KONU:ALDIĞI ÇIKARDIĞI SIVI TAKİP PROTOKOLÜ
AMAÇ: Hastanın 24 saat içinde aldığı ve çıkardığı sıvıların doğru ölçümünü yaparak olası
komplikasyonları önlemek.
A- TEMEL İLKELER
1- Bu protokol, aldığı- çıkardığı sıvıların tanılanması ile takibini kapsar.
2- Hastanın aldığı- çıkardığı sıvı takibi hemşire tarafından özel form ile yapılır.
3-Aldığı çıkardığı sıvı takibi cc (ml) olarak kaydedilir.
4-Hastaya her sabah vücut ağırlığı ölçüm protokolü uygulanır
5- Sıvıların arttırılması ve azaltılması hekim işbirliği ile yapılır.
6- Aldığı sıvıların kaydı, çıkardığı sıvıların muhafazası için hasta ve refakatin işbirliği sağlanır.
7- Gündüz verilecek sıvı miktarı l gün önce çıkardığı +500 olarak hesaplanır.
8- Parenteral sıvıtedavisi yapılan hastalarda 8 saatte bir şişe seviyesi tanılanarak kaydedilir.
9-Çıkarılan sıvıların toplandığı kabın üzerine hasta adı soyadı, yatak numarası ve biriktirilen
sıvının cinsi yazılır.
10- Dışkılamanın takibi özel ölçme kabı ile yapılır.
11-Oral kayıpların takibi bardak ve ölçme kabı ile yapılır.
12-Alt bezi kullanan hastalarda boş bez tartılır, hasta idrarını yaptıktan sonra bez tartılır.
aradaki fark; çıkardığı sıvı olarak kaydedilir.
13-Yara sızıntı ve kanamalarda 24 saatlik ped sayısına göre değerlendirilir.
14-Menstrüel kanamalarda her pedde 30-50 ml kayıp olduğu kabül edilerek 24 saatlik ped
sayısına göre takip yapılır.
B- TANILAMA
1- Aldığı- çıkardığı sıvı takibinin yapıldığı hastalıklar:
- Konjestif kalp yetmezliği
- Böbrek yetmeliği
- Yoğun sıvı tedavisi olan hastalar
- Ödemli hastalar
- Kemoterapi ve Böbreğe toksik etkisi olan ilaç kullanan hastalar
- Diüretik kullananlar
- Karaciğer sirozu, karaciğer hastalığı
- Cerrahi operasyon geçiren hastalar
- Yüksek ateşli hastalar
- Oral beslenemeyenler(Koma, yutma güçlüğü v.s.)
- Diaresi ve kusması olan hastalar
- Yanık ve hormonal nedenler
- Beslenme bozuklukları
2- Aldığı sıvılara;
- Oral alınan tüm sıvılar
- IV sıvılar
- İrigasyon sıvıları
- İrigasyon sıvılardan arta kalan miktar (geri alınamayan miktar)
- Periton diyalizinden arta kalan sıvı
- Meyveler
- Yemek sıvıları dahil edilir
Çıkardığı Sıvılara
- İdrar
- Kusmuk
- Hematemez
- Melena
- Diare
- Mens Kanaması
- Drene olan sıvı
- Mide aspirasyonu
- Parasentez
- Torasentez
- Terleme
- Ameliyat drenaj kaybı
- Peritan diyalizinden fazla açıkan sıvı dahil edilir.
3- Yetişkinlerde 24 saatte Normal koşullarda alınan ve kaybedilen su mktarı
Organizmaya alınan sıvı: gün/Ml
- Yiyeceklerde (Endejen yol) : 1000
- Oksidasyonlarda (Endejen yol) 300 Toplam: 2500
- Sıvılarla : 1200
Organizmadan çıkarılan sıvı: gün/Ml
- Deri ile: 500
- Akciğerlerle : 350 Toplam 2500
- Feçesle : 150
- İdrar: 1500
4- İnsanda sıvı kaybını arttıran faktörler:
- Sıcak bir çevre
- Kusma
- Böbreklerin kusurlu çalışması
- Kan kaybı
- Ateş
- Yara akıntısı
5- Erişkinlerin çeşitli durumlardaki günlük ortalama su kayıpları
Çıkış Yolu
Vücut ısısı normalken
Yüksek ateş varsa
Uzun egzersizden sonra
İdrar
1400
1200
500
Dışkı
200
200
200
Deri
450
1750
1750
Solunum
350
250
650
6- Sıvı dengesini düzenleyen Hemostastik Mekanizmalar:
Endokrin sistem :Antidiüretik Hormon
Aldesteron
Tiroid Hormon
Gastrointestinal Sistem:Diare
Konstipasyon
Renal Sistem :Na+ tutulumu
İdrar retansiyonu
Sinir sistemi :ADH yapar
Vücut suyu volümünü düzenlen
Vücut suyu osmolaritesini düzenler.
7- Vücut suyunun kaybı sonucu ortaya çıkan durumlar:
% 1 inin kaybı :susama hissi
% 5 inin kaybı :halsizlik
nabızda artış
vücut ısısında artış
%11-15inin kaybı :Delirium
Sağırlık
Böbrek yetmezliği tablosu
%20den fazlasının kaybı:ağır dehitratasyon
deri buruşması
vücuttan terle karışık kan sızması
gözyaşı yerine kan gelmesi
8- Sıvı alımı fazla ise (hipervolemi) :Protokole uygun tanılanır.
Kilo artışı
Hipertansiyon
Bacaklarda, ellerde, göz etrafında ödem
Çıkarılan sıvı fazla ise (Hipovolemi):Protokele uygun tanılanır.
Hipotansiyon
Kilo kaybı
Zayıf deri turgoru
Taşikard i
Halsizlik
9. Sıvı Bilançosu:
Dengede : Aldığı- çıkardığında 200-400ml fazla:
Pozitif Bilanço : Aldığı> çıkardığı (böbrek yetmezliği)
Negatif Bilanço: Çıkardığı>aldığı (diüretik kullanımı)
10-Terlemeyi tam olarak ölçmek mümkün değildir. Terleme:
Sadece yüzde terleme varsa (+)
Giysilerini ıslatacak kadar terleme (++)
Yatağı ıslatacak kadar terleme (+++) olarak değerlendirilir.