O
1051 Budapest, József Attila utca 8. • Postacím: 1365 Budapest, Pf. 676 • www.merkantil.hu
telefon: (06 1) 2-68-68-68 • telefax: (06 1) 2-68-68-80 • e-mail: informacio@mail.merkantil.hu
peratív IgazgatósáG
RÉSZÉRE
NYILATKOZAT AZ ELSZÁMOLÁST KÖVETŐEN FENNMARADÓ TÚLFIZETÉS KIFIZETÉSÉHEZ
Azon fogyasztók tehetik meg ezt a nyilatkozatot, akik nem rendelkeznek fizetési számlával az elszámolást végző pénzügyi intézménynél, illetve a pénzügyi intézménnyel összevont alapú felügyelet hatálya alá tartozó másik pénzügyi intézménynél. Benyújtandó az elszámolásról készült tájékoztatás kézhezvételét követően!
Nyilatkozó ügyfél neve:
|
|
Születési neve:
|
|
Születési helye, ideje:
|
|
Anyja születési neve:
|
|
Állandó lakcíme:
|
|
Levelezési címe:
|
|
Személyazonosság igazolására szolgáló okmány típusa és száma:
|
típusa*:
- személyazonosító igazolvány száma:______________________
- útlevél
- vezetői engedély
|
Szerződés száma:
|
|
* Kérjük aláhúzni a személyi-azonosító okmány típusát!
Az OTP csoporthoz tartozó Merkantil Bank Zrt.-nél, valamint Merkantil Car Zrt-nél nem rendelkezem fizetési számlával, ezért a fenti számú kölcsönszerződés elszámolását követően fennmaradó túlfizetés összegét az alábbi módon kérem rendelkezésemre bocsátani
(A visszafizetés módját x-szel jelölni és a szükséges adatokat megadni szíveskedjék!):
A túlfizetés összegét következő számlaszámra kérem átutalással teljesíteni1:
Az OTP Banknál vezetett számlaszámra kérem átutalással teljesíteni:
számlatulajdonos neve:
|
|
számlavezető intézmény megnevezése:
|
OTP Bank Nyrt.
|
fizetési számla száma (belföldi):
|
|
Más banknál vezetett számlaszámra kérem átutalással teljesíteni:
számlatulajdonos neve:
|
|
számlavezető intézmény megnevezése:
|
|
számlavezető intézmény címe:
|
|
SWIFT/BIC kód (nemzetközi számlaszám esetén):
|
|
fizetési számla száma (belföldi):
|
|
fizetési számla száma (nemzetközi):
|
|
A túlfizetés összegét pénztárból történő készpénzkifizetés útján kívánom felvenni.
Kelt: ____________________ 201……..év ……………hó ………napja
|
__________________________________
nyilatkozó ügyfél aláírása
|
Amennyiben nem a pénzügyi intézmény ügyintézője előtt történik a nyomtatvány aláírása, úgy kettő tanú megadása szükséges!
1. Tanú:
|
Név:
|
2. Tanú:
|
Név:
|
|
Lakcím:
|
|
Lakcím:
|
|
Szem.azon. okm. sz.:
|
|
Szem.azon. okm. sz.:
|
|
aláírás:
|
|
aláírás:
|
|
|
|
|
Személyes ügyintézés esetén az átvétel igazolása (pénzügyi intézmény tölti ki):
További ügyintézésre napon átvettem: (átvevő aláírása)
|
Dostları ilə paylaş: |