$-Amyloid

5. Factors Influencing the Success of Root 
Coverage Procedures 
 
5.1. Patient Characteristics 
 
Gingival recession is often a source of anxiety to patients. Noncompliant patients should 
be  considered  at  risk.  It  was  suggested  that  the  clinician  should  carefully  assess  patient‘s 
expectations and motivation for seeking treatment (Grey, 2000). 
An  unsatisfied  patient  already  subjected  to  multiple  aesthetic  procedures  should  be 
suspected of never being satisfied. The demand for repeated surgery can be, in fact, a sign of 
psychopathology  (polysurgical  addiction).  Patients  presenting  factitious  gingival  ulceration 
should be carefully evaluated prior to root coverage procedures (Bouchard et al., 2001). 
Patients with poor oral hygiene who are prone to periodontal destruction are also at great 
risk for surgical failure unless the local factors can be controlled (Grey, 2000). 
In addition to clinical outcomes, another aspect to be considered is the possible change in 
the  soft  tissues  caused  by  smoking.  A  recent  meta-analysis  performed  by  Chambrone  et  al. 
(2009)  indicated a  statistically significant greater  reduction in gingival  recession  (
P 
<0.001) 
and  gain  in  clinical  attachment  level  (
P 
<  0.001)  for  nonsmokers  when  compared  with 
smokers  whose  gingival  recession  was  treated  with  subepithelial  connective-tissue  grafts. 
Additionally, nonsmokers exhibited significantly more sites with complete root coverage than 
did  smokers  (
P 
=  0.001).  Subepithelial  connective-tissue  grafts  resulted  in  27.0  to  80.0% 
complete  root  coverage  for  nonsmokers  and  0  to  25.0%  for  smokers.  Similarly,  coronally 
advanced  flaps  resulted  in  20.0  to  55.1%  complete  root  cov  erage  for  nonsmokers  and  0  to 
54.5%  for  smokers.  For  guided  tissue  regeneration,  complete  root  coverage  was  38.5%  for 
nonsmokers  and  11.1%  for  smokers.  Between  smokers  and  nonsmokers  who  received 
subepithelial  connective-tissue  grafts,  nonsmokers  achieved  more  complete  root  coverage. 
They  showed  a  significant  difference  in  the  number  of  sites  with  complete  root  coverage 
when compared with smokers (risk ratio, 0.24; 95% CI: 0.10 to 0.58) in the two arms of the 
trials. 
Similar results were revealed by Souza et al. (2008) who showed that smoking can reduce 
the  root  coverage  obtained  with  an  SCTG  associated  with  a  coronally  positioned  flap.  The 
percentages  of  root  coverage  in  smokers  after  3  months  (62.10%  ±  19.08%)  and  6  months 
(58.02% ± 19.75%) were substantially lower than that of non-smokers (82.17% ± 16.47% and 
83.35% ± 18.53%, respectively). 
 
 
5.2. Anatomic Features 
 
In  the  literature,  gingival  recessions  have  been  classified  into  four  classes,  according  to 
the  prognosis  of  root  coverage.  In  Class  I  and  II  gingival  recessions,  there  is  no  loss  of 

---

Aesthetic Periodontal Therapy – Root Coverage 
23 
interproximal periodontal attachment and bone and complete root coverage can be achieved; 
in  Class  III,  the  loss  of  interdental  periodontal  support  is  mild  to  moderate,  and  partial  root 
coverage can be accomplished; in Class IV, the loss of interproximal periodontal attachment 
is  so  severe  that  no  root  coverage  is  feasible.  More  recently,  other  factors  than  the  level  of 
interproximal attachment and bone have been shown to limit the amount of root coverage: the 
reduction  of  papilla  height,  tooth  rotation  and  tooth  extrusion  with  or  without  occlusal 
abrasion. In all these clinical situation, only partial root coverage can be achieved (Zucchelli 
et al., 2010). 
The smile line also needs to be considered. Normally, the cosmetic zone is limited to the 
maxilla.  Patients  presenting  a  ‗‗gummy  smile‘‘  should  be  carefully  evaluated  before  root 
coverage procedures. The surgical challenge is great, because the smile will expose the entire 
operated  zone.  These  patients  may  require  orthodontics  and  orthognatic  surgery  to  improve 
the lip line (Bouchard et al., 2001). 
 
 
5.3. Technique Characteristics 
 
Periodontal plastic surgery is an art as much as an science and a skilled practitioner can 
obtain  more  satisfactory  results  than  those  with  less  skills  and  experience  (Grey,  2000).  In 
periodontal plastic surgery, the choice of procedure is based on the four cardinal principles of 
any surgery: success, reproducibility, lack of morbidity and economy. Basically, the easier the 
technique  the  more  reproducible  it  is,  since  the  need  for  technical  skill  of  the  surgeon  is 
reduced.  The  surgeon‘s  choice  will  be  based  on  the  confidence  he  has  of  his  own  ability  to 
match the outcomes of the clinical trials (Bouchard et al., 2001). 
Criteria for selection of techniques are (Takei et al. 2006): 
 
1.
 
Surgical site free of plaque, calculus, and inflammation 
2.
 
Adequate blood supply to the donor site 
3.
 
Anatomy of the recipient and donor site (vestibulat depth, width of keratinized 
gingival, palatal tissue thickness) 
4.
 
Stability of the grafted tissue to the recipient site 
5.
 
Minimal trauma to the recipient site 
 
Several technique-related factors may influence the treatment outcomes: 
 

 
The flap thickness. Thick gingival tissue eases manipulation, maintains vascularity, 
and promotes wound healing during and after surgery. Significant moderate 
correlation occurred between weighted flap thickness andweightedmean root 
coverage and weighted complete root coverage (r = 0.646 and 0.454, respectively). A 
critical threshold thickness >1.1 mm existed for complete root coverage (P <0.02) 
(Hwang and Wang 2006) 

 
Elimination of flap tension is considered an important factor for the outcome of the 
coronally advanced flap procedure (Wennström et al., 2008; Greenstein et al., 2009). 

---

A. L. Dumitrescu, Liviu Zetu and Silvia Teslaru 
24 

 
The position of the gingival margin relative to the cemento-enamel junction after 
suturing affects the probability of complete root coveragefollowing healing 
(Wennström et al., 2008). 
 
Brouchard  et  al.  (2001)  revealed  several  outdated  procedures:  Nonsubmerged  grafts  are 
no longer justified in the coverage of recession defects for aesthetic purposes. The procedure 
is uncomfortable for the patient because of the denuded palatal donor site, and the match with 
the  surrounding  tissues  is  unpredictable.  The  double  papilla  flap  also  seems  to  be  a  dated 
technique.  Use  of  elaborate  sutures  is  time-consuming.  The  procedure  requires  surgeon‘s 
dexterity.  Sutures  placed  over  the  avascular  root  surface  may  lead  to  postoperative  cleft 
complications  that  may  impair  esthetic  results.  Similarly,  there  seems  to  be  little  clinical 
advantage  in  using  double  pedicle  flap  to  cover  connective  tissue  grafts  (Brouchard  et  al., 
2001).