Komplike intraabdominal enfeksiyonlar: cerrahi bakiş



Yüklə 114,04 Kb.
Pdf görüntüsü
tarix26.03.2018
ölçüsü114,04 Kb.
#33987


KOMPLİKE INTRAABDOMİNAL 

ENFEKSİYONLAR:CERRAHİ BAKIŞ 

Dr. Tamer Ertan 

Kayseri Eğitim ve Araştırma Hastanesi 

Genel Cerrahi Kliniği 






İntraabdominal İnfeksiyon 

Anatomi 

• Mezotel hücreleri ve damardan zengin gevşek bağ dokusu 

• Makrofaj, mezotel hücreleri ve lenfositlerden zengin 

• Toplam alan: ~ 1.8 m

2

 = vücut yüzey alanı 



• Periton pasif membran, yarı geçirgen 

• Normalde steril 50 ml sıvı bulunur 

• Sıvı devamlı dolanım halindedir – Diafragmatik yüzey – Pompa ! 



İntraabdominal İnfeksiyon 

Fizyopatoloji  

Bakteriyel invazyon                    Peritoneal inflamasyon 

• Anatomik 

• Fizyolojik 

• Mikrobiyolojik         

• Hücresel                               değişiklikler olur 

• Moleküler 

• İmmunolojik 




İntraabdominal İnfeksiyon 

Fizyopatoloji 

Peritoneal inflamatuar cevap 

Mediyatör cevabı 

Sıvı elektrolit kaybı  

Hipovolemik  

Makro-mikrosirkülasyonda bozulma 

MOYS 

 



İntraabdominal İnfeksiyon 

Fizyopatoloji  

Paradoksal etkiler ! 

• Hızlı eliminasyon – bakteriyemi - sistemik etkiler 

• Aşırı sıvı sekestrasyou – hipovolemi – şok 

• Sınırlama – duvar örülmesi bakterinin temizlenmesini önler 

 

 



 



MOY kriterleri 

Biluribin > 2.9 mg/dl 

pirüvat transaminaz > 

70 IU/L. 

 

Hepatobilier 

PaO2/FiO2 

oranı < 280

 

Solunum sistemi 



Glaskow 

Koma Skoru < 

14 

SSS 


Oligüri 

(< 0.5 ml/kg/saat

). 

 

Renal 



Trombosit sayısının 

 %25’den fazla  azalması 

  

 protrombin zamanının  

%20’den fazla artması 

 

Baz eksikliği  

> 10 mmol/L 



İntra-abdominal İnfeksiyon 

Tanım 

• Peritonit:



  

 

Peritonun tamamen veya bir kısmının inflamasyonu 



 

Kimyasal ve İnfeksiyöz nedenler 

• İntra-abdominal infeksiyon: 

 

Peritonit sonrası lokal bulguların oluşumu 

• İntra-abdominal sepsis: 

 

Peritonit sonrası sistemik bulguların oluşumu 




İntraabdominal İnfeksiyon 

Sınıflama - Etyolojik 

• Primer Peritonit 

– Spontan Peritonit  

– Tbc peritonit 

– Periton diyalizine bağlı hastalar 

• Sekonder Peritonit 

– Organ Perforasyonu 

– Ameliyat sonrası 

– Travma sonrası 

• Tersiyer Peritonit 

• İntraabdominal Apseler 



İntraabdominal İnfeksiyon 

Sınıflama/ 

Primer peritonit 

Primer Peritonit 

– Spontan Peritonit  

– Tbc peritonit 

– Diyaliz hastalarındaki peritonit 

 

– Aerobik flora (Monomikrobiyal) 



– % 78 Enterobacteriacae (%50 E. Coli) 

– % 19 Gr (+) Koklar 

 

– Çocuklarda  = Kulak inf./  ÜSYE 



– Erişkinlerde = Siroz / Dializ / Nefrotik sendr 

 

– Tedavi=  Medikal 




İntraabdominal İnfeksiyon 

Sınıflama // 

Sekonder Peritonit 

Sekonder Peritonit 

– Organ Perforasyonu 

(en sık neden) 

• % 80 ince bağırsak 

• % 20 kolon 

– Ameliyat sonrası 

• En sık neden anastomoz kaçağı 

– Travma sonrası 

• Eşlik eden yaralanmalar – MM 




 

 

– Peritonitin en sık nedeni 




İntraabdominal İnfeksiyon 

Sınıflama // 

Tersiyer Peritonit 

 

Tersiyer Peritonit 

– Etyoloji belirsiz 

– Primer – Sekonder                       Tersiyer 

– İmmunsüpresyon  

– Virulansı düşük, fırsatçı mikroplar 

– Kandida / Staph. Epidermidis / Enterobact. 

– Prognoz kötü 

– MOYS / Mortalite oranı yüksek  

 



İntraabdominal İnfeksiyon 

Sınıflama // 

İntraabdominal Apseler 

 

İntraabdominal Apseler 

– Fakültatif ve zorunlu anaeroblar // mikrobiyal sinerjistik etki 

– Lokalize 

– Prognozu daha iyi 

– Karın içi infeksiyonu ile eş anlamlı değildir 




Tanım 

• Komplike olmayan IAI—tek organ,anatomik 

bütünlük korunmuş 

• Komplike IAI--- içi boş organdan köken alan, 

anatomik bütünlüğün bozulduğu enfeksiyonun 

peritona yayılarak abse/jeneralize peritonit 

• Toplum kaynaklı—mortalite %11-29 

• Hastane Kaynaklı—mortalite %22-55 




İntraabdominal İnfeksiyon 

Prognoz // 

Skorlama 

• APACHE II 

• Mannheim peritonit indeksi 

• Altona peritonit indeksi 

• Progresif peritonit skoru 

• MODS skoru 





Komplike IAI 

• Komplike apandisit 

• Komplike divertikülit 

• Komplike kolesistit 

• Gastrik/duodenal perf. 

• İntraabdominal abse 

• Barsak perforasyonları 

• Sekonder peritonit 




IAI farklılıkları?? 

• Klinik spektrum çok geniş—a.apandisit   

iskemik barsak perforasyonu jeneralize 

peritonit 

• Mikrobiyolojik etken ve tanısı sorun 

• Polimikrobiyal 

• Rutin kültürlerde gösterilemeyebilir 

• Cerrahi sıklıkla kaynak kontrolü açısından 

gerekli ve sonuç açısından belirleyici faktör 




Microbiology 

Location 

Colony counts 

Flora 

Stomach 


1000 CFU/ml 

 Gram positive, oral flora  

Upper small gut 

Scant 


Same + coliforms 

Distal small gut 

1-100 million CFU/ml 

Coliforms + enterococcus + 

anaerobes 

Colon 


10-100 billion CFU/ml 

Coliforms + enterococcus + 

Anaerobes + streptococci 



Peritonitis 

Type 

Definition 

Microbiology 

Primary 


Due to bacterial 

translocation or 

hemtogenous seeding. No 

break in integrity of GI 

tract 

Monomicrobial; coliforms 



or streptococci 

Secondary 

Microscopic or 

macroscopic  perforation 

Polymicrobial; coliforms, 

gram-positive cocci and 

enteric anaerobes 

Tertiary 

Persistent or recurrent 

peritoneal infection 

developing after treatment 

of secondary peritonitis 

Nosocomial organisms; 

enterococci, staphylococci; 

resistant gram negative 

bacilli and yeast 

Dialysis associated 

Seeding of peritoneum due 

to dialysis catheter or 

breaks in sterility 

Usually monomicrobial; 

skin flora, yeast 




Mikrobiyolojiyi etkileyen faktör? 

• Hospitalizasyon 

• Antibiotik kullanımı 

• Barsak obstrüksiyonu ve staz 

• Pseudomonas,direçli gram negatif, enterokok 

mantar ve stafilokoklar 




İntraabdominal İnfeksiyon 

Klinik Bulgular 

• Genel durum değerlendirmesi (bilinç, renk) 

• Vital bulgular (Ateş, tansiyon, nabız, solunum) 

• Karın ağrısı 

• Bulantı, kusma ? 

• Distansiyon 

• Peritoneal irritasyon / Rebound – Defans 

• Adinamik ileus  

 



Septik Şok Klinik Bulgular 

erken =sıcak = hiperdinamik 

geç=soğuk= hipodinamik şok 



Deri  sıcak  ve kurudur 

Kan basıncı düşük 

CVP N düşük veya yüksek 

Nabız basıncı ve stroke volüm normal  

Kalp debisi normal veya yüksektir 

Taşikardi ve taşipne  

Orta derecede solunumsal alkaloz  

Arteriyovenöz oksijen farkında azalma   

 

Cilt soğuk, nemli ve siyanotiktir. 

Oliguri  

Fonksiyonel hücre dışı sıvı volümü azalır. 

Myokard deprese olur.  

Organ fonksiyonları bozulur 

Laktik asit düzeyi hızla yükselmeye başlar.  

Bikarbonat azalır. 

pH hızla asidik olur, 

 


İntraabdominal İnfeksiyon 

Laboratuvar 

• Lökositoz 

– >25.000 / mm

3

 (mortalite artar)



  

– <4.000 / mm

(mortalite artar) 



• Formülde sola kayma 

• Asidoz 

• Böbrek fonksiyon bozukluğu 

• Hipervizkozite 

• Tanısal periton lavajı (ml’de 500 

 lokosit) 




İntraabdominal İnfeksiyon 

Tanı 

• Kültürler 

• Direkt grafiler 

• Ultrasonografi 

• Bilgisayarlı tomografi 

• Sintigrafi 

• Tanısal peritoneal lavaj 

• Laparoskopi 

 



Tanı 

• Hikaye,fm.,lab.—IAI birçoğunun tanısı için yeterli 

• Mental durum bozukluğu, spinal kord yaralanması, 

ımmunsupresif hastalarda kaynağı belirsiz enf. 

varlığında IAI dan şüphelenilmelidir 

• Belirgin peritoniti olup acil cerrahi planlanan hastada 

ileri tanısal işlemlere gerek yoktur. 

• Enf. Kaynağının tespitine yönelik diagnostik yöntemler 

hastanın hemodinamik stabilitesine bağlıdır 

• CT—stabil acil cerrahi gerekmeyen hastalarda 

• USG—unstabil yoğun bakımdan çıkamayan 

 



Tanı 

• IAI tanısı klinik bir tanıdır 

• Abd.ağrı,b-k,distansiyon kabızlık 

• Ateş, taşikardi,takipne 

• Ağrı—hafif iyi lokalize edilemeyen 

• Laktik asidoz 

• Mental durum bozukluğu 

• Oligüri 

• Diffüz abdominal rigidite 

• Direkt grafide serbest hava 

• Yaşlı, immun supresif ve cs tedavisi alanlarda sepsis 

bulgularının minimal olabileceği akılda tutulmalı 




Prognoz 

• Yaş 


• Eşlik eden hastalık 

• Kontaminasyonun süresi 

• Yabancı cisim 

• Mikroorganizmanın tipi 

• Kontaminasyon bölgesi 

• Erken abd. perforasyonlarda mortalite %3 iken 

peritonit ve organ yetmezliği eklendiğinde bu oran %60 

a çkmaktadır. 

• Yetersiz antimikrobiyal tedavi mortaliteyi iki kat arttırır. 



İntraabdominal İnfeksiyon 

Tedavi / 

Temel uygulamalar 

• Sıvı-elektrolit replasmanı 

• Organ fonksiyon desteği  

• Ampirik antimikrobiyal tedavi 

• İnfeksiyon kaynağının kontrolü 

 



Sıvı-elektrolit replasmanı 

• Ciddi sepsis ve septik şok taki hastalarda erken ve doğru sıvı 

replasmanı prognozu etkileyen çok önemli bir faktördür. 

• Septik şok---hipotansiyon tespit edilir edilmez 

• Sıvı açığı olmayanlarda IAI tanısı konulduğunda 

• Peritoneal inflamatuar cevaba ek olarak bu hastalardaki 

ateş, ileus, b-k, takipne, termal hiperpne sıvı açığını 

derinleştiren nedenlerdir. 

• İlk 30 dk. da en az 1000ml kristalloid veya 300-500ml 

kolloid. 

• Sıvı resüsütasyonuna rağmen hipotansiyon devam ediyorsa 

vazopressör(NE,Dopamin), Epinefrin, dobutamin, cs 

 



İntraabdominal İnfeksiyon 

Tedavi / 

Cerrahın Rolü 

• İnfeksiyon kaynağının kontrolü 

– Odak kontrolü - Bulaşın cerrahi yolla giderilmesi 

– Kontaminasyonun kontrolü 

– GİS devamlılığının sağlanması / Normal anatomi ve fonksiyon  

– Perkütan drenaj 

• Bakteri-toksin ve nekrotik materyalin azaltılması 

– Debridman  

– Drenaj 

• Reziduel bakteriler için antibiyotik 




İntraabdominal İnfeksiyon 

Tedavi // 

Cerrahi 

Enfeksiyon kaynağının kontrolü 

• Laparotomi 

• Laparoskopi 

• Perkütan 

• Açık karın (Laparostomi) 

• Planlı /Gerektiğinde relaparotomi 




Tedavi 

• Perkütan drenaj—iyi lokalize kolleksiyonlar 

                                    apse 

• Açık cerrahi teknikler—iyi lokalize edilemeyen 

                                             loküle 

                                             kompleks ve diffüz sıvı 

                                             nekrotik doku 

                                             perkütan ulaşılamayan     




Tedavi 

• Cerrahi planlandığında 

                 rezeksiyonun genişliği? 

                 anastomoz? 

                 ostomi? 

                 debridman? 

                 drenaj? 

     anatomik lokalizasyona, peritoneal inflamasyonun     

şiddetine, septik cevaba ve altta yatan hastalığa göre 

değişkenlik gösterir. 

• Cerrahinin aciliyeti etkilenen organa, semptom ve kliniğin 

ilerleyiş hızına, hastanın fizyolojik stabilitesine bağlıdır. 

          



Kaynak kontrolü zamanlaması 

• Jeneralize peritonit--acil 

• Hemodinamik olarak stabil, organ yetmezliği 

olmayan hastalarda etkili antimikrobiyal tedavi 

ve dikkatli klinik gözlemle cerrahi yaklaşım 24 

saate kadar ertelenebilir. 

• Minimal fizyolojik değişiklik ve sınırlı 

enfeksiyon odağı varlığında cerrahi 

uygulanmadan sadece antimikrobiyal tedavi 

ile yakın takip 

 

 

 




İntraabdominal İnfeksiyon 

Tedavi // 

Laparostomi (Açık karın) 

Karın kapatılamadığı durumlar: 

• Massif abdominal duvar kaybı 

• Aşırı peritoneal ödem / Abdominal kompartman sendromu 

• Aşırı fasya kaybı olan durumlar 

• Unstabil hasta 

Karın kapatılması yapılmaması gereken durumlar: 

• Tekrar karın açılacaksa—yetersiz kaynak kontrolü,GIS 

devamlılığı güvenli olarak sağlanamamış, barsak iskemi 

şüphesi             

• Kompartman sendromu 

 



Tedavi 

 

Geçici abdominal kapama yöntemleri 

• Cilt kapama 

• Gevşek packing-   

(1979 da ilk tanımlanmıştır) 

• Fermuvar  uygulama-   1980 lerin ortasında kullanılmaya    

 

 

 



başlanmış, reeksplorasyon sağlamıştır. 

• Mesh uygulama-  

 

• Bogota bag-   



 1984 yılında uygulanmış 

• Wittmann patch –  

1990 larda tanımlanmış 

• Vac ( vacuum assisted closure )-  2002 de tanımlanmış 

• Dinamik retansiyon sütürü 

 



Von Hensbroek PB  …Temporary closure of the open abdomen: A systematic review on delayed 



primary fascial closure in patients with an open abdomen. World J Surg (2009) 33:199-207 



Quyn AJ…. The open abdomen and temporary abdominal closure systems-historical evolution and 



systematic review.  Colorectal Disease (2012) 14: 429-438 

 

  

 

 

 

 

 




İntraabdominal İnfeksiyon 

Tedavi // 

STAR 

Planlı Abdominal Onarım // STAR 

 



Bogota bag 

 

 




İntraabdominal İnfeksiyon 

Tedavi // 

Laparostomi (Açık karın) 





 


 




Başarısız kaynak kontrolü için risk 

faktörleri 

• Yaş 

• APACHE II (15 ve üzeri) 



• İlk başvuruda 24 s ten fazla gecikme 

• Eşlik eden hastalık ve organ yetmezliği 

• Hipoalbuminemi 

• Malnütrisyon 

• Peritoneal enflamasyonun şiddeti 

• Malignite 

 



Akut Apandisit 

• Apendektomi halen primer tedavi 

• Apandisit şüpheli ancak görüntüleme(-) dikkatli 

takip 


• Yüksek şüphede yatırılarak takip 

• Antibiotik- tanı alır almaz başla  

• Unkomplike app.---nonoperatif ted???? 

• Açık /lap--- fark yok 

• Periap. Abse---perkutan drenaj 

• İnterval apendektomi---%70-80 gereksiz.rekürren 

semptom varlığında düşün. 




Apandisit-Konservatif tedavi 

• Tedavi etkinliği açısından cerrahi ile eşit 

• Daha az ağrı 

• Daha az komplikasyon 

• Daha kısa hastalıklı süre 

• Tedavi sırasında cerrahi gerekliliği %15-20 

• Rekurrens-%15 

• Unkomplike a.ap. Medikal ted başlangıç tedavisi 

olarak düşünülmeli. 

• Cerrahinin kontraendike olduğu durumda 

düşünülebilir 



Akut Kolesistit 

• Medikal tedavi-----elektif kolesistektomi 

            Hastanede kalış uzun 

            rekürrens yüksek 

• Cerrahi---medikal tedaviye yanıtsız 

                     laparoskopi güvenli 

• Perkutan kolesistostomi—cerrahiye uygun 

olmayan  hastalarda    




Divertikülit 

• Unkomplike a.divertikülit—konservatif ted. 

• 4cm den küçük apse—antibiotik+ barsak istira. 

• 4cm den büyük apse—perkütan dr+ antibiotik 

• İyleşme sonrası elektif kolektomi vaka bazlı 

düşünülmeli.unkomplike--%5 komplike, komplike--%23 rekürrens 

• Pelvik apse--- perkütan drenaj+ elektif cerrahi 

• Acil cerrahi—diffüz peritonit ve konservatif tedavi başarısızlığında 

• Jeneralize pürülan/fekal peritonit, kötü prognostik 

kriterler(immünsüp.,septik şok,MOY) ---Hartman 

•  Tek aşamalı prosedür—Hinchey I,II, 55 yaştan genç, başvuru ile 

operasyon arası 4 saatten kısa 

• İki aşamalı prosedür uygulanacak hastalarda rezeksiyon+primer 

anastomoz+saptırıcı ileostomi uygun yöntem  




Kolon perforasyonları 

Tümör perforasyonları 



               peritonit ted 

               onkolojik prensipler            

               ileri evre hastalık 

               evre, perforasyonun tm e yakınlığı 

               metastatik lenf nodları survide önemli 

               Hartman prosedürü 

               Rezeksiyon+anastomoz+ileostomi 

Kolonoskopi perforasyonları 



               Artan kolonoskopik işlemlere bağlı olarak sık 

               acil cerrahi primer sütür  

               definitif tedavi ile ilgili guideline yok 

               peritonit bulgusu yoksa(%20)konservatif tedavi 

               Lap. Primer sütür güvenle uygulanabilir 

Travmatik perforasyonlar 



               künt/penetran—primer sütür/anastomoz,gecikmiş anastomoz,stoma 

               yaşlı,yaralanma skoru yüksek,ekstraabdominal yaralanma.tanı-ted arası süre 5s ten fazla , MM     

               DCI—DCL---DA 



Gastroduodenal perforasyonlar 

• P.ülser perf– cerrahi 

• 70 yaş altı, septik şok ve peritonit bulgusu 

olmayan ve gastrografide kaçak görülmeyen hasta 

grubunda nonoperatif tedavi—24s takipte 

düzelme yoksa cerrahi 

• Lap. primer sütür---deneyimli ellerde 

• Gastrik perf---preop şok, hemodinamik 

instabiliteye bağlı olarak tek aşamalı veya iki 

aşamalı cerrahi 

• ERCP perf--%0.3-1,retroperitoneal perf. %70 

konservatif,intraperitoneal perf. cerrahi 




Kolanjit 

• Hidrasyon 

• Antibiotik 

• Biliyer dekompresyon 

               Ateş 

               Taşikardi  

               Hipoalbuminemi 

               Hiperbiluribinemi 50mmol/L 

               Uzamış PT- 14s üzeri 

     endoskopik, perkütan veya açık yöntemle 

 



Antimikrobial tedavi 

• Polimikrobiyal 

• Çabuk başlanmalı 

• Uygun ve etkili 

    unkomplike IAI—toplum kaynaklı, immun     

süprese değil, antibiotik kullanımı olmayan 

hastalarda e.coli., streptokok ve bakteroides etkili 

    komplike IAI—nosokomiyal, antibiotik kullanımı 

olan, immun suprese olanlarda pseudomonas, 

enterokok, mantar ve staflar düşünülmelidir. 








Amaç 

 

    The purpose of the study was to describe the 



clinical,microbiological, and treatment profiles 

of both community and healthcare-acquired 

complicated IAIs in a worldwide context. 



In each centre, the coordinator collected and compiled 

data in an online case report system. These data included 

the following:  

  (i) 


patient and disease characteristics, i.e

., 


demographic data, type of infection (community- or 

healthcare-acquired), severity criteria, previous curative 

antibiotic therapy administered in the 7 days preceding 

surgery;  

 (ii) 

origin of infection and surgical procedures performed;



  

(iii) 


microbiological data

, i.e., identification of bacteria  

and microbial pathogens 



Sonuçlar 

• 2020 vaka-122 çalışma dışı 

• 1898 vaka-yaş ortalaması 51.6(18-99) 

• K:%41 E:%59 

• Toplum Kaynaklı cIAI %86.7 

• %59.4 ünden  intraperitoneal örnek 

• Hastane Kaynaklı cIAI %13.3 

• %84.2 sinden intraperitoneal örnek 

• Generalize peritonit %43.6 

• Lokalize peritonit/apse %56.4 

• Ciddi sepsis/septik şok %14.2 






Apandisit 

• Açık apandektomi--%56.5 

         %77.1 lokalize inf./abse 

         %22.9 jeneralize peritonit 

• Lap. Apandektomi--%35.7 

         %85.5 lokalize peritonit/apse 

         %14.6 jeneralize peritonit 

• Konservatif tedavi--%7.6 perkütan/cerrahi drenaj, 

nonoperatif takip 

• Periap.apse– perkütan drenaj+/- interval 

apandektomi 



Kolesistit 

• %47.8 açık kolesistektomi 

• %36.7 lap. Kolesistektomi 

• %15.5 nonoperatif tedavi 

• Majör komplikasyon ve açığa dönme oranları 

açısından  erken lap. Kolesistektomi ve 

nonoperatif tedavi sonrası elektif lap. 

Kolesistektomi arasında fark yok. 




Divertikülit 

• Hartman rezeksiyonu (%45.5) 

          %64.6 sı jeneralize peritonit 

          %35.6 sı lokalize peritonit/apse 

• Kolorektal rezeksiyon (%17) 

          %34 koruyucu stoma ile 

          %66 stomasız 

• Konservatif tedavi (%31.5) 

          perkütan drenaj 

          nonoperatif tedavi 

          cerrahi drenaj + stoma  



Gastroduodenal/İ.barsak 

perforasyonları 

• Gastroduodenal perforasyonlar 

       %83.8 açık primer sütür 

       %7.1 lap. Primer sütür 

       %4.7 gastroduodenal rezeksiyon 

       %2 konservatif tedavi 

•  İnce barsak perforasyonları 

       %85.2 açık rezeksiyon 

       %2 lap. Rezeksiyon 

       %12.8 stoma   



Nondivertiküler kolonik perforasyon 

• %36.5 Hartman rezeksiyon 

• %22.6 Rezeksiyon + anastomoz 

• %22.6 Rezeksiyon + anastomoz + stoma 

 

• Tüm vakaların %91.4 ünde kaynak kontrolü 



başarıyla uygulandı 

• 223 vaka (%11.7) relaparotomy gerekli oldu  

• Açık abdomen %11.3 hastada uygulandı 







SONUÇ 

Komplike IAI 

        Enfeksiyon Hastalıkları 

        Radyoloji 

        Yoğun Bakım         

        Genel Cerrahi 

    bölümlerini ilgilendiren, birlikte çalışmayı                

gerektiren kompleks bir durumdur. 



Kataloq: wp-content -> uploads -> 2014
2014 -> «xalqların psixologiyası»
2014 -> Yeni tanı almış hastada ilk danışmanlık, anamnez, muayene ve laboratuar testleri
2014 -> “Azərkosmos” Açıq Səhmdar Cəmiyyətinin Nizamnaməsinin və strukturunun təsdiq edilməsi haqqında
2014 -> Journey to Sacred India
2014 -> Qrup liderinin rol və funksiyaları, liderin mənimsədiyi nəzəri yanaşmadan, liderlik tərzindən və liderlik bacarıqlarından, aldığı təhsildən, etik qaydalara uyğun davranıb davranmayışından, şəxsiyyəti və fərdi xüsusiyyətlərindən təsirlənir
2014 -> Mühazirə Tarix, elm və fəlsəfə. Anlayışlar və ideyalar Keçmiş və Tarix
2014 -> Kişisel arzu, istek ve ihtiyaçları için ürünleri satın alan ya da satın alma kapasitesinde olan gerçek kişidir
2014 -> Lt scientific
2014 -> Microsoft Word Konflikt Gruppen Manus Q. doc
2014 -> Yazılı Bacarıqlar (yazma- oxuma)

Yüklə 114,04 Kb.

Dostları ilə paylaş:




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©www.genderi.org 2022
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə