Tarhan F, Keser G.
Romatolog gözüyle sarkoidoz
54
da TNF-
α, INF-γ, IL-2, TGF-β, IL-8, IL-12, IL-10 ve
IL-23 gibi sitokinlerin üretimi artar.
[20]
Bu sitokinler ara-
s›nda özellikle IL-1
β, INF-γ ve TNF-α granülom oluflma-
s›nda ve idamesinde önemli sitokinlerdir. IL-12 düzeyi de,
hem hasta serumlar›nda, hem de bronko alveoler lavaj ma-
yilerinde yüksek bulunmufl olup, hastal›¤›n patogenezinde
önemli yeri oldu¤u gösterilmifltir.
[45]
Tedavi
Sarkoidozun kesin sebebi bilinmedi¤inden tedavisi de
ampiriktir. Kortikosteroidler dahil, sarkoidoz tedavisinde
kullan›lan hiçbir ajan için FDA onay› yoktur.
[1]
Bununla
paralel olarak, sarkoidoz tedavisinde kontrollü çal›flmalar
ve kan›ta dayal› t›p verisi de azd›r. Bu nedenle tedavi plan-
lanmas›nda uzman görüflü ve bilgi birikimi önemlidir. Te-
daviyi planlarken hastal›¤›n bafllang›ç flekli, ilerlemesi, or-
gan tutulumlar› ve mevcut semptomlar göz önünde bulun-
durulmal›d›r. Hastal›k bafllang›c›nda fliddetli semptomlar›
ve ciddi organ tutuluflu olan hastalarda tedaviye hemen
bafllanmal›d›r. Bu ba¤lamda semptomatik pulmoner tutu-
lufl, malign hiperkalsemi, üveit, nörosarkoidoz, ciddi kar-
diyak tutulufl, lupus perniyo gibi kutanöz bulgular, karaci-
¤er ve dalak tutuluflu, fliddetli üst hava yolu tutuluflu ve cid-
di lokomotor system tutuluflu gibi bulgular›n varl›¤›nda
ilaçs›z izlem süreci olmamal›d›r. Di¤er yandan baz› yazar-
lar iyi prognozlu hastalar›n spontan remisyona girme ihti-
mali oldu¤undan, yaflamsal organ tutuluflu ve önemli ya-
k›nmas› olmayan hastalar›n 3-6 ay süreyle tedavisiz izlene-
bilece¤ini öne sürmektedir.
[46]
Bu nedenle asemptomatik,
radyolojik olarak akci¤er tutuluflu olan hastalarda tedaviye
karar vermek için hastalar›n belirli bir süre izlenmesi öne-
rilmektedir.
[46]
Örne¤in ACCESS kohort’unda iki y›l takip
edilen hastalar›n sadece %16’s›nda gö¤üs radyografisinde
progresyon ve %11’inde spirometrik de¤erlerde bozulma
görülmüfltür.
[47]
Önerilen iki y›ll›k izlem süresi, yeni organ
tutuluflunu tespit etmek aç›s›ndan da önemlidir. ACCESS
çal›flmas›nda 2 y›ll›k izlem süresince %23 oran›nda yeni
organ tutulumu saptanm›flt›r.
[47]
Sarkoidozda tedaviye erken bafllanmas›n›n, remisyon
aç›s›ndan bir avantaj olup olmad›¤›yla ilgili veriler de çelifl-
kilidir. Afrika kökenli Amerika’l› hastalarda yap›lan bir ça-
l›flmada KS ile remisyon sa¤lanan hastalar›n %74’ünde;
spontan remisyon sa¤lanan hastalar›n ise %8’inde relaps
görüldü¤ü ortaya konulmufltur.
[48]
Sarkoidoz tedavisinde genel kabul gören bir tedavi al-
goritmas› ve tedavide kullan›lan ilaçlar›n uygun doz ve kul-
lan›m süresi ile ilgili tam bir fikir birli¤i yoktur. Kortikos-
teroidler bu hastal›k için ilk basamakta ve en yayg›n kulla-
n›lan ajanlard›r. Pulmoner tutulumda hastalar›n %70’in-
den fazlas› KS tedaviye olumlu yan›t verir. Fakat doz azal-
t›m›nda veya kesme durumunda %25-50 oran›nda nüks
bildirilmifltir.
[1]
Kullan›lacak KS dozu ve konusunda tam bir
fikir birli¤i olmamas›na ra¤men, günlük 20-40 mg predni-
zolon tedavisi ile bafllanabilir.
[38]
Pulmoner tutulumlu has-
talarda günlük 20 mg üzerinde dozlar genellikle gerekme-
mesine ra¤men, kardiyak ve nörolojik tutulumlarda günlük
prednizolon doz gereksinimi 20 mg üstüne ç›kabilir. Son-
ras›nda, semptomlar› kontrol alt›na tutacak en düflük KS
dozuna inmek hedeflenmelidir. Önerilen KS tedavi süresi
ve doz azaltma flemalar› farkl›d›r. Baz› yazarlar tedavinin
bafllamas›ndan sonra 6 ay içinde KS dozunun azalt›larak
kesilmesini önerirken, baz› yazarlar ise relaps riskine karfl›
tedavinin en az 1 y›l sürdürülmesini önermektedir.
[46,49]
Kortikosteroid tedavisi ile hastal›k aktivitesi ve bulgu-
lar› kontrol alt›na al›namayan, KS dozunun azalt›lma afla-
mas›nda sarkoidozun alevlendi¤i ve KS tedavisine ba¤l›
yan etkilerin ön planda oldu¤u hastalarda, ikinci basamak
ilaçlar kullan›labilir. Bu grup ilaçlar aras›nda klorokin
(KQ), hidroksiklorokin (HKQ), metotreksat (MTX), aza-
tiyopirin (AZA), leflunomid (LEF), mikofenolat mofetil
(MMF), siklosporin (CSA), pentoksifilin ve minosiklin sa-
y›labilir. Tedaviye dirençli ve daha a¤›r olgularda siklofos-
famid (CYP), anti-TNF ajanlar, rituksimab (RTX) ve tali-
domid kullan›m› da bildirilmifltir.
[50]
Antimalaryal ilaçlardan KQ ve HKQ’in etkinli¤i kuta-
nöz sarkoidoz ve hiperkalsemi tedavisinde gösterilmifl-
tir.
[51,52]
Ciddi pulmoner, kutanöz, hepatik, nörolojik, okü-
ler ve kardiyak sarkoidoz olgular›nda MTX tedavisi etkili
bulunmufltur.
[53-55]
Pulmoner sarkoidozlu 11 hastada yap›-
lan bir çal›flmada, AZA ve KS kombinasyon tedavisine
olumlu yan›t al›nd›¤› bildirilmifltir.
[56]
Sarkoid
üveitli yedi
hastada, MMF tedavisine olumlu yan›t bildirilmifltir.
[57]
Bir
baflka çal›flmada da, pulmoner ve oküler tutulumu olan 32
sarkoidoz hastas›na tek bafl›na veya MTX ile birlikte LEF
tedavisi verilmifltir. Sadece LEF verilen 17 hastan›n 12’sin-
de; MTX + LEF kombinasyonu verilen 15 hastan›n 13‘ün-
de remisyon saptanm›flt›r.
[58]
Siklofosfamid tedavisinin nö-
rosarkoidozda,
[59]
minosiklin tedavisinin ise kutanöz sarko-
idozda
[60]
etkili oldu¤u bildirilmifltir.
Sarkoidozun lokomotor sistem tutuluflunun tedavisine
göz at›ld›¤›nda, akut sarkoid artritinin seyrinin iyi oldu¤u
ve tedavide genellikle indometazin gibi NSA‹‹’lar›n yeter-
li oldu¤u söylenebilir. Baz› olgularda kolflisin tedavisinin de
atak süresini k›saltt›¤› bildirilmifltir.
[1]
Kronik sinovit varl›-
¤›nda ise, ek olarak düflük doz KS tedavisi gerekebilir. KS
tedavisine de direnç gösteren artrit varl›¤›nda, baflta MTX
ve antimalaryal ajanlar olmak üzere, LEF ve AZA gibi te-
mel etkili ve ‹S ajanlar kullan›labilir.
[2]
Sweiss ve ark. sarkoid artritli hastalarda, ilk aflamada
NSA‹‹ ve KS tedavisinin bafllanmas›n›, yan›t al›n›rsa bu fle-
kilde devam edilmesini, direnç veya yan etki varl›¤›nda
MTX tedavisine geçilmesini, gerekirse KS dozunun art›r›l-
mas›n› ve MTX etkisiz kal›rsa veya sorun ç›karsa di¤er bir
temel etkili ilac›n kullan›lmas›n› önermifltir.
[2]
Bu da sonuç
vermez ise, bu durumda biyolojik ajanlar önerilmektedir.