Ikterus metabolizmus bilirubinu bilirubin vzniká degradací hemu

IKTERUS

Metabolizmus bilirubinu

• bilirubin vzniká degradací hemu (80 % z hemoglobinu)

• v retikuloendoteliálních buňkách

• enzym hemoxygenáza

• - indukován zvýšeným hemem

• biliverdin

• biliverdinreduktáza – v cytosolu

• takto vzniklý bilirubin (=nekonjugovaný, nepřímý) není rozpustný ve vodě

• v plazmě se váže na albumin

Metabolizmus bilirubinu

• albumin – dost vazebných míst a velká afinita pro bilirubin

• proto je za normálních podmínek koncentrace bilirubinu v plazmě velmi nízká – může být vytěsněn některými látkami (salicyláty)

• v jaterních kapilárách se odděluje od albuminu a pomocí bílkovinného nosiče se dostává do hepatocytu – velká kapacita

• podléhá konjugaci – mění se na ve vodě rozpustnou sloučeninu a může být vyloučen do žluči

Metabolizmus bilirubinu

• v hepatocytu vázaný na proteiny Y a Z

• enzym uridindifosfát-glukuronyl- transferáza (UDPGT)

• v endoplazmatickém retikulu konjugace bilirubinu s glukuronovou kyselinou za vzniku mono- a diglukuronidů

• vyloučení z buňky : ATP-dependentní mnohodruhový transportér aniontu (cMOAT)

• vylučování glukuronidu žlučí je faktor omezující rychlost transportu bilirubinu z plazmy do žluči

Metabolizmus bilirubinu

• žlučovými cestami se bilirubin dostává do střeva

• - dekonjugace a zpětná resorpce – enterohepatální oběh

• - vyloučení stolicí

• - přeměna střevními bakteriemi na bezbarvý urobilinogen – část se vstřebá a je vyloučena močí, zbytek se mění na sterkobilinogen a oxiduje na hnědý sterkobilin (zbarvení stolice)

Ikterus

• žluté zbarvení kůže a sliznic způsobené zvýšeným obsahem bilirubinu v plazmě

• normální hodnota je do 17 umol/l

• subikterus – malé zvýšení (35 - 40 umol/l)

• - nemusí být zřetelné

• hyperbilirubinemie = zvýšená hladina bilirubinu v plazmě

• klinický symptom, upozorňuje na přítomnost jiného problému (játra, žlučové cesty, hemolýza)

Prehepatální ikterus

• nadměrné zatížení jaterní buňky bilirubinem

• zvýšená nabídka – zvýšený přísun do střeva

• většinou následkem hemolýzy

• zvýšený nekonjugovaný bilirubin

• v moči urobilinogen

• bilirubin není v moči

• hypercholická stolice

Hepatální ikterus

• způsoben poruchou na úrovni jater

• - porucha v metabolizmu bilirubinu – vychytávání,

• konjugace a vylučování z hepatocytu

• - rozpad hepatocytů a uvolnění bilirubinu do cirkulace

• zvýšený bilirubin může být konjugovaný i nekonjugovaný, závisí na typu poruchy

• v moči urobilinogen i bilirubin

• jaterní poškození – hepatitda, cirhóza, léky, chemikálie

• dědičné hyperbilirubinemie

• poškození jaterní architektury – komunikace mezi jaterními a žlučovými kapilárami – bil. v moči

• hypocholická stolice – nižší produkce bilirubinu

Gilbertův syndrom

• geneticky podmíněné onemocnění charakterizované mírnou chronickou nekonjugovanou hyperbilirubinemií bez přítomnosti jaterního onemocnění či zjevné hemolýzy

• populační frekvence 2 – 5%

• jednou z příčin mutace v promotoru genu pro UDPGT – snížení aktivity enzymu - asi 30% normální hodnoty

• benigní syndrom, celoživotní hyperbilirubinémie

• bilirubin do 100 μmol/l

Crigler-Najjarův syndrom

• těžká forma hereditární hyperbilirubinemie

• autozomálně recesivní

• velmi vysoké hodnoty nekonjugovaného bilirubinu v krvi

• je možné prokázat nedostatek UDPGT v játrech

• Typ I

• bilirubin více než 350 μmol/l

• v játrech úplně chybí UDPGT

• způsoben mutací v 1 z 5 exonů genu pro UDPGT

• fototerapie, bez léčby jádrový ikterus

• Typ II

• bilirubin do 350 μmol/l

• enzymu konjugujícího bilirubin je méně než 10%

• mutace v exonech genu pro UDPGT

• reziduální činnost enzymu vysvětluje nižší koncentraci bilirubinu než u typu I

Dubin-Johnsonův syndrom

• benigní familiární převážně konjugovaná hyperbilirubinémie

• autozomálně recesivní

• mutace v genu pro cMOAT (=MRP2)

• v hepatocytech se ukládá hnědé barvivo

Posthepatální ikterus (cholestatický)

• výsledek poruchy (částečné nebo kompletní) vylučování bilirubinu do střeva po jeho konjugaci v hepatocytech

• cholestáza – porucha odtoku žluči

• - intrahepatální – porucha uvnitř jater

• - extrahepatální – zablokování žlučovodu

• - choledocholitiáza, nádor

• zvýšený konjugovaný bilirubin

• při úplné obstrukci v moči jen bilirubin

• acholická stolice, urobilinogen není v moči

Novorozenecká hyperbilirubinemie

• fyziologická novorozenecká žloutenka (icterus neonatorum)

• - zvýšený zánik erytrocytů

• - nedokonalé jaterní konjugační a transportní systémy

• - zvýšené vstřebávání bilirubinu a jeho snížená vazba na albumin

• - nekonjugovaná hyperbilirubinémie

• - vrchol v prvních pěti dnech, téměř u poloviny novorozenců

• hemolytická nemoc novorozenců

• - inkompatibilita mezi matkou Rh- a plodem Rh+

• - tvorba protilátek – hemolýza, žloutenka už během prvních

• dvou dnů života, může se vyvinout kernikterus

• kernikterus (jádrový ikterus)

• - u dětí předčasně narozených, s hemolytickou nemocí a s

• novorozeneckou hepatitidou

• - výrazné zvýšení koncentrace bilirubinu v krvi – proniká přes

• hematoencefalickou bariéru – poškození bazálních ganglií

Praktikum část II.

• zvážení potkana, narkóza

• pozorování změn v zabarvení zvířete

• laparotomie

• punkce močového měchýře

• - indikátorové papírky – vyšetření přítomnosti

• bilirubinu a urobilinogenu

• srdeční punkce (heparin), odběr krve a jater

• - stanovení koncentrace bilirubinu v plazmě

• počítání erytrocytů - 25μl krve, 20 obdélníků

• - 5 minut počkat a počítat

• vážení jater