Management of Respiratory Distress Syndrome: An Update Ricardo j rodriguez md

plantation has been used in a handful of patients and is

currently the only therapeutic option.

Recently, an association of SP-C gene mutation and

familial interstitial lung disease has been reported. It is

unclear whether SP-C-based surfactant replacement will

be efficacious for these patients. The role of surfactant

proteins during the acute and the recovery phase of various

respiratory disorders in the newborn period is still under

intensive investigation.

Surfactant Replacement for Respiratory

Distress Syndrome

Over the last 2 decades, our understanding of the use of

surfactant for the treatment of RDS has increased substan-

tially. The administration of exogenous surfactant for the

treatment of RDS in preterm infants is probably the most

thoroughly evaluated therapy currently used in neonatal

intensive care units. Avery and Mead’s seminal report on

the role of surfactant deficiency in the pathophysiology of

RDS, then referred to as hyaline membrane disease, brought

the facts from bench to bedside.

1

Since then, great strides

have been made in understanding the pulmonary surfac-

tant system. Fujiwara et al, in Japan, pioneered the intro-

duction of surfactant replacement for the treatment of RDS.

In a small, uncontrolled trial, 10 mechanically ventilated

infants with clinical and radiologic diagnoses of severe

RDS were successfully treated with a modified bovine

surfactant extract (Surfactant-TA, Surfacten, Tokyo

Tanabe, Tokyo, Japan) administered via endotracheal tube.

All infants demonstrated remarkable improvement in ox-

ygenation and decreased ventilatory requirements.

2

Nu-

merous multicenter, randomized, controlled studies have

since evaluated and confirmed the efficacy and safety of

various surfactant preparations, both natural and synthetic,

for the treatment of RDS.

22–26

It is widely accepted that

surfactant improves oxygenation, decreases air leaks, and,

most importantly, reduces infant mortality from RDS by

40%.

22,23,27–29

Meta-analysis of clinical trials in which syn-

thetic or natural surfactant was used, either as a prophy-

lactic or rescue treatment, clearly supports these findings.

11

Furthermore, it has been estimated that 80% of the decline

in infant mortality rate between 1988 and 1990 can be

attributed solely to the introduction of surfactant therapy,

and this has substantially decreased the cost of care for

both surviving and nonsurviving infants.

29

Two main classes of surfactant preparations were used

during the initial evaluation of surfactant therapy: natural

and synthetic.

2,22,23,26,30

Both natural and synthetic surfac-

tant preparations seemed effective; however, natural sur-

factants show a more immediate response in oxygenation

and lung compliance.

31–33

Furthermore, in a meta-analysis

by Halliday, the use of natural surfactant was associated

with lower mortality, fewer air leaks, and a lower oxygen

requirement.

34

Currently only natural surfactants are ap-

proved for clinical use in the United States. Head-to-head

comparison studies of natural surfactants, for both prophy-

laxis and treatment of RDS, did not show any significant

differences between preparations with regard to mortality,

air leaks, or chronic lung disease.

30

Although single-dose protocols were initially used, sev-

eral studies have demonstrated that repeated dosing is more

effective in reducing mortality rate than single-dose ther-

apy.

23,25,27,28

Multiple-dosing may help oxygenation by

overcoming surfactant inactivation, and by reaching pre-

viously atelectatic areas of the lungs re-expanded after the

initial dose of surfactant.

22,23

Two therapeutic approaches have been evaluated: pro-

phylactic and rescue treatments.

23,24,28,35–37

Prophylactic

administration of surfactant, given within minutes after

birth, offers the theoretical advantage of replacing surfac-

tant before severe RDS develops. Animal data suggest that

ventilation of the surfactant-deficient lung with high vol-

umes, even for a few breaths, may decrease the subsequent

response to surfactant replacement.

38,39

Additionally, a

more homogeneous distribution of surfactant may be ob-

tained when administered to the partially fluid-filled lungs,

immediately after birth. Prophylactic administration of sur-

factant could theoretically decrease the adverse effects of

barotrauma and volutrauma in the noncompliant lung, and

thus reduce the incidence of bronchopulmonary dysplasia

(BPD). In clinical trials, early therapy did seem to reduce

the need for subsequent readministration and the require-

ment for supplemental oxygen and mechanical ventila-

tion.

23,28,35

On the other hand, prophylactic therapy is more likely

to be associated with administration errors related to sub-

optimal endotracheal tube placement. Furthermore, this

approach could result in many babies being unnecessarily

treated, depending on the gestational age below which

prophylactic surfactant is being considered.

Rescue treatment is indicated for patients with estab-

lished RDS who require mechanical ventilation and sup-

plemental oxygen. The major advantage of this approach

is that surfactant would be administered only to those pa-

tients with clinical and radiographic diagnosis of RDS.

The delivery of surfactant would take place in a more

controlled situation in the intensive care unit, once the

patient is stabilized. Therefore, rescue therapy may de-

crease cost and morbidity associated with unnecessary sur-

factant treatment. The down side of this approach is that

the delay of surfactant replacement may decrease its effi-

cacy and allow the progression of lung injury.

33,38

Our

approach has been to provide resuscitation and stabiliza-

tion of the very-low-birthweight infant in the delivery room,

and to administer surfactant as early as possible after ra-

diographic confirmation of RDS and assessment of proper

endotracheal tube placement. Unfortunately, not every baby

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