YakindoğU ÜNİversitesi DİŞhekiMLİĞİ faküLtesi periodontoloji anabiLİm dali prof. Dr. Atilla berberoğLU periodontal hastaliklarin mikrobiyolojiSİ

Biyofilm Bakterilerinin Konak Hücrelerle iletişimi

Dişeti oluğunu döşeyen epitel hücreleri damardan zengin dişeti dokularına bakterilerin girişini fiziksel olarak önler. Bu mekanik role ek olarak epitel hücreleri bakterileri algılayabilir. Bakteriler, epitel hücreleri ve mukozadaki bağışıklık sistemi hücreleri arasında moleküler bir diyalog vardır. Dişetinin sağlıklı kalması bu iletişime bağlıdır. Bakteriler ve epitel hücreleri arasında yakın ilişkinin en görülebilir ve en etkileyici sonuçlarından birisi bakterilerin konak hücrelerine girmeleridir. Epitel hücreleri fagositoz yapamadıklarından bakteriler, kendi başlarına moleküler direktiflerle konak hücrelerin membranlarında onları içeri almalarına yol açacak invajinasyonlar yaratırlar. Bir bakteri için intrasellüler yaşam önemli bir virülans faktörüdür. Bakteriyi immün sistemden korur ve aynı zamanda besinden zengin bir ortam sağlar. Sonuç olarak bakteri barındıran epitel hücreleri patojenler için rezervuar olarak yineleyen enfeksiyonlara yol açabilir. Son yıllarda intrasellüler invazyonun P.gingivalis, A.actinomycetemcomitans, T. forsythia, P. intermedia ve F.nucleatum gibi ağız bakterilerinin patofizyolojisinin önemli bir yönü oluşturduğu belirlenmiştir.

P.gingivalis'in epitel hücresine invazyonu, epitel hücre reseptörlerine (beta-1 integrin) adezyonuna aracılık eden fimbrialar yoluyla başlar. Bu yapışma ile hücreye şeklini veren aktin mikrofilamanları ve mikrotübülleri yeniden düzenlenir. Membran dışarıya doğru çıkıntılar yapar ve patojeni içine alır. Bakteri girdiği epitel hücresinde membran vakuolü içinde uzun süre canlılığını sürdürür ve çoğalır. Daha sonra gene kendi başına konak hücrede dışarıya doğru çıkıntıların oluşmasına yol açarak komşu hücrelere transfer olur. Bakterilerin hücreden hücreye yayılması dokuda daha derinlere inmelerini sağlar.

P.gingivalis'nin epitel hücresine invazyonu epitel hücresinin metalloproteinaz yapımını artırır; bu da ekstrasellüler matriksin onarımını engeller. P.gingivalis invazyonu doğal immun yanıt üzerine de etkilidir. Dişeti epitel hücreleri tarafından IL-8 salgılanmasını inhibe eder. P.gingivalis tarafından IL-8 birikiminin engellenmesi, sürekli bakteriye maruz olan periodonsiyumda doğal konak savunmasını zayıflatır. Konak, artık bakterileri algılayamayıp onların ortadan kaldırılması için lökositleri yönlendiremez. Bakterilerin aşırı üremesi sonucunda da periodontal hastalığın aktivitesi artar. P.gingivalis'in endotel hücrelerine girişi de benzer mekanizmalarla gerçekleşir.

A. actinomycetemcomitans'ın epitel hücrelerine yayılması da P. gingivalis'inkine benzer. İlk yapışma mikrovilusların silinmesini indükler ve bakteriler hücre membranında oluşan kırışıklıklardan kendilerine bir yol açarak girerler. İçeri giren bakteriler ilk olarak konağın membran vakuolünün içine hapsolur ancak bu membran kısa sürede parçalanır ve bakteriler replike olacakları sitoplazma içine salınır.

Epitel hücresi içine giriş için mutlaka bakteri ile konak hücre iletişimi gerekmez. Örneğin; T.denticola canlı epitel hücrelerine girmeyip tripsin benzeri enzim salgılayarak hücrelerin birbiriyle bağlantısını koparır. Hücrenin aktin mikrofilamanları bozulur. T.denticola'nın major yüzey proteini epitel hücre membranına taşınır; iletken bir iyon kanalı yapar ve membranı depolarize eder. Treponemaların normal epitel hücre fizyolojisini bu denli bozabilmeleri, periodontal hastalıkla ilişkili olarak sayılarının artmasıyla çok uyumludur.

Biyofilmin Antimikrobiyallere Direnci

Biyofilmdeki bakteri hücreleri birbirlerine yakın olduklarından aynı ya da farklı türler arasında horizontal gen transferleri gerçekleşebilmektedir. Bu anlamda ağız boşluğu bir genomik oyun alanı olarak tanımlanabilir. Böylece bulundukları çevredeki değişikliklere uyum sağlarlar. Klinikteki önemine bir örnek; belirli bir antibiyotiğe duyarlı suşun o antibiyotiğe dirençli başka bir suştan direnç geni transferi kendisinin de o antibiyotiğe direnç kazanması.

Biyofilmdeki bakteriler antimikrobiyallere karşı aynı bakterinin tek başına sıvı kültüründe planktonik durumuna göre 1000-1500 kata varan ölçüde daha dirençlidir. Prevotella intermedia biyofilmleri üzerine tetrasiklin, minosiklin, doksisiklin ve ofloksasin antibiyotiklerinin minimal inhibitör konsantrasyon düzeyleri, bakterinin sıvı ortamdaki halinin 100 katına dek yüksek olduğu gösterilmiştir. Bu nedenle antimikrobiyallere duyarlık deneylerinin 'biyofilm inhibitör konsantrasyonu' ya da 'biyofilm eradika eden konsantrasyon' ve 'biyofilm öldürücü konsantrasyon' ölçümlerini belirleyecek şekilde yapılması önerilmektedir.

Biyofilmde besinlerin az olması ve elverişsiz koşullar nedeniyle bakterilerin üreme hızındaki yavaşlık antibiyotiklere dirençte rol oynar. Bu direnç; biyofilmin yaşı ve yapısı ve ajanın kimyasal özelliğine bağlıdır. Örneğin; klorheksidin, bakteriler sıvıdaysa ve biyofilm çok genç (6 saatlik) ise oldukça etkiliyken, olgunlaştığında (48-72 saatlik) etkisiz kalmaya başlar. Konfokal mikroskop incelemesi klorheksidinin 24-48 saatlik plak biyofilmlerinin sadece dış tabakalarını etkilediği, beş dakika süreyle olgun bir plağa temasının hiçbir fark yaratmadığı gösterilmiştir.

Biyofilmi çevreleyen matriks belirli antimikrobiyallerin geçişini iyonik etkileşim ya da moleküler eleme yoluyla engelleyebilir. Pozitif yüklü antibiyotikler matrikse bağlanabilir. Matriksde beta laktamaz gibi bazı antimikrobiyalleri parçalayan ekstrasellüler enzimler bulunmaktadır. Subgingival mikroflorada beta laktamaz yapan bakteri yüzdesinin yüksek olması periodontitis tedavisinde kullanılan amoksisillin gibi antibiyotiklerin etkisiz kalmasına yol açabilmektedir.

PERİODONTAL HASTALIKLA İLGİLİ HİPOTEZLER

Nonspesifik Plak Hipotezi

Bu hipotez Willoughby Dayton Miller'in çalışmalarına dayanır. Ağız mikrobiyolojisinin babası sayılan Miller (1853-1907), diş çürüğünün ağızdaki bakterilerle ilgili bir enfeksiyon hastalığı olduğunu ilk kez açıklayan kişidir. 1890'da ağızdaki mikroorganizmaları ve bunların hem ağız sağlığını hem de genel sağlığı etkilediğini anlatan bir kitap yazmıştır. 1960'ların ortasında da Löe ve arkadaşları deneysel gingivitis çalışmaları ile plak birikiminin doğrudan gingivitisi başlatabileceğini göstermişlerdir.

Nonspesifik plak hipotezine göre plak bir bütün olarak patojendir. Plak bakterilerinin hastalık yapma kapasitesi eşit kabul edilir. Bu hipotez, periodontitisin yaş ve plak ile uyumunu gösteren epidemiyolojik çalışmalar ve hastalığın yavaş ilerlediğini gösteren araştırmalarla desteklenmiştir. Hipotez, plak bakterileri ve onların toksik ürünlerinin, konak savunması tarafından artık nötralize edilemeyecek düzeyde artmasıyla hastalığın başladığı ve ilerlediğini savunmaktadır.

Tedavi, plağın eliminasyonuna bağlıdır. Derin ceplerde mekanik plak kontrolü mümkün olmadığından cerrahi girişimlere başvurulur. Cerrahi girişim yetersiz kaldığında birçok bakteri türüne etkili geniş spektrumlu antibiyotik verilir. Bu hipoteze göre plak mikroflorasının sürekli ve periyodik olarak baskılanması gerektiğinden aşırı antibiyotik kullanımına yol açmıştır.

Spesifik Plak Hipotezi

Aşırı miktarda plak, diş taşı ve gingivitisi olan birçok kişide periodontal hastalık gelişmektedir. Buna karşılık, periodontal hastalıklı bireylerde ilerlemiş lezyonlara komşu alanlarda etkilenmemiş, sağlıklı bölgelere de rastlanır (lokalize periodontal hastalıklar). Bu gözlemler, plaktaki bakterilerinin tümünün değil de bazılarının patojen olabileceğine işaret etmektedir. Bu teoriye göre plak bakterilerinin tümü aynı oranda patojen değildir. Periodontitis, bazı özel bakterilerden ya da bazı endojen plak bakterilerinin sayısındaki artış dolayısıyla oluşmaktadır. Spesifik plak hipotezi 1970'lerin ortasında geliştirilmiştir. Bu gelişmede anaerop bakteriyolojik tekniklerdeki ilerlemeninin yanında immunolojik çalışmalar ve hayvan deneylerinin payı büyüktür. Periodontitisteki plak içeriğinin sağlıklı bölgelerdekilerden farklı olduğu ve klinik olarak farklı periodontitis tiplerinin farklı bakteri türleriyle ilişkili olduğu saptanmıştır. Beş yüzden fazla plak bakterisinden çok az bir kısmı periodontal hastalıklardan sorumlu tutulmaktadır. Özellikle A.actinomycetemcomitans'ın lokalize aggresif periodontitis (LAP) etken olarak tanımlanması spesifik plak hipotezinin kabulünü kolaylaştırmıştır. Mekanik ve ilave antimikrobiyal tedavi, yeniden normal plak mikroflorasına dönebilmek için uygulanır. Enfeksiyonun tam olarak tanılanması gerektiğinden, mikroskop, kültür ve BANA testi gibi mikrobiyolojik tanı yöntemleri klinik kullanıma girmiştir.

Periodontal Patojen Tanımı

Spesifik plak hipotezi çerçevesinde Koch ölçütleri. Socransky ve arkadaşlarınca modifiye edilerek periodontal patojen (periodontopatojen) tanımı yapılmıştır. Koch ölçütleri (1877) ile ilk olarak tıbbi patojenler tanımlanmıştır. Fırsatçı patojenler ve viruslarla ilgili enfeksiyonlar için kullanılamaz.

Bir mikroorganizma, periodontal patojen olarak kabul edilebilmesi için Socransky tarafından modifiye edilmiş Koch ölçütlerine uymalıdır.

1. 
   İlişki. Periodontal hastalıkta çok yüksek sayıda mikroorganizma olmalı; buna karşın periodontal olarak normal kişilerde bu mikroorganizmalar ya bulunmamalı ya da çok az sayıda görülmeli.
   
2. 
   Eliminasyon. Uygulanan klinik tedavi ile mikroorganizmalar periodontal lezyonlardan uzaklaştırıldığında iyileşme gerçekleşmeli.
   
3. 
   Konak yanıtı. Hastaların serum, tükürük ve dişeti oluğu sıvılarında mikroorganizmaya karşı özel antikorlar ve hücresel immun yanıt gelişmiş olmalı.
   
4. 
   Virülans faktörleri. Mikroorganizmanın yol açtığı hastalığın histopatolojisi ile uyumlu virülans faktörlerine sahip olduğu in vitro olarak gösterilebilmeli.
   
5. 
   Hayvan deneyleri. Uygun bir hayvan modelinde subgingival bölgeye mikroorganizma yerleştirildiğinde; enflamasyon, bağdokusu yıkımı ve kemik kaybı gibi hastalığın bazı özelliklerinin gelişmesine yol açabilmeli.
   

Bu ölçütlere uygunluğu çok güçlü olan periodontal patojenler Aggregatibacter (önceden Actinobacillus) actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, Tannerella forsythia (önceden Tannerella forsythensis, Bacteroides forsythus) ve Treponema denticola'dır. Kanıt ağırlığı daha az olan patojenler Prevotella intermedia, Prevotella melaninogenica, Fusobacterium nuclealum, Parvimonas micra (önceden Micromonas micros; Peptostreptococcus micros), Eubacterium türleri, Eikenella corrodens, Prevotella nigrescens ve Campylobacter rectus’dur.

Ekolojik Plak Hipotezi

Spesifik ve non-spesifik hipotezler plak bakterilerinin periodontal hastalıktaki rolünü açıklamak üzere geliştirilmiştir. Ekolojik plak hipotezi ise etiyolojiye yöneliktir. Normalde sağlıklı plakta da periodonto-patojen bakteriler bulunur ama sayısal olarak hastalık oluşturma kapasitesine sahip değillerdir, baskın olanlar gram pozitif bakterilerdir. Plak birikimi arttıkça DOS miktarı da artacak ve konak yanıtının modülasyonuyla birlikte ortamda bakterileri besleyen özellikler de değişecektir. Böylece;

1. 
   Proteolitik ve gram negatif (Lipopolisakkarit içerirler) bakteriler çoğalmaya başlayacak
   
2. 
   pH yükselecek
   
3. 
   Redoks potansiyeli düşecektir
   

Ekolojik plak hipotezi, bakterilerin patojenite potansiyellerindeki değişimi açıklaması yönünden spesifik plak hipotezine uyumluluk gösterir ve konak yanıtındaki farklılaşmayı da inceler

Anahtar özellikleri

1. 
   Patojen bakterilerin seçimi çevredeki değişikliklere bağlıdır.
   
2. 
   Herhangi bir bakteri hastalığın gelişimine katkıda bulunabilir, hastalık için özel bir etkene gerek yoktur.
   
3. 
   Hastalıkların önlenmesinde bakterilerle mücadele yeterli olmaz, çevresel faktörler de kontrol altına alınmalıdır.
   

Günümüzde, periodontal hastalıkların tedavisinde çevresel faktörlere yönelik stratejiler geliştirilmeye başlanmıştır. Tanımlanan bakteri birliktelikleri ekolojik plak hipotezine göre aşağıdaki şekilde özetlenmiştir. Farklı renkteki kompleksler, periodontal hastalığın şiddetinde ve plak oluşumunun değişik evrelerinde farklı ilişkiler içerisindedirler. Oral streptokok ve gram negatif çomakları içeren sarı ve yeşil kompleksler daha çok sağlıklı gingival bölgelerde ve plak oluşumunun erken döneminde tespit edilmiştir. Turuncu kompleks ile kolonizasyon, sarı ve yeşil kompleksler varsa oluşmaktadır. Turuncu kompleks türleri; Prevotella ve Campylobacter (periodontal patojenlerin ikinci seviyesi) türlerini, en patojenik kompleks olan kırmızı kompleks ise P.gingivalis, B.forsythus ve T. denticolayı barındırır.

Plakla ilişkili hastalıklar, mikrobiyal topluluk içinde patojenlerin artması nedeniyle yerleşik mikrofloranın dengesinin bozulmasından dolayı ortaya çıkar. Patojenler hastalığa neden olacak sayısal üstünlüğe ulaşmak için mikrofloranın yerleşik sağlıklı mikroflorasını baskılayabilmelidir. Bunun için homeostaz mekanizmaların bozulması gerekir. Bu durum, lokal bir bölgede büyük çapta ekolojik baskı varsa oluşabilir.

Ekolojik plak hipotezi ile klinik ilgi, hastalığın aktif ve pasif evreler şeklindeki paterninden ziyade periodontal yıkıma yol açan risklere yönelmiştir. Eskiden etken mikroorganizmaların keşfi ön plandayken, şimdi daha çok mikrofloranın içeriği ve fonksiyonu ön plana çıkmıştır. Bu doğrultuda periodontal hastalıklara karşı önleyici ve tedavi edici yaklaşımlarda da ekolojik stratejiler geliştirilmeye çalışılmaktadır. Biyofilm kontrolüne yeni yaklaşımlar antagonistlerle yapışmayı önlemek, erken kolonize olanların eliminasyonu, pasif immunizasyon, replasman (yerine koyma) tedavisi, probiyotik kullanımı, sinyal moleküllerinin kullanımı ve STAMP (specifically targeted antimicrobial peptid: özel hedefli antimikrobiyal peptid) teknolojileridir.
Periodontal Enfeksiyonların Özellikleri

Periodontal patojenler normal ağız mikroflorasının bir parçası olduklarından periodontitis endojen ya da fırsatçı enfeksiyon olarak tanımlanabilir. Bu tür enfeksiyonlar genellikle immün sistemdeki problemlerle ilişkilidir. A.actinomycetemcomitans ve P.gingivalis normal periodontal mikrofloranın bir parçası mıdır? Bu bakterilerin eksojen patojenler olarak dışarıdan örneğin aile içinde ya da çiftler arasında (horizontal bulaşma) geçiş yapabilecekleri ileri sürülmektedir. Her iki bakterinin de subgingival prevalansı yaş ve tedaviyle ilişkili görünmektedir. Yaş ilerledikçe, periodontitisli hastalarda A.actinomycetemcomitans miktarı azalır P.gingivalis miktarı artar. Sağlıklı kişilerde bu bakterilerin bulunmadığı toplumlarda gerçek enfeksiyon etkeni olabileceği öne sürülmektedir. Bu durumda farklı tedavi yaklaşımları söz konusu olabilecektir. Endojen patojenler için subgingival bölgede sayılarının azaltılması yeterli olabilir ama enfekte kişilerden eksojen patojenler tümüyle elimine edilmelidir. Anne babadan çocuğa doğrudan bulaşmaya vertikal bulaşma denir. Bulaşmayı belirleyen faktörler enfeksiyon kaynağı, mikroorganizmanın sayısı, mikroorganizmanın virülansı ve konağın duyarlılığıdır.

Belirli Periodontal Patojenlerin Özellikleri

Aggregatibacter (eskiden actinobacillus) actinomycetemcomitans (Aa). Fakültatif anaerop, kapnofil, hareketsiz ve ufak gram negatif çomaktır. LAP'da etken olduğu kanıtlanmıştır. LAP'lı kişilerin peridontal lezyonlarında bulunur. Serum ve DOS'ta Aa'a karşı antikor düzeyi yükselir. Kronik periodontitiste LAP'takinden daha az sayıdadır. A.a’ya periodontal olarak sağlıklı kişilerde ve bölgelerde de ender olarak rastlanabilir. Tedavi başarılı olduğunda sayıca azalır veya saptanamayacak düzeye geriler. Bazı LAP olgularında etken başka bir periodontal patojen olabilir. A.actinomycetemcomitans'nın suşları arasında fenotipik varyasyon vardır ve patogenezde farklılığa yol açabilir. Beş serotipi (serotip a-e) tanımlanmıştır. Hastalıklı bölgelerle en çok saptanan tip, Serotip b olandır. Virülans faktörleri; lökosidin (Ltx), sitoletal şişiren toksin (Cdt), kollagenaz, endotoksin, epiteliotoksin, fibroblast inhibe edici faktör, kemik resorpsiyonunu başlatıcı faktör, sitokin yapımını başlatma, nötrofil fonksiyonun modifikasyonu, immunglobulinlerin parçalanması, apoptozis indüksiyonu ve epitel hücrelerine yayılabilmedir.

Porphyromonas gingivalis. Gram negatif anaerop ve hareketsiz bir çomaktır. Kronik periodontitis ile kuvvetle ilişkisi olan bir patojendir. Sağlıklı bölgelerle karşılaştırıldığında hastalıklı bölgelerde prevalans ve oranlarında belirgin artış vardır. P.gingivalis'nin saptanması hastalığın gelecekteki ilerleme riskinin artacağını gösteren bir göstergedir. Peridontitisli kişilerde serumda P.gingivalis'e karşı antikor titresinde artış görülür. DNA sekans analizlerine dayanarak P.gingivalis suşlarındaki farklılıklar saptanmıştır.

Virülans faktörleri; kollajenaz, endotoksin, proteolitik tripsin benzeri aktivite, fibrinolizin, hemolizin, gingipain, fosfolipaz A, immunglobulinleri parçalaması, fibroblast inhibitör faktör, H₂S, HN , yağ asitleri, PMN’lere ters etki, kapsül polisakkariti, kemik resorpsiyon başlatıcı faktör, sitokin yapımını başlatma, kemotaktik aktivite üretme, PMNlerin göçünü önleme, epitel hücrelerine yayılmadır.

P.gingivalis'in dış membran vezikülleri, fimbriaları ve kapsülü vardır. Vezikülleri proteazlar, LPS, hemagglutininler ve periplazmik komponentler içerebilir. P.gingivalis bu veziküller aracılığıyla kırmızı kan hücrelerine, diğer bakterilere ve hidroksiapatit yüzeylere yapışabilir. Veziküller aynı zamanda bakteriden bağımsız olarak virülans faktörlerinin yayılmasına yarayabilir. Fimbriaları tüm hücre yüzeyinde bulunur; major ve minor olarak farklı tiptedir. Fimbrillin (FimA) alt ünitelerinden oluşan major fimbrialar yapışma, kolonizasyon ve periodontal yıkımda rolü kanıtlanmış virülans faktörleridir. Polisakkarid kapsülüne göre 6 serotip tanımlanmıştır.

Treponema denticola

Ağızdaki spiroketler gram negatif, anaerop, spiral şekilli ve oldukça hareketli mikroorganizmalardır. Spiroketler periodontitisle ilişkilendirilmiş ancak bunların birçoğu geçmişte laboratuvarda kültür edilemediğinden ve farklı türler arasından ayırt edilemediğinden incelemek mümkün olamamıştır. Moleküler tekniklerle yapılan incelemelerde kültür edilemeyen Treponema cinsinin ağızdaki spiroketlerin 3/4'ünü oluşturduğunu göstermiştir. Mikroskopla yapılan çalışmalarda; spiroketlerin periodontitisle ve yeni kemik kaybı olan bölgelerde ilişkili olduğunu, LAP ve ilerlemiş kronik periodontitiste konak dokuları içinde bulunduğunu göstermiştir. Spiroket sayısı, periodontitisin kronik ve agresif biçimlerinin şiddetiyle bağıntılıdır ve klinik tedavi sonucu azalır. Diğer olası patojenlerede olduğu gibi sağlıklı periodontal bölgelerde spiroketlere çok seyrek olarak rastlanılmaktadır. Periodontitisle ilişkili iki tür vardır: T.denticola ve T.lecithinolyticum'dur. T.denticola'nın başlıca virülans faktörleri major dış membran proteini (Msp), Msp ile yakın ilişkili tripsine benzer proteinaz kompleks (aynı zamanda dentilisin olarak da adlandırılır), hemin ve laktoferrine bağlanan proteinlerdir.

Tannerella forsythia

Gram negatif anaerop sivri uçlu (fusiform) çomaktır. T.forsythia periodontal dokularda daha ileri düzeydeki yıkım bölgelerinde bulunurlar. Kronik periodontitiste sağlıklı bölgelere göre daha çok sayıda rastlanılmaktadır, tedavi sonrası azalırlar. Bu bakterinin en önemli virülans faktörü yüzeyle ilişkili ve salgılanan bir protein olan BspA'dır. BspA proteini lösinden zengin yinelemeli (LRR) protein ailesindendir. BspA, TLR (Toll-like reseptör) yoluyla çeşitli konak hücrelerle etkileşir. Fibronektin ve fibrinojene bağlanır; TLR-2 aracılığıyla monositlerden kemik rezorpsiyonuna yol açan pro-inflamatuvar sitokin salınımını başlatır.

Periodontal Hastalıklarla Virusların ilişkisi

Son yıllarda herpes virus enfeksiyonlarının periodontitisin gelişmesinde rolü olabileceği üzerine kanıtlar artmıştır. Herpes simplex virus (HSV) DNA'sı dişeti dokusunda latent olarak bulunur. Cytomegalovirus (CMV) ve Epstein-Barr virus tip-ı (EBV-l) akut nekrozlu ülseratifli gingivitis ve periodontitis lezyonlarında sağlıklı bölgelere göre daha sık bulunur. Lezyonlarda CMV'nin reaktivasyonu periodontal hastalıkların ilerlemesiyle ilişkilidir. Ayrıca herpes virusla enfekte periodontitis lezyonları yüksek düzeyde P.gingivalis, Dialister pneumosintes, P.intermedia, P.nigrescens, Campylobacter rectus, T.denticola ve A.actinomycetemcomitans gibi periodontopatojenleri barındırır. Bir ginqivitis lezyonunun nasıl olup da periodontitise dönüşebildiğini açıklamada herpes virusların (herpes virus-bakteri-konak immun yanıtından oluşan bir enfeksiyon hastalığı modeli ile) kayıp halkayı tamamladığı düşünülmektedir. EBV-l, periodontal B lenfositlerini ve CMV periodontal monositler / makrofajlar ve T lenfositlerini enfekte eder. Aktif periodontal virüs enfeksiyonu, periodontal savunmayı bozar ve bu yüzden subgingival bölgede periodontal bakterilerin üremesini ve virülansını artırır. Periodontal patojenlerin de periodontal ve ağız dışı herpesvirusların virülansını artırabileceği ileri sürülmektedir. Periodontal dokuların antiviral yanıttaki rolü, dişeti epitel hücreleri ve fibroblastiarda Toll-like reseptörlerlerden TRL 2,3 ve 9'un bulunmasına bağlanabilir. Periodontitiste virusların rolünü destekleyecek kanıtlar olmasına karşın viruslar ve periodontopatojenler arasındaki etkileşim konusunda daha fazla çalışma yapılması gerekmektedir.

SONUÇ

Subgingival plak, 150 bakteri türünün oluşturduğu kompleks bir biyofilmdir. Türler birbirlerine bağımlıdır, aralarında besin ve deoksiribonükleik asit (DNA) paylaşımı söz konusudur. Biyofilmdeki bakteriler sıvı ortamda bulunanlara oranla antimikrobiyal ajanlara karşı 1500 kat daha fazla dirençlidirler. Hastalıklı ceplerde (10⁸ bakteri) sağlıklı ceplere (10³ bakteri) oranla çok daha fazla bakteri bulunmaktadır. Diş yüzeyindeki supragingival biyofilmde 10⁹ bakteri olabilir.

Detartraj ve polisaj işlemiyle diş yüzeyleri tümüyle temizlendikten sonra tükürükteki polisakarit ve glikoproteinlerden kaynaklanan pelikılın diş yüzeyine yapışması 1 dakika içinde gerçekleşir. İlk bakteriyel bileşenlerin biyofilme katılımı ise 3. dakikada başlamaktadır. Gram pozitif kokların da bulunduğu bu ilk bakteri grubu çürüğü başlatabilir. Periodontal hastalığa neden olabilecek proteolitik gram negatif anaerob bakterilerin yerleşmesi ise en az 4-7 günlük bir süreye ihtiyaç gösterir. Özellikle gıda kaynaklı sakkaroz nedeniyle erken safhada çürük oluşabilir. Dişeti iltihabın başlaması için ise daha uzun bir süreye gereksinim vardır.

Belirli gruptaki bakteriler peridontal yıkıma yol açabilirler. Bunlar Porphyromonas gingivalis, Tannerella forsythia ve Treponema denticola gibi kırmızı kompleks bakterileridir. Bu bakterilere sağlıklı ceplerde de rastlanılabilmektedir ama hastalıklı ceplerde çok büyük miktarlarda bulunmaktadırlar. İnsan sitomegalovirüsü gibi virüsler, bakteri plağının yıkıcı etkisini arttırabilirler.

Subgingival biyofilmi uzaklaştırmak için en etkili yöntem küret ve ultrasonik araçlar ile yapılan mekanik debridmandır. Bunu takiben yapılacak uygun periodontal tedavi ile cep derinlikleri azaltılmaktadır. Hastanın uygulayacağı etkin oral hijyen teknikleri ile de patojenik subgingival biyofilm oluşumunu önlemek mümkün olabilmektedir.

Şu anda, anaerobik gram negatif bakterilerin yalnızca bir kısmı kültürel testlerle tespit edilebilmiştir. Özellikle moleküler biyoloji alanındaki gelişmeler, periodontal mikrobiyoloji anlayışımızda önemli değişikliklere yol açmıştır. Belirli bakteri ve virüslerin tanımlanması ve tespitinde DNA tabanlı yöntemler kültür teknikleri ile karşılaştırıldığında olağanüstü zaman ve maliyet avantajı sağlar. Kültüre edilemeyen türlerin belirlenebilmesi sayesinde incelenebilir mikroorganizmaların sayısında önemli bir artış sağlanmıştır. Tüm bunların yanı sıra, periodontal hastalıkta konak yanıtının rolü üzerinde bilgilerimiz arttıkça periodontal enfeksiyonların tedavisinde daha yeni yaklaşımlar geliştirilecektir.

Komensal türlerin faydalarının belirginleşmesi ile periodontal hastalığın tedavisinde probiyotik veya mikrobik replasman tedavisi gibi için yeni yöntemler ortaya çıkabilecektir

1^ Çağlayan G. Periodontoloji 2010 HÜ Yayınları, Ankara (Bölüm yazarı: Güven Külekçi) isimli kitabından yazarların izniyle yararlanılmıştır .

2^Farklı iki canlının ya da organizmanın birinin diğerinden yararlandığı, ancak diğerinin etkilenmediği ortak yaşam şekli

3^ Eşleşmemiş elektronu olan atom, molekül veya iyonlardır. Bu eşleşmemiş elektronlar genelde son derece reaktiftir. Radikal ve serbest radikal terimleri genelde eşanlamlı kullanılmakla beraber, radikal bir çözelti kafesi içinde hapsolmuş veya başka bir moleküle bağlanmış durumda olabilir.

4^ Organik atıklar, oksidasyon ile çökertilir. Bunun için, oksijen yönünden zengin bir su ve yoğun bir oksidasyon gücü gerekir. Bu yoğun oksidasyon gücü de "yüksek redoks potansiyeli" ile ifade edilir. Kirlenen su, oksidasyon gücünün nerdeyse tamamını kaybeder ve bunun sonucu olarak redoks potansiyeli düşer. Oksijen miktarındaki düşüş redoks potansiyelinin azalmasına neden olur. Örn. akvaryum için büyük tehlike oluşturur.

5^ Toll benzeri reseptör ya da almaç, (TLR, Toll Like Receptor), TLR adını, ilk defa sirke sineğinde tanımlanan bir reseptörden "Toll geni"ne olan benzerliğinden dolayı almıştır. Sineğin mantar enfeksiyonu karşısında, antimikrobiyal peptidleri sentezlemesini etkinleştirerek temel bir rolü başardığında bulunmuştur. Mikroplardan kaynaklanan, moleküller deri veya bağırsak mukozası gibi fiziki bariyerleri aştığında, bu molekülleri tanıyan reseptörlerin bir sınıfıdır. Bu yapıların doğuştan gelen bağışıklık sisteminde anahtar rol oynadıkları düşünülmektedir. İngilizcede de paralı yollarda ödenen ücret anlamındadır.

6^ Histidin doğada yaygın 20 aminoasitten biridir ve proteinlerin yapısında bulunur. L-Histidin ve D-Histidin olnak üzere iki farklı enantiomerik formu vardır. Beslenme açısından, genelde sadece çocuklarda, dışarıdan alınması zorunlu gıda maddelerinden biridir. Histidin, muz, üzüm gibi meyvelerde; et ve süt ürünlerinde, yeşil ve kök sebzelerde bulunur.

7^ Elektron çiftlerinin ortak kullanımında atomlar arasında oluşan bağ. Bu şekilde bağlanan atom çiftleri bağlarının koparılması için yüksek enerji gerektiğinden irreversibl kabul edilirler.

8^ Stereokimya, kimyanın bir moleküldeki atomlarının bağlanış şekillerini ve atomların uzayda diziliş şekillerini inceleyen kısmıdır. Genelde atom sayısı ve bağ yapıları aynı olmakla birlikte, uzaysal dizilişlerinin farklılığını anlatan izomerlik kelimesi ile birlikte anılır

9^Arkaeler kaynayan jeotermal kaynaklardan, tuz göllerine kadar eksrem şartlarda yaşayabilen canlılardır. Metenojenik arkaeler CO₂ yi hidrojenle birleştirip metan gazı elde ederek enerjilerini sağlayan zorunlu anaerobturlar. Bataklıklar göl dipleri, geviş getirenlerim mideleri ve insan kalın barsağı örnek yaşam alanlarıdır. Bakteriler gibi arkaeler de çekirdeği olmayan tek hücreli canlılardır, yani prokaryotlardır

10^ Filogenetik çeşitli organizma grupları (örneğin türler veya topluluklar) arasındaki evrimsel ilişkinin araştırmasıdır. Bu ilişkiler filogeni olarak adlandırılır

11^ Ökaryotlar (Latince: Eukaryota), hücrelerinin yapısından dolayı beraber gruplandırılmış bir canlılar grubudur. Bilimsel sınıflandırmada ökaryotlar, arkaeler ve bakterilerle beraber tüm canlıları kapsayan üç ana gruptur. Ökaryotların tanımlayıcı özelliği genetik malzemelerinin zarla çevrili bir (veya birkaç) çekirdek içinde yer almasıdır. Bakteri ve arkeler çekirdeksiz olduklarından beraberce prokaryot olarak adlandırılırlar. Çekirdeğin yanı sıra ökaryotların kloroplast veya mitokondri gibi zarla çevrili çeşitli organelleri vardır. Bu tür hücre içi karmaşık yapılar prokaryotlarda bulunmaz. Ökaryotların ortak bir atası olduğu için bir üst alem (İngilizce domain) olarak tanımlanmışlardır.

Ökaryotlar genel olarak bitki, hayvan, mantar ve protista olarak dört gruba ayrılırlar. Ancak protista grubu aslında bitki, hayvan ve mantar olarak sınıflandırılamayan canlıları bir arada toplayan bir grup olduğu için bazı biyologlar tarafından kabul görmez.