Dicle Tıp Dergisi, 2006 Cilt:33, Sayı:3, (174-177)
* Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları AD.
174
Kan Değişimi Yapılan Yenidoğan Bebeklerde Hiperbilirübinemi Etyoloisinin
Değerlendirilmesi
Selahattin Katar*, Celal Devecioğlu*, A. Kadir Özel*, İclal Sucaklı*
ÖZET
Hiperbilirübinemi yenidoğan bebeklerde sıklıkla karşılaşılan ve erken
tedavi edilmediğinde kernikterus ile sonuçlanabilen önemli bir sorundur.
Bu çalışmada kan değişimi yapılan term 56 hastanın hiperbilirübinemi
etiyolojisi retrospektif olarak araştırıldı. Hastaların %64’ü erkek, %36’sı kız
idi. Ortalama başvuru yaşları 6.4
±
2.5 gün, ortalama total serum bilirübin
(TSB) düzeyi 38
±
11,9 mg/dl idi. Hastaların %21.4’ü Rh uygunsuzluğu,
%34’ü ABO uygunsuzluğu, %4’ü Rh ve ABO uygunsuzluğu, %1.8 hastada
minör kan grubu uyuşmazlığı, %4’nde sepsis, %9’unda G-6-PD enzim
eksikliği, %1.8’inde sefal hematom, %3,6’ünde hipotroidi, %5’inde SGA
(polistemi), %1.8’inde diabetik anne çocuğu olduğu saptandı. Hastaların
%14’üne iki, %86’sına ise birer defa kan değişimi uygulandı.
Anahtar Kelimeler: Hiperbilirübinemi, Term Yenidoğan, Kan Değişimi
Assesment of Etiology of Hyperbilirubinemic Newborn Had Exchange
Transfusion
SUMMARY
Neonatal hyperbilirubinemia is a common newborn problem and may
cause important mortality and morbidity when early recognition and
appropriate management was not made. In this study we aimed to asses the
etiology of hyperbilirubinemia in 56 neonates who had exchange
transfusion. Of patients 64% were male and 36% were female. Mean age of
admission was 6.4
±
2.5 days and mean total bilirubin level was 38
±
11,9
mg/dl. The cause of hyperbilirubinemia was ABO incompatibility in 34%,
Rh incompatibility in 21.4%, glucose-6-phospatase deficiency in 9%,
intrauterine growth restriction in 5%, sepsis in 4%, hypothyroidism in 3.6%,
minor blood group incompatibility in 1.8%, cephal hematoma in 1.8%,
diabetic mother’s child in 1.8% of patients. Exchange transfusion was made
once in 86% and twice in 14% of patients.
Key Words: Hyperbilirubinemia, Term Newborn, Exchange Transfusion
GİRİŞ
Hiperbilirübinemi yenidoğan döneminde
sık karşılaşılan, morbidite ve mortalitesi
yüksek olan bir sorundur. Yüksek bilirübin
düzeyi olan yenidoğan bebeklerde bilirübin
ensefalopatisi (kernikterus) ülkemizde ve
özellikle bölgemizde ne yazık ki sıklıkla
karşılaşılan bir problem olmaya devam
etmektedir. Dünyada kernikterus bildirilen
ülkeler arasında ilk sıralarda yer
almaktayız (1)
.
Yüksek bilirübin değerleri için risk etmenleri
nin önceden belirlenmesi, hiperbilirübineminin
erken tanı ve tedavisi için yol göstereceğinden
hiperbilirübinemiye bağlı komplikasyonların
gelişimini önleyebilir. Özellikle riskli grupta
yer alan bebeklerin yakın takip edilmesiyle
yüksek bilirübin düzeylerinin neden olduğu
patolojiler engellenebilir.
Bu çalışmada total serum bilirübin (TSB)
düzeyi 25 mg/dl ve üzerinde olan ve kan
değişimi yapılan 56 term hastanın
hiperbilirübinemi etiyolojisi araştırıldı.
- - - - -
S. Katar ve ark. Dicle Tıp Dergisi 2006
175
GEREÇ VE YÖNTEM
Şubat 2004 ile Eylül 2005 tarihleri arasında
Dicle Üniversitesi Yenidoğan Bakım Ünitesi’nde
izlenen, yaşı 12 gün altında ve total serum
bilirübin düzeyi 25 mg/dl ve üzerinde, kan
değişimi yapılmış olan 56 term yenidoğan
hastanın dosyaları, hiperbilirübinemi etiyolojisi
açısından retrospektif olarak incelendi.
Hiperbilirübinemi etiyolojisi için tüm hastalar-
ın fizik muayene bulguları, kan grupları, direkt
coombs testi, tam kan sayımı, periferik kan
yayması, biyokimya, İntrauterin enfeksiyon
markerleri, tiroid fonksiyon testi, G-6-PD, total
metabolik aminoasit taraması, CRP, tam idrar
incelemesi, batın ultrasonografi sonuçları
değerlendirildi. Kan değişimi uygun kan grubun-
da eritrosit ve plazma ile yapıldı. Hastalardan
enfeksiyon risk faktörü olanlara başlangıçta
ampirik antibiyotik tedavisi başlandı, klinik
gözlem ve enfeksiyon kriterleri normal olan
hastaların antibiyotik tedavisi kesildi. Rh ve
ABO uygunsuzluğu olup, DCT pozitif olan
hastalara 0.5 g/kg’dan IVIG tedavisi uygulan-
dı. Taburcu edilirken hastaların tümüne BERA
testi yapılması istendi.
BULGULAR
Çalışmaya 20 kız (%36) 36 erkek (%64)
olmak üzere toplam 56 hasta alındı. Hastaların
%41’inin ailesi köyde ikamet etmekteydi ve
annelerin %90’ı hiçbir eğitim almamıştı.
Hastaların % 75’i bir sağlık kuruluşunda
doğmuştu. Hastaların başvuru yaşları ortalama
6.4
±2.5 gün, başvuru şikayetleri ise ciltte
sarılık, emmeme, tiz sesle ağlama, sürekli
uyuma ve başını geriye atma idi. Ortalama
gebelik yaşı 38.3
±1 hafta idi. Hastaların %23’ü
sezeryan ile, % 77’si ise vajinal yoldan
doğmuştu ve bunların da % 30’u evde doğmuş-
tu. Hastaların tümü anne sütü ile beslenmişti.
Maksimum TSB düzeyi 25 ile 65,7 mg/dl
arasında ve ortalama TSB 38
±11,9 mg/dl idi.
Hastaların % 57’sinin TSB düzeyi 30 mg/dl
üzerinde idi. Hiperbilirübinemi etiyolojisinde
hastaların %21.4’ünde Rh uygunsuzluğu,
%34’ünde ABO uygunsuzluğu, % 4’ünde Rh
ve ABO uygunsuzluğu, %1.8’inde minör kan
grubu uyuşmazlığı, %4’ünde sepsis, % 9’unda
G-6-PD enzim eksikliği, %1.8’inde sefal
hematom, %3,6’sında hipotroidi, %5’inde
SGA
(polistemi), %1.8’inde diabetik anne çocuğu
saptandı. Hastaların %7’sinde Direkt Coombs
Testi pozitif idi. Hastaların %14’ü dehidratas-
yon ve bu hastaların serum sodyum düzeyi
150 meq/L ve üzerinde idi. Tüm hastalara kan
değişim hazırlıkları tamamlanıncaya kadar
fototerapi ve sıvı tedavisi uygulandı. Hastaların
%14’üne 2, %86’sına ise birer defa kan
değişimi uygulandı. Zor doğum öyküsü
olanlarda batın ultrasonografisi çekildi, ancak
surrenal ve karaciğerde hematom saptanmadı.
Hastalarda konjenital enfeksiyon ve metabolik
hastalık saptanan olmadı. Hastaların %
39’unda hiperbilirübinemi etiyolojisinde
herhangi bir neden belirlenemedi. Hastalardan
biri kan değişiminden 2 sonra solunum
yetmezliğinden öldü, TSB düzeyi 37 mg/dl idi
ve başvuruda ağır ensefalopati bulguları vardı.
TARTIŞMA
Sağlıklı yenidoğanların %60’ında TSB
düzeyi 5-7 mg/dl düzeyinde olup bu bebeklerin
çoğunda bilirübin düzeyi fizyolojik sınırlarda-
dır (2). Fakat bir kısmında TSB düzeyi artarak,
santral sinir sistemine geçiş gösterip
kernikterusa neden olabilir (3). Bu nedenle
yenidoğan bebeklerin hiperbilirübinemi açısın-
dan risk faktörlerinin belirlenmesi büyük önem
taşımaktadır.
Hiperbilirübineminin erkek bebeklerde
daha sık görüldüğü, ancak bir risk faktörü
olmadığı bildirilmektedir (4). Hastalarımızın
%64’ünün erkek olması diğer çalışmaların
sonuçlarıyla benzerlik göstermekteydi. İlk
bebek olma, hiperbilirübinemi için bir risk
faktörü olduğu belirtilmektedir (5). Hastalarımız-
ın
%21,4’ü ilk bebek idi. Annenin bebeğin
beslenmesi konusunda tecrübesiz olması, ilk
çocukta yenidoğan sarılığının görülme sıklığını
arttırır.
Rh uygunsuzluğuna bağlı hiperbilirübinemi,
son yıllarda Anti-D Immunglobulinin
uygulanmasıyla insidansı azalmıştır, ancak Rh
uygunsuzluğu olan hastalarımızın %87’sine
Anti-D Immunglobulinin uygulanmamıştı. Bu
durum hastaların gebelik takiplerinin yapılma-
mış olmasına, eğitim düzeyinin düşüklüğüne
ve sağlık kuruluşlarındaki takiplerin yetersizliği-
ne bağlanabilir.
- - - - -
Cilt:33, Sayı:3, (174-177)
176
ABO uygunsuzluğunun term yenidoğanlar-
da hiperbilirübinemi ve kernikterusun en sık
nedeni olduğu bildirilmektedir (6). Bu çalışma-
da, hiperbilirübinemi etiyolojisinde en sık
(%34) ABO uygunsuzluğu saptandı.
Yenidoğan bebekte tartı kaybı ve
dehidratasyon hiperbilirübinemi için önemli bir
risk faktörü oduğu bildirilmiştir (7,8). Patolojik
oranda tartı kaybı, bebeğin yetersiz beslendiği-
ni ve bilirübinin enterohepatik geçişin arttığını
dolaylı olarak gösterir. Yetersiz beslenen
bebeklerde mekonyum çıkışının gecikmesi ve
mekonyum çıkarma sıklığının azalması, sarılık
gelişmesine katkıda bulunmaktadır. Bu yüzden
bebeklerin sık aralıklarla emzirilmesi, günlük
sıvı ve kalori ihtiyaçlarının yeterli oranda
sağlanması gerekmektedir. Hastalarımızın %
14’ünde yetersiz beslenmeye bağlı olarak
dehidratasyon saptandı. Hastaların kilo kaybı
(doğum kilosu bilinmediği için) bilinmediğin-
den, sıvı tedavisi başlandı ve kan değişimi
hazırlıkları tamamlandıktan hemen sonra
bakılan TSB değerleri dikkate alınarak en kısa
zamanda kan değişimi yapıldı.
Doğum şekli ile hiperbilirübinemi riskinin
araştırıldığı çalışmalarda, vakum ile doğum bir
risk etmeni olarak bildirilirken, sezaryen ile
doğan bebeklerde sarılık gelişme riskinin daha
düşük olduğu bildirilmiştir (8). Çalışmamızda
hastaların %77’si normal vajinal yol ile
doğmuştu ve bunların %12’si vakum ekstraksi-
yon ile doğmuştu. Bu hastalardan birinde,
başvuruda sefal hematom mevcuttu.
Bazı çalışmalarda hiperbilirübinemili
hastalarda anne sütü ile beslenme oranının
yüksek olduğu bildirilmiştir (9). Bir çalışmada,
şiddetli hiperbilirübinemi tanısı alan hastaların
%30’unun sadece anne sütüyle, %28’inin anne
sütü ağırlıklı beslendiği belirtilmektedir (10).
Çalışmamızda hiperbilirübinemili bebeklerin
%100’ü anne sütü ile beslenmişti. Bu durumun
kan değişim oranımızın yüksek olmasının
nedenlerinden biri olabileceğini düşünmekteyiz.
Yapılmış çalışmalarda G-6-PD enzim
eksikliğinin diğer bölgelerde de yüksek oranda
görüldüğü ve kernikterusa neden olabileceğin-
den bahsedilmiştir (9). Bölgemizde daha önce
yapılmış bir çalışmada G-6-PD eksikliği %13
oranında bulunmuştur (11). Bu çalışmada
.........
hastaların % 9’unda G-6PD eksikliği saptandı.
Bu yüzden G-6-PD enzim eksikliğinin yüksek
olarak görüldüğü bölgelerde erken neonatal
taramanın yapılması gerekliliği ortaya çıkmak-
tadır. Aksi taktirde bu hastalar erken tespit
edilemediğinden şiddetli hiperbilirübinemi
sonucu kan değişimi ihtiyacı ortaya çıkmakta-
dır.
Bir çalışmada hiperbilirübinemili hastaların
%66.2’sinde etiyolojik neden bulunmadığı
belirtilmiştir (12). Diğer bir çalışmada ise
nedeni bilinmeyen hiperbilirübinemi oranını
%36.4 olarak bildirmişlerdir (13). Çalışmamız-
da %39 oranında etiyolojik bir neden
belirleyemedik.
Tedavide fototerapi, kan değişim oranını
önemli ölçüde azaltan bir yöntemdir. Özellikle
yoğun fototerapi ile TSB düzeyi kısa sürede
hızla düşürülebilir. Ancak geç getirilen ve TSB
düzeyi yüksek hastalarda 4-6 saat fototerapi
etkinliğini beklemek kernikterus riskini
arttırabilir. Bu nedenle kan değişimi bir çok
komplikasyonu olmasına rağmen sıklıkla
başvurulan bir yöntemdir. Hastalarımızın
%14’üne 2, %86’sına ise birer defa kan
değişimi uygulandı. Hastalarda omfalit,
tromboz, hipokalsemi ve hipoglisemi gibi
komplikasyonlar görülmedi. Hastalardan biri
öldü, başvuru TSB düzeyi 37 mg/dl idi ve bu
hastada ağır ensefalopati bulguları mevcuttu.
Hastaların %75’inin bir sağlık kuruluşunda
doğmuş olmaları düşünüldüğünde, anneleriyle
birlikte taburcu edilen bebeklerin hiperbilirübi-
nemi gelişmesi riski taşıdıkları ve izlemlerinin
yetersiz olduğu ortaya çıkmaktadır. Erken
taburculuk, taburculuk sonrası izlemin
olmaması, emzirme sorunları, dehidratasyon ve
düşük eğitim seviyesinin şiddetli sarılığın
görülmesinde etkili faktörler olduğunu ve kan
değişim oranını arttırdığını düşünmekteyiz. Bu
yüzden yenidoğanlar sağlıklı olsa bile risk
faktörleri belirlenip, risk taşıyan bebeklerin
daha yakın takip edilmesi gerekmektedir.
Ayrıca yenidoğan sarılığı konusunda hekimler-
in, ailelerin bilgilendirilmesi ve bölgemizde
hiperbilirübineminin önemli bir nedeni olarak
G-6-PD enzim eksikliğinin unutulmaması
gerektiğini vurgulamak istedik.
- - - - -
S. Katar ve ark. Dicle Tıp Dergisi 2006
177
KAYNAKLAR
1. Ip S, Chung M, Kulig J, et al. An
evidence-based review of important issues
concerning neonatal hyperbilirubinemia.
Pediatrics 2004;114:130-153.
2. Maisels M.J. The clinical approach to
the jaundiced newborn. In: M.J. Maisels and
J.F. Watchko, Editors, Neonatal jaundice,
Harwood Academic Publishers, Amsterdam
(2000), pp. 139–168.
3.
.
Kaplan M, Hammerman C.
Understanding severe hyperbilirubinemia and
preventing kernicterus: Adjuncts in the
interpretation of neonatal serum bilirubin
Clinica Chimica Acta 2005;356; 9-21.
4. Bülbül A, Okan F, Uslu S, İşçi E,
Nuhoğlu A. Term bebeklerde
hiperbilirübineminin klinik özellikleri ve risk
etmenlerinin araştırılması. Türk Pediatri Arşivi
2005;40:204-210.
5. Alpay F. Sarılık. Yurdakök M, Erdem G.
Neonatoloji. 1. baskı Ankara: Alp Ofset
2004:559-578.
6. Kkrumah FK, Neequaye J. Neonatal
hyperbilirubinemia in Ghana. West Afr J Med
1982;1:1-6.
7. Bertini G, Dani C, Tronchin M,
Rubaltelli FF. Is breastfeeding really favoring
early neonatal jaundice? Pediatrics 2001; 107:
41-44.
8. Rekha BS, Patricia L, Angela D, Maria
L. Dehydration and hypernatremia in breast-
fed term healthy neonates. 2006; 73: 39-41
9. Atay E, Bozaykut A, İpek IO. Glucose-
6-phosphate Dehydrogenase Deficiency in
Neonatal Indirect Hyperbilirubinemia.. J Trop
Pediatr 2006;52: 56-58.
10. Chou SC, Palmer RH, Ezhuthachan S,
et al. Management of hyperbilirubinemia in
newborns: measuring performance by using a
benchmarking model. Pediatrics 2003; 112:
1264-1273.
11. Devecioğlu C, Kaplan A, Söker M,
Narlı N, Kervancıoğlu M. Yenidoğan
hiperbilirübinemisi ve eritrosit glukoz 6-fosfat
dehidrogenaz enzim düzeyleri. Dicle Tıp
Dergisi. 1995;22: 42-45.
12. Beşli EB, Metin F, Yükselgüngör H,
İşcan M, Özçay S. kliniğimizde izlenen 207
hiperbilirubinemili term yenidoğanın
retrospektif değerlendirilmesi. Göztepe Tıp
Dergisi 2002;17:151-153.
13. Sanpavat S. Exchange transfusion and
its morbidity in ten-year period at King
Chulalongkorn Hospital. J Med Assoc Thai
2005;88: 588-592.
Yazışma Adresi
Selahattin KATAR
Dicle Üniv. Tıp Fak. Çocuk Sağ. ve Hast. A.D.
E-mail: skatar@dicle.edu.tr
- - - - -
Dostları ilə paylaş: |