Dr. Burak KAYA Doç. Dr. Serbülent Gökhan BEYAZ Sakarya Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon ABD, Algoloji Bilim Dalı
Giriş Uluslararası Başağrısı Cemiyeti’ne (IHS) göre; Nervus oksipitalis major veya minor dermatomlarında paroksismal bıçaklama ya da şoklama tarzında ağrı. Hipo veya dizestezi eşlik edebilir. Prevalans ya da insidans üzerine bir veri bulunmamaktadır. Nervus oksipitalis major tutulumu daha sık (%90). %8.7 hastada her iki sinir de sorumlu olmakta. Genellikle bu sinirlerin hasarı veya irritasyonu oksipital nevraljinin sebebini oluşturmaktadır.
Vasküler - C1/C2 sinir köklerinin PICA’nın anormal dalalrı ile irritasyonu
- Servikal seviyede dural arteriovenöz malformasyon
- Bulboservikal kavernomdan kanama
- Servikal intermedullar kavernöz hemanjiyom
- Giant cell arteriti
- C1/C2 sinir köklerine bası yapan pencereli vertebral arter
- Vertebral arterin anormal yönlenmesi
Nörojenik - Kranioservikal bileşkede schwanniom, oksipital sinir schwannomu
- C2 myeliti
- Multiple sklerozis
Olası İrritasyon Nedenleri 3. Müsküler/ Tendonöz 4. Ostejenik - C1/C2 artrozu, atlantodental skleroz
- Atlasın hipermobil posterior arkı
- Servikal osteokondrom
- Kranyumun osteolitik lezyonu
- C1/C2 fraktürü sonrası anormal kallus oluşumu
Tanı - Anamnez Kranyum üzerine yayılan şoklama ve bıçak batması gibi ağrı. Ağrı retroorbital alanda hissedilebilir. 8., 9. ve 10. kraniyal sinirler ve servikal sempatik zincirle yakın ilişki; - Görme bozukuluğu / Oküler ağrı (%67)
- Tinnitus (%33)
- Baş dönmesi (%50)
- Burun konjesyonu (%17)
Fizik Muayene Nervus oksipitalis major ve minor bölgelerinde hipo veya dizestezi olabilir. Pozitif Tinel bulgusu (sinir perküzyonu sonrası ağrı). Pozitif tanısal sinir blokları tanıyı doğrular Migren ve küme tipi başağrısında Yanlış-pozitif sonuç oluşabilir.
Ek Testler Altta yatan patolojiler için radyografi önerilirmektedir. Şüpheli neoplastic veya Dejeneratif osseoz patoloji için BT endikedir. Servikal ve oksipital yumuşak dokular için MRG önerilmektedir.
Ayırıcı Tanı Tümör, enfeksiyon, konjenital bozukluklar (Arnold-Chiari) dışlanmalı. Migren Küme tipi başağrısı Gerilim tipi başağrısı Hemikraniya Kontinua C2-C3 faset eklem ağrısı Atlantoaksiyal veya atlantooksipital eklemde osteoartrit
Tedavi – Konservatif Tedavi Postürü iyileştirmek ve sekonder kas gerilimini azaltmayı amaçlar. Farmakolojik tedavi; - Trisiklik antidepresanlar
- Karbamazepin
- Gabapentin
- Pregabalin
Sinirin seyri boyunca en sık sıkıştığı yer; trapezyus kasını deldiği yerdir. Vital et al. >> İki kulağı birleştiren çizginin ortasının 3.18 cm laterali Loukas et al. >> Oksipitilais eksternal protüberens 2cm inferolaterali Natsis et al. >> Oksipitilais eksternal protüberens 1.5 cm lateral, 2-2.5 inferior Çalışmalara göre yöntem; kısa süreli rahatlama sağlayabilmekte.
Girişimsel Tedaviler – Botulinyum Toksin A 6 hastaya uygulandığı bir çalışmada, Keskin ağrıyı azalttığı ancak kaba ve yansıyan ağrıyı azaltamadığı gösterilmiştir. Kapural et al. 6 hastaya uygulandıkları çalışmada; VAS skorlarında düşme (6.2-9.8 >>> 0-4.7) göstermişlerdir. Ortalama rahatlama süresi 13-19.5 hafta olarak raporlamışlardır.
Girişimsel Tedaviler – Oksipital Sinir Pulse RF 1 case-report ve 1 retrospektif Çalışma mevcut. 20ms 2Hz 42°C 4 dakika Hastada 4 ay süren %70 ağrı azalması olmuş, ağrı nüks ettiğinde işlem tekrarı sonrası 5 ay süren %70 ağrı azalması raporlanmış. Çalışmada 1. 2. ve 6. aylarda hastaların sırasıyla %68,4 %57,9 ve %52,6’sı en az %50 ağrı azalması bildirmişler. VAS skorlarında istatistiksel anlamlı azalma raporlanmış.
Girişimsel Tedaviler – C2 DRG Pulse RF Yapılan bir prospektif çalışmada 18 hastanın 4’üne işlem yapılmış. 2 hastada uzun süreli rahatlama sağlanmış (18-24 ay) Diğer 2 hastada iyileşme olmamış.
Girişimsel Tedaviler Oksipital Sinirlerin Subkütan Nöromodülasyonu Weiner ve Reed; yayınladıkları çalışmada, tedaviye dirençli 13 hastaya 17 implant işlemi yapmışlar ve 18 aydan 6 yıla kadar yapılan takiplerde 12 hastada %50 ve üzeri ağrı azalması raporlamışlardır. Slavin et al; yaptıkları klinik denemede 22 ay sonra hastaların %70’inde %50 ve üzeri ağrı azalması gözlemlemişlerdir. Diğer çalışmalar da benzer sonuçlar bildirmekteler.
Subkütan implantlarda enfeksiyon ve kanama bildirilmiştir. Lead migrasyonu, donanım erozyonları, elektrot kırıkları, sepsis Enjeksiyonların olası yan etkileri; - Geçici baş dönmesi
- Yürüme bozuklukları
- Enjeksiyon bölgesinde acı
- Bradikardi
- Fokal alopesi
Girişimsel Tedaviler - Kanıt Düzeyleri
Oksipital Sinirler
Teknikler Nervus Oksipitalis Major veya Minör Enjeksiyonu Bir önceki slayttaki gibi belirli yerler incelenir. 22G iğne kemik teması olana kadar ilerletilir. İğne hafifçe geri çekilerek lokal anestezik veya steroid enjekte edilir.
Teknikler Nervus Oksipitalis Major veya Minör PRF Tedavi Anatomik giriş yeri belirlenir. RF iğnesi ile giriş yapılır. Sinir lokalizasyonları 50-Hz 0.5 V akımla ilgili dermatomlarda parestezi duyulduğunda belirlenir. Ardından 45 V, 20 ms, 2 Hz 120 saniyelik iki seans maksimum 42°C sıcaklıkla PRF tedavi uygulanır.
Teknikler Oksipital Nörostimülasyon İlk aşama ameliyatta (deneme) hafif sedasyon ve local anestezi verilir. Hastanın uyaranlara cevap vermesi gerekmektedir. Hasta prone pozisyona alınır. Steril koşullar sağlandıktan sonra, açılı bir iğne boynun üst lateral köşesinden kraniyovertebral bileşkenin orta hattına doğru ilerletilir. Skopik görüntü ile yeri doğrulanır. Standart 4-uçlu elektrot yerleştirilir. Intraoperatif testler ile etkinliği doğrulanır. Sonrasında elektrotun hareket etmemesi için setten çıkan apparat ile suture edilir. Takiplerde %50 ve fazla bir ağrı azalması sağlandıysa, ikinci (kalıcı) işleme geçilir. Genel anestezi altında insizyon sonrası geçici elektrot çıkarılır, aynı bölgeye kalıcı 4 uçlu elektrot ve subklaviküler bölgeye tünelizasyon işlemi sonrası nörostimülator cihazı yerleştirilip sabitlenir. Tüm insizyonlar kapatılır, temizlenir ve pansuman yapılır
Teşekkürler
Dostları ilə paylaş: |