bakterilerin üremesi inhibe edilir.

ANTİJENİK YAPI

• Antijenik yapı?

• M.tuberculosis’in yapısında yer alan protein, lipid ve polisakkaridlerin tümü immünojeniktir.

• Old Tuberkulin(OT),

• PPD(saflaştırılmış protein derivesi)

• Saflaştırılmış antijenler (65kD antijeni, TB 23, TB 68 vs) anahtar immünojen

VİRÜLANS VE PATOJENİTE

• Virülansta rol oynayan kesin bir faktör ?.

• Çalışmalarda bazı faktörlerin sorumlu olabileceği öne sürülmüştür:

• Polisakkaritler (arabinogalaktan ve arabinomannan)
• Fosfatidil inositol mannosid (PIM)
• Wax-D
• Muramidilpeptit(MDP)
• 6’-6’ dimikolat trehaloz (Kord faktörü)
• Sülfatidler
• Fosfatidler

Kord faktörü:

• Küme oluşturma kabiliyeti kazandırır.

• Alternatif kompleman yolunu aktive eder.

• PNL göçünü inhibe eder.

• Granülom oluşumunda rol oynar.

• Anti-tümör özelliği vardır.

• Konak hücre mitokondri membranına tutunarak solunum ve oksidatif fosforilasyonda hasar yapar.

• Tüberküloz insanlarda görülen klasik mikobakteri hastalığıdır.

• Tüberküloz kompleksi:

• M.tuberculosis
• M.bovis
• M.africanum
• M.microti

Patojenite

• Aerozol haline gelmiş infeksiyöz partiküllerin inhalasyonu

• Bu partiküller terminal hava yollarına ulaşır.

• Bu bölgelerde bakteriler aktive olmamış alveolar makrofajlara geçerler.

• Fagosite edilmiş basil fagozomun asidifikasyonu ve bunu takip edecek olan fagozom-lizozom füzyonunu inhibe ederek serbest bir şekilde replikasyona başlar.

• Replikasyonun fagozomda mı yoksa sitoplazmada mı olduğu henüz bilinmemektedir.

• İnfekte fagositik hücreler daha sonra parçalanır.

• Bunu makrofajlar tarafından fagositoz, mikobakteriyel replikasyon ve hücre lizis siklusları takip eder.

• Hücresel artıklar ve konak kemotaktik faktörleri (örneğin, C5a) - makrofajlar ve lenfositler

• Bu odağın histolojik özelliği birleşmiş makrofajların oluşturmuş olduğu çok çekirdekli dev hücreler (Langhans hücreleri) oluşumudur.

• Primer Kompleks (Ranke kompleksi) :

• Parenkim dokuda bulunan odak (Ghon odağı)

• hiler lenfadenopati ve

• ikisi arasında bulunan lenfanjit

• İnfekte makrofajlar kan dolaşımına ve diğer dokulara (kemik iliği, dalak, böbrek, santral sinir sistemi) yayılabileceği gibi lokal lenf nodlarına da yayılabilirler.

• Akciğer apeksine yerleşerek Simon odaklarını

• Beyin meninkslerine yerleşerek Rich odaklarını

• Büyük damarların intimasına yerleşerek Weigert odaklarını oluşturabilir.

• hücresel immünitesi aktive hale geçer.

• Mikobakterilerin intrasellüler replikasyonu Th hücrelerini ve Ts hücrelerini stimüle eder.

• Th hücrelerin aktivasyonu antikor üretimine yol açar, fakat etkisiz, çünkü bakteriler intrasellüler yerleşimle kendilerini korurlar.

• T hücreleri ayrıca makrofajları aktive eden interferon- ve diğer sitokinler salgılar.

• Aktive makrofajlar bakteri içlerine alıp öldürebilirler.

• Ts hücreleri de replike olan mikobakterileri içeren fagositik hücreleri lizise uğratabilir.

• Makrofajlar stimüle olduğu zaman ortamda küçük bir antijenik yük mevcut ise, basiller minimal doku hasarı ile yok edilirler.

• Eğer ortamda çok fazla basil varsa, hücresel immün cevap doku nekrozu ile sonuçlanır.

• Bu olaylar sırasında çok sayıda konak faktörü devreye girer:sitokin toksisitesi, kompleman kaskadının lokal aktivasyonu, iskemi ve makrofaj kökenli hidrolitik enzimler ile reaktif oksijen ara ürünlerine maruziyettir.

• Bu doku hasarı ile ilişkili bilinen hiçbir mikobakteriyel toksin veya enzim bulunamamıştır.

konak faktörü

• sitokin toksisitesi,

• kompleman kaskadının lokal aktivasyonu,

• iskemi

• makrofaj kökenli hidrolitik enzimler

• reaktif oksijen ara ürünlerine maruziyettir.

• Basillerin yok edilmesinde infeksiyon odağının büyüklüğü

• Aktive makrofajların lokalize kümeleri (granulomalar) basillerin yayılımlarını önler.

• Bu makrofajlar küçük granulomların (3mm’den küçük) içine penetre olabilir ve içindeki tüm basilleri öldürebilirler.

• Ama daha büyük nekrotik veya kazeöz granulomlar fibrinle enkapsüle hale gelir. Bu da basilleri makrofajların öldürmesinden korur.

• Basiller bu durumda uyur halde kalabilir ve yıllar sonra reaktive olabilir.

• Bu M.tuberculosis’le karşılaşmış hastalarda hayatın ileri dönemlerine kadar hastalık gelişebilme ihtimalinin sebebidir.

EPİDEMİYOLOJİ

• Çeşitli deney hayvanlarında tüberküloz oluşturuluyor olsa bile insanlar tek doğal rezervuardır.

• Hastalık infekte aerozollerin inhalasyonu yolu ile yakın kişiden kişiye temas ile bulaşır.

• Büyük partiküller mukozal yüzeylerde yakalanır ve respiratuar sistemin silier aktivitesi ile atılır. Fakat 1-3 tuberküloz basili içeren küçük partiküller alveolar boşluklara ulaşıp infeksiyon yapabilirler.

KLİNİK

• Her organı tutabilse de en sık rastlanılan formu akciğer tutulumudur.

• Başlangıç pulmoner odak akciğerlerin orta veya alt loblarıdır. (havalanma fazlalığı, aerobik yapı).

• Hastaların çoğunda karşılaşmadan 3-6 hafta sonrasında bakteri replikasyonu sona erer.

• Basille karşılaşan hastaların ort. %5’i 2 yıl içinde aktif hastalığa yakalanır.

• Diğer bir %5-10’u ise hayatlarının ilerleyen kısımlarından birinde aktif hastalıkla karşılaşmaktadır.

Progresyon

• İnfeksiyöz doz ve hastanın immün sistemine bağlıdır.

• Mesela HIV ile infekte hastaların ort. % 10’ununda 1 yıl içinde aktif hastalık gelişir.

• HIV ile infekte olmayanlarda ise bu oran tüm yaşamları boyunca %10’dur.

• HIV ile infekte hastalarda hastalık diğer fırsatçı hastalıklardan önce gelişir, iki kat daha fazla ekstra-pulmoner bölgeleri tutar ve ölümle sonuçlanması daha fazladır.

Klinik

• Hastalığın klinik bulguları ve semptomları infeksiyon bölgesine bağlıdır.

• Primer hastalık sıklıkla alt solunum yollarına sınırlı kalır(çocuk>).

• Hastalık başlangıçta sessizdir.

• Tipik olarak non-spesifik şikayetleri

• Balgam az miktarda veya kanlı ve pürülan olabilir.

• Hemoptizi ile birlikte balgam üretimi doku yıkımı ile ilişkilidir (mesela kaviter hastalık).

• Tabloya pnömoni, abse formasyonu ve kavitasyon eşlik edebilir

Klinik tanı

• pulmoner hastalığın

• (1)radyografik görüntülenmesi,

• (2)pozitif PPD testi ve

• (3) mikobakterilerin mikroskopi ve kültür ile laboratuvarda tespiti ile desteklenir.

Milier tüberküloz

• Kazeöz odaktan basillerin kana karışması ile çeşitli organlarda sayısız küçük lezyon oluşur.

• Bu hastalarda pulmoner hastalıkla ilgili hiçbir kanıt olmayabilir.

• Daha çok 0-4 yaş arası çocuklar.

• Çeşitli organ tutulumları (menenjit, böbrek tbc,vs)

• Reinfeksiyon tbc ise endojen veya eksojen şekilde ileri yaşlarda görülür. Daha sinsi seyir gösterir.

BAKTERİYOFAJLAR

• Mikobakterileri infekte edip hücrenin lizizine neden olan bakteriyofajlar (H37 Rv fajı,…).

• Non-litik lizojeni/ pseudolizojeni

• Bunun sonucunda koloni morfolojisi, üreme hızı, enzimatik aktivite ve antijenik yapı gibi bazı özellikler değişebilmektedir.

• Faj tiplendirme tanımlamadan çok epidemiyolojik çalışmalarda

• M.tuberculosis suşlarından izole edilen bakteriyofajlar Tip A,B ve C ve I

• Bu tipler farklı coğrafik bölgelerde dominans gösterir.

M.leprae

• Patogenez ve immünite

• Lepra (Hansen Hastalığı) M.leprae oluşturur.

• Zayıf gram(+), kuvvetli ARB

• Hücre duvarı lipidden zengin.

• Bu hastalıktaki klinik tutulumlar hastanın immün sistem reaksiyonuna bağlıdır.

• Virülansta hücre içi üreyebilme yeteneği önemlidir.

• Klinik olarak tüberkuloid lepra, lepramatöz lepra ve intermediate lepra şekilleri vardır.

Tüberküloid Lepra

• Tüberküloid Lepra

• Güçlü hücresel immün reaksiyon

• Zayıf humoral antikor

• İnfekte dokularda çok sayıda lenfosit ve granulomlar, Langhans hücresi, az sayıda basil,

• Az sayıda eritematöz/hipopigmente alan

Tüberküloid Lepra

• Tüberküloid Lepra

• Tam duyu kaybı ile giden periferik sinir hasarı

• Sinirlerde genişleme

• Lepromin testi +

• Normal Ig düzeyleri

• Eritema nodosum leprosum yok

Tanı

• Suni besiyerlerinde (hücre içermeyen) henüz üretilememiştir.

• Klinik ile uyumlu ise

• Tüberküloid formda spesifik deri testi ile

• Lepramatöz formda ARB boyama ile konur.

Epidemiyoloji

• Dünyada 6 milyondan fazla lepra vakası (Asya ve Afrika’da >) bildirilmiştir.

• Armadillolar doğal olarak infektedirler (ABD).

• Hastalık kişiler arası yakın temas ile bulaşır.

• En önemli geçiş yolu tam olarak ?

• İnfeksiyöz aerozoller yolu ile veya respiratuar sekresyonlarla ve yara eksudaları ile deri teması yolu

• Lepramatöz leprada hastaların nazal sekresyonlarında bol miktarda M.leprae bulunur.

Mycobacterium avium kompleksi

• Su ve toprakta yaygın

• M.avium, M.intracellulare, M.avium-intracellulare.

• AIDS’ten önce geçici bir kolonizasyon

• Hastalık- daha çok pulmoner fonksiyonları bozuk hastalarda ( KOAH, kronik bronşit, daha önceden geçirilmiş pulmoner hasar) gözlenirdi .

• Kliniği pulmoner tüberküloza benzerdi.

• Ama AIDS’in yaygınlaşması ile bu kompleks bu hasta grubunda sık karşılaşılan mikobakteriyel bir hastalık olmuştur.

• Aids’li hastalarda tipik olarak dissemine formda

• Özellikle immün sistemi çökmüş, CD4+ hücre sayısı mm3’de 10 hücrenin altında olanlarda yaygındır.

• Basillerin alınımı daha çok kontamine su veya gıda yolu ile olurken, aerozol inhalasyonunun daha minör bir öneme sahiptir.

• Tanı mikroskopi ve kültür

• Klinik tutulumlar daha çok bol miktarda çoğalan mikroorganizmanın kitle oluşturarak normal organ fonksiyonunu bozması ile oluşur.

• İnsandan insana geçiş gösterilememiştir

Diğer yavaş üreyen mikobakteriler

• “tüberküloz dışı mikobakteriler” (MOTT) bakterileri

• İnsanlarda hastalık oluşturabilirler.

• Yeni tanısal testler geliştikçe yeni türler de bildirilmeye devam edecektir.

• AIDS, malignensiler, organ transplantasyonları ve immün supresif ilaç kullanımları, relatif olarak düşük virülansa sahip bu organizmalara karşı duyarlı olan bir hasta grubu oluşturmuştur

• Bazı mikobakteriler akciğer tüberkülozuna benzer hastalık oluştururlar (M.bovis, M.kansasii).

• Lenfatik dokularda lokalize infeksiyonlar (M.scrofulaceum).

• Daha düşük sıcaklıklarda üreyen bir grup ise primer olarak deri infeksiyonları (M.ulcerans, M.marinum, M.haemophilum) oluşturur.

• AIDS’li hastalarda ise dissemine formda tutulumlar yukarıdakilere ek olarak daha az sıklıkta rastlanılan diğer türlerle de oluşabilir (M.genavense, M.simiae).

• Bu mikobakterilerin çoğu su,toprak ve infekte hayvanlardan izole edilmektedir.

• Klinik örneklerde bunların izolasyonu hastanın sindirimi sonucu geçici bir kolonizasyon olarak yorumlanır.

• M.tuberculosis ile ilişkili olan M.bovis ve diğer birkaç mikobakteri haricindeki mikobakterilerde kişiden kişiye geçiş olmamaktadır.

Hızlı üreyen mikobakteriler

• En yaygın izolatlar M.fortuitum, M.chelonae ve M.abcessus’dur.

• Hızlı ve yavaş üreyen mikobakterilerin ayırımı önemlidir. Çünkü :

• Hızlı üreyen grup relatif olarak daha az virülans potansiyeline sahiptir,

• Klasik mikobakteriyel boyalarla düzensiz olarak boyanırlar

• Konvansiyonel antibiyotiklere diğer mikobakteriyel tedavide kullanılan ilaçlara göre daha duyarlıdırlar.

• Hızlı üreyen mikobakteriler nadiren dissemine hastalık.

• Travma yada iatrojenik yolla oluşturdukları derin doku infeksiyonları ile ilişkilidir (i.v kateter infeksiyonları, kontamine yara bakımı, kalp kapağı, peritonyel diyaliz veya bronkoskopi gibi prostetik cihazlarla ilişkili infeksiyonlar).

• Bu mikroorganizmalarla oluşan infeksiyonların insidansı invaziv işlemlerin artması ve immünkomprimize hastalarda yaşam süresinin uzamasına bağlı olarak artmaktadır.

Mikobakterilerin Laboratuvar Tanısı

• Deri testi

• Mikroskopi

• Kültür yöntemleri

• Tanımlanmasında morfolojik özellikler, biyokimyasal reaksiyonlar, hücre duvar lipidlerinin analizi, nükleik asit probları, nükleik asit sekanslama yöntemleri

Tüberkülin Deri Testi (PPD)

• Bu test M.tuberculosis’e karşı oluşmuş geç tip aşırı duyarlılık reaksiyonunu göstermek için yapılan intradermal bir deri testidir.

• Bu test hastalığın kontrolünde, ayırıcı tanısında, olguların ortaya çıkarılmasında ve hücresel immünitenin değerlendirilmesinde kullanılır.

• Daha önce basille karşılaşmış kişilere intradermal olarak tüberkülin verilmesi, enjeksiyon yerinde , bir endurasyon (sertlik) oluşmasına yol açar.

• Endurasyonun çapı ve şiddeti injekte edilen tüberkülin miktarına ve şahsın duyarlılığına bağlı olarak değişir

• Duyarlılığın derecesi endurasyonun çapı ölçülerek tayin edilebilir.

• Ancak ciltte oluşan reaksiyonun büyüklüğü ile hastalık derecesi arasında bir korelasyon yoktur.

• Endurasyonsuz eritemin bir anlamı yoktur.

Mantoux Testi

• Tüberkülin testinin yapılmasında standart yöntem.

• Önerilen tüberkülin antijeni, hücre duvarının PPD’sidir (Pürified Protein Derivatives).

• Test ön kolun ön yüzünün temizlenmiş derisi içine PPD’nin uygun konsantrasyonun 0.1cc verilmesi ile yapılır.

• Deri içine enjekte edildiğinde 6-10 mm çapında soluk renkte bir kabarcık oluşur.

• Ayırıcı tanıda ve toplum taramalarında kullanılan standart tüberkülin dozu 5 TU(Tüberkülin Ünitesi)’dir.

• Test 48-72 saat sonra okunur.

Negatif reaksiyon (0-4mm arası endurasyon):

• Anerjiye neden olabilecek durumların bulunmadığı kişide tüberkülin duyarlılığın bulunmadığını gösterir.

Şüpheli reaksiyon (5-9mm arasındaki endurasyon):

• BCG aşısı yapılanlarda, M.tuberculosis infeksiyonunda, tüberküloz dışı mikobakteri türleri ile meydana gelen infeksiyonlarda oluşabilir.

• Atipik mikobakterilere ait antijenler ile deri testleri yapılabilir.

• Eğer bunlar yoksa standat PPD ile diğer koldan tekrarlanmalı ve booster olayı kontrol edilmelidir.

Booster etkisi

• Tüberküloz infeksiyonu bulunmayan bir kişiye defalarca deri testi uygulanması, duyarlılığı pozitife dönüştürmez.

• Fakat homolog veya heterolog mikobakteri antijenlerine karşı düşük derecede duyarlılığı olan kişilerde tüberkülin testinin tekrarlanması, reaksiyonda kuvvetlendirici bir etki (booster) yapabilir.

• Bu olay herhangi bir yaşta gözlenebilmesine rağmen daha çok 55 yaş üstünde görülür.

• O nedenle bu kişilere yapılan ilk tüberkülin testi negatif, 1 hafta-1 yıl içinde yapılan ikinci test pozitif olarak bulunur.

Pozitif reaksiyon (10mm ve üstü endurasyon):

• Bu kişinin M.tuberculosis ile karşılaştığını gösterir,

• Fakat aktif tüberkülozun kanıtı değildir.

• Duyarlılık M.tuberculosis ile ilk karşılaşmadan 2-10 hafta sonra meydana gelir.

• Duyarlılık bir defa kazanılınca devamlı kalma eğilimindedir.

• Çeşitli nedenlerle yanlış negatif ve yanlış pozitif reaksiyonlar gözlenebilir

• Bir toplumda tüberküloz infeksiyon insidansı azaldıkça, PPD’nin teşhisteki değeri artar.

• Türkiye’de sistematik olarak BCG aşısı.

• Ülkemizdeki tüberkülin pozitifliklerinin bir kısmı BCG’nin kazandırdığı hipersensibiliteye bağlı

• BCG’ye bağlı tüberkülin pozitifliği genellikle 7-14 mm olmakta ve zaman geçtikçe reaksiyonun şiddeti azalmaktadır.

• M.tuberculosis infeksiyonu bakımından BCG’li çocuklarda 15mm ve üstündeki endurasyonlar anlamlıdır.

PPD testi

• Yenidoğan ve gebelere uygulanabilir. Ancak yenidoğanlarda genelde yanıt alınmaz. Tuberkülinin teratojenik etkisi yoktur.

• 2 aylıktan büyük çocuklar aşılanmadan önce PPD ile kontrol edilmelidir.

• Aşıya bağlı en sık komplikasyon aksiler lenfadenittir.

• BCG aşısı immün sistemi bozuk olanlara, radyoterapi veya kemoterapi, steroid tedavisi alanlara, ateşli çocuklara, gebelere, deri infeksiyonu olanlara ve geniş yanıklı kişilere yapılmamalıdır.

Lepromin deri testi

• İnaktif M.leprae’dan hazırlanır.

• Tüberkuloid lepranın klinik tanısında değerli bir yöntemdir.

• Antijenin intradermal uygulanmasından 3-4 hafta içinde papüler endurasyon gelişir.

• Lepramatöz leprada hastalar anerjik olduklarından bu formda kullanılmaz.

Mikroskopi

• ARB boyama (Erlich Ziehl Neelsen(EZN) veya Kinyoun metodu) tanıda en hızlı yöntemdir.

• EZN: örnekler karbol fuksin(4-5’).

• asit-alkol solüsyonu ile 2 dak dekolorizasyon

• Tekrar su ile yıkanıp zıt bir boyada (Löfflerin metilen mavisi) 1-2 dak.

• Havada kurutulup, incelenir.

Mikroskopi

• Bu yöntemde ARB bakteriler mavi zeminde parlak kırmızı, çalı demeti şeklinde görülürler.

• Eski kültürlerde veya kronik hasta örneklerinde ise düzensiz boyamalar, boncuk dizisi veya tesbih tanesi gibi görülebilirler.

• Fluorasan auramin-rodamin boyaları (florokrom boyama metodu) ile de boyanabilir. Florokrom boyama yöntemi daha duyarlıdır.

Mikobakteriler dışında ARB boyanma özelliği gösteren diğer bakteriler:

• Nocardia türleri,

• Legionella micdadei,

• Rhodococcus spp,

• Tsukamurella,

• Gordona,

• Cryptosporidium ookistleri,

• Echinococcus protosklokslerinin dikenleri,

• Isospora ve Microsporidia türleri

• Bakteri sporları

Nükleik Asit Probları

• Örnekte az sayıda basil olabileceğinden çeşitli ampilifikasyon metotları kullanılarak (PCR, LCR vs) çoğaltıldıktan sonra,

• Spesifik mikobakteriyel nükleik asit sekansları ile mikobakteri tanımlanması yapılır.

• Duyarlılığı relatif olarak düşüktür.

Kültür

• Akciğer tüberkülozunda 3 gün arka arkaya sabah balgamı

• Yavaş üreme olması ve insanlarda normalde kolonize olan hızlı-üreyen bakterilerin tabloyu değiştirmesi olasılığı in vitro üremeyi etkilemektedir.

• Negatif diyebilmek için katı besiyerlerinde 6-8 hafta beklenmelidir.

• Yumurtalı-bazlı besiyerleri (Löwenstein-Jensen besiyeri )

• Agar-bazlı besiyerleri (Middlebrook) ile 3-4 haftada üreme sağlanabilirken,

• Özel olarak formülize edilmiş sıvı besiyerleri ile bu süre 10-14 güne indirilmiştir.

• Yumurtalı besiyerlerinde 2-3 haftada pigmentsiz, ekmek kırıntısı şeklinde üstü ve kenarları girintili, çıkıntılı, kuru,sert, kirli beyaz veya deve tüyü renginde 1-2mm çaplı koloniler oluşturur.

• İçinde gliserin bulunduran sıvı besiyerlerinde ise zar oluşturarak ürer.

• Mide yıkama suyu, idrar, çeşitli vücut sıvıları (abse, plevra, periton mayi), BOS,

• GIS tbc’sinde dışkı örneklerinden(rutin değil) de kültür yapılabilir.

• BOS 1 gün oda ısısında bekletilirse fibrin ağı oluşur. Basillerin fibrin ağında görülme ihtimali daha fazladır.

Homojenizasyon, dekontaminasyon ve yoğunlaştırma

• Normalde steril olmayan örneklerin kültür işlemlerinden önce bu işlemlere tabii tutulmalıdır.

• Amaç, örneklerde bulunan tbc basillerinin eşit dağılımını sağlamak,

• Onlara zarar vermeden diğer bakterileri öldürmek

• Aside dirençli bakterileri yoğunlaştırmaktır.

• Balgamda %4NaOH, idrar ve diğer örneklerde %4 sülfirik asit veya asetil sistein ve NAOH karışımı kullanılmaktadır.

• Uzamış dekontaminasyon mikobakterilere de zarar verebileceğinden normalde steril sayılan örnekler için bu işlem uygulanmaz

Kesin tanımlama

• Birçok teknik ile bu yapılabilir.

• Biyokimyasal testler: tanımlamada kullanılan standart bir yöntemdir, fakat 3 hafta veya üzerinde süre gerektirir.

• M.tbc’de niasin testi pozitif, katalaz negatiftir. M.bovis ise TZH’ye duyarlı tek türdür.

• Bactec TB ve benzeri sitemler:tanı 8 saat-18 gün aralığına kadar indirilebilinmiştir. Burada 14C ile işaretlenmiş sıvı besiyerlerinde basillerin C ve enerji kaynağı olarak bu substratı kullanmaları, oluşan CO2 veya gaz basıncının ölçülmesi esas alınır.

• Ayrıca karakteristik hücre duvar lipidlerinin incelenmesi için kromatografik inceleme yapılabilir (TBSA BOS için özgül, fakat balgamda uygun değil).

• Adenozin deaminaz(ADA) ve lizozim testi gibi nonspesifik testler de tanıya yardımcı olması açısından kullanılmaktadır.

• Fakat türe-spesifik moleküler problar en kullanışlı yoldur.

Seroloji:

• Oluşmuş antikorların tanısal değeri yoktur.

• Klinik örneklerde mikobakteriyel antijenlerin gösterilmesi daha anlamlıdır

• ( PPD, Ag 5, Ag 60, TB 72 vs).

KORUNMA VE KONTROL

• Gelişmekte olan ülkelerde halk sağlığını tehdit eden önemli bir hastalık olarak önemini korumaktadır.

• Hastalığın erken tanı ve tedavisi kontrolde önemli rol oynar.

• Ancak daha da önemlisi bireylerin aşılanmasıdır.

BCG aşısı

• Günümüzde kullanılan aşılar M.bovis BCG suşunun Sauton besiyerinde 12-14 günlük kültüründe oluşan zardan hazırlanmaktadır.

• Aşının en önemli yararı milier tbc ve tbc menenjit gibi ağır komplikasyon riskini en aza indirgemesidir.

• En büyük dezavantajı ise tanıda kullanılan PPD testini pozitifleştirip testin değerini azaltmasıdır.

BCG aşısı

• Canlı attenüe bakteriyel bir aşıdır.

• Isı ve ışığa duyarlıdır.

• Etkinliği için daima buzdolabında saklanmalı ve gün ışığından korunmalıdır.

• 2 aylıktan büyük çocuklar aşılanmadan önce 5 TU PPD ile kontrol edilmeli, negatif ise aşılanmalıdır.

• BCG polio ve DBT aşılarıyla birlikte yapılabilir.

• En sık komplikasyonu aksiller lenfadenittir. Çoğu kez kendiliğinden iyileşir.

• BCG aşısı immün sistem bozukluğunda, radyoterapi alanlara, antimetabolit,alkalizan ajan ve steroid tedavisi alanlara, ateşli çocuklara, gebelere, deri infeksiyonu olanlara ve geniş yanıklı kişilere yapılmamalıdır.

TEDAVİ

• Kompleks ve uzun bir tedavidir.

• 1.seçenek anti-tüberküloz ilaçlar:

• İzoniasid (INH), Rifampisin (RIF), Etambutol (EMB), Pirazinamid (PZA) ve Streptomisin (STM)’dir.

• EMB dışındakiler bakterisidal etkilidir.

• İki veya daha çoğu bir arada kullanılır. Birbiri ile kombine edildiklerinde etkinlikleri artar.

• Bu grup ilaçların toksisiteleri daha azdır.

• Haftada 2-3 günlük tedaviler şeklinde (İntermittant tedavi) kullanılabilirler.

• Klinik tabloya göre tedavi süresi 9 -18 ay arasında değişir.

2.seçenek anti-tüberküloz ilaçlar:

• Sikloserin (CS), ethionamid (ETH), kanamisin, kapreomisin, paraaminosalisilik asit (PAS) ve tiasetazon’dur.

• Bunlar daha toksik, daha az tolere edilebilen ve daha az etkili ilaçlardır.

• Dirençli olgularda kullanılmak üzere sona saklanırlar.

• PAS dışındakiler intermitant tedavide yer almaz.