Dyt. KÜBra yazici online beslenme ve diyet danişmanliği beslenme ve diyet değerlendirme formu tarih



Yüklə 24,9 Kb.
tarix17.09.2017
ölçüsü24,9 Kb.
#118
növüYazi









DYT. KÜBRA YAZICI ONLİNE BESLENME VE DİYET DANIŞMANLIĞI

BESLENME VE DİYET DEĞERLENDİRME FORMU Tarih:

KİŞİSEL BİLGİLER:

Ad- Soyad : Medeni Durum :

Cinsiyet : Meslek :

Yaş : E-Posta :

Kilo : Cep No :

Boy : Şehir/Ülke :





TANISI KONULMUŞ HASTALIĞINIZ: BİRİNCİ DERECE AKRABANIZDA KRONİK HASTALIK:

Yok Yok


Var ……………………………………………………. Var ………………………...………………………..

DÜZENLİ KULLANDIĞINIZ İLAÇ(LAR):

Yok


Var ……………………………………………………..


GEÇİRDİĞİNİZ İŞLEM/AMELİYAT BESİN ALERJİSİ(LERİ):

Yok Yok


Var ………………………………………………….. Var ………………………………………………………

İDRAR SÖKTÜRÜCÜ/LAKSATİF/ZAYIFLAMA İLACI/KUSMA ÖYKÜSÜ:

Yok


Var ………………………………………………..

GÜNLÜK UYKU DÜZENİNİZ: REGL DÜZENİNİZ:

Y Yok Yok

Var ……………………………………………….. Var ……………………………………………………………….

SİNDİRİM SİSTEMİ:

DÜZENLİ TUVALET ALIŞKANLIĞINIZ :

Yok


Var …………………………………………..

SİNDİRİM SİSTEMİ PROBLEMİNİZ : (KABIZLIK, İSHAL, ÜLSER, REFLÜ, BULANTI, YUTMA GÜÇLÜĞÜ

Yok


Var ……………………………………………


YEDİĞİNİZDE MİDENİZE RAHATSIZLIK VEREN BİR YİYECEK VEYA İÇECEK VAR MI?

Yok


Var ……………………………………………


ALIŞKANLIKLARINIZ:

Öğün Düzeni : Yok Var …………………………………

Atlanan Öğün : Yok Var ……………………………….

Ara Öğün Alışkanlığı : Yok Var ..………………………………

Atıştırma Alışkanlığı: Yok Var …………………………………

Vazgeçilmez Besin : Yok Var …………………………………

Tüketmediğiniz Besin: Yok Var …………………………………

Dışarıda Yemek Yeme Alışkanlığı : Yok Var …………………………………

Hızlı Yemek Yeme Alışankanlığı : Yok Var …………………………………

Gece Yemek Yeme Alışkanlığı : Yok Var …………………………………

Psikolojik Durumunuz Beslenmeyi Etkiler Mi? Hayır Evet ………………………………..




GÜNLÜK TÜKETİM MİKTARINIZ:

Su : ………………………………………………………………………..

Çay / Kahve : ………………………………………………………………………...

Maden Suyu : ………………………………………………………………………….

Asitli İçecekler : …………………………………………………………………………

Şeker : …………………………………………………………………………

Tatlandırıcı: …………………………………………………………………………

Sigara : …………………………………………………………………………

Alkol : ………………………………………………………………………..


KİLO ALMA/VERME ÖYKÜNÜZ:

Ne Zaman Kilo Almaya/Vermeye Başladınız? ……………………………………………………

Şu Ana Kadar Görülen En Yüksek / En Düşük Kilonuz? …………………………………………………..

Kilo Alma / Verme Sebebiniz Sizce Nedir? …………………………………………….......

Daha Önce Uygulanan Diyet Programı / Süresi / Sonuç ? …………………………………………………..

Geri Alındıysa / Verildiyse Kaç Kilo ? ..…………………………………………………

Hedeflediğiniz kilo nedir? ..…………………………………………………


FİZİKSEL AKTİVİTE ÖYKÜNÜZ:

Düzenli Olarak Yaptığınız Bir Fiziksel Aktivite Var Mı? Sıklığı Nedir?

Yok

Var ………………………………………………………………..



Fiziksel Aktivite Yapmaya Engel Bir Sağlık Sorununuz Var mı ?

Yok


Var ………………………………………………………………..



*Dün Gün Boyu Beslenmenizin Öğün Saatleri / İçeriği / Porsiyon Miktarları Olmak Üzere Yazar Mısınız?

Kahvaltı: ( ) ……………………………………………………………………………………………………………………………………….

Ara Öğün: ( ) ………………………………………………………………………………………………………………………………………

Öğle Yemeği: ( ) ………………………………………………………………………………………………………………………………………

Ara Öğün: ( ) ……………………………………………………………………………………………………………………………………..

Akşam Yemeği: ( ) ……………………………………………………………………………………………………………………………………..



Ara Öğün: ( ) ……………………………………………………………………………………………………………………………………..

BUNLARIN DIŞINDA BİLMEMİ İSTEDİĞİNİZ BİR ŞEY VAR İSE NOT EDİNİZ

Yüklə 24,9 Kb.

Dostları ilə paylaş:




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©www.genderi.org 2022
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə