DƏRMAN VASİTƏSİNİN ƏLAVƏ TƏSİRİ
HAQQINDA BİLDİRİŞ KARTI
(Bu Kart pasiyent və pasiyentin yaxınları üçün nəzərdə tutulmuşdur)
*
işarəli bütün hissələri doldurmağınızı və mümkün qədər çox məlumat verməyinizi xahiş edirik!
*
İşarəli bütün hissələri doldurduğunuzdan əmin olun. Xahiş edirik, səhifəni çevirin.
*Adı ,Soyadı və ya ad-soyadın baş hərfləri:
Cinsi:
Qadın Kişi
*Yaşı ya da doğum tarixi: Boyu: Bədən kütləsi:
Digər məlumatlar
(Pasiyentin xəstəlik tarixi, şəkər xəstəliyi, yüksək qan təzyiqi, allergiya kimi
xəstəlikləri varmı, pasiyent hamilədirmi, hamilədirsə son aybaşı tarixi məlumatları və s. ):
*Əlavə təsiri və necə meydana gəldiyini izah edin
(yerləşmədikdə karta əlavə səhifə əlavə edə
bilərsiniz)__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Nə vaxt başladı?
(dəqiq tarix bilinmirsə əlavə təsirin dərman istifadəsinə başladıqdan nə qədər vaxt sonra
meydana gəldiyini yaza bilərsiniz) :
*Əlavə təsir pasiyentin həyatına necə təsir etdi?
( uyğun olanı işarələməyiniz xahiş olunur)
Yüngül Narahatedici,ancaq gündəlik həyatına təsir etmədi Gündəlik həyatına təsir etdi
Xəstəxanaya yerləşdirilməsinə səbəb oldu Daimi əlilliyə səbəb oldu
Anadangəlmə bir qüsura səbəb oldu
Çox ciddi bir xəstəliyə səbəb oldu Ölümlə nəticələndi Digər _________________
*Əlavə təsirin müşahidə olunduğu şəxsin indiki vəziyyəti necədi?
Əlavə təsir tamamilə keçdi/sağaldı Sağalır Əlamətlər davam edir/sağalmadı
Xəstəliyi ağırlaşdı Öldü Digər _____________________
Daha çox məlumat verə bilərsinizmi?
Məsələn pasiyent əlavə təsirin müalicəsi üçün başqa
dərmanlar istifadə etdimi? Əlavə təsirə görə dərmanın istifadəsini dayandırdımı?
1 Əlavə təsirin müşahidə olunduğu şəxsə aid məlumatlar:
2 Əlavə təsir haqqında məlumatlar:
Kartı doldurduğunuz üçün təşəkkür edirik. Kartı Mərkəzimizə faks, e-mail və ya poçt vasitəsilə göndərə bilərsiniz.
Poçt adresi:Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyi Analitik Ekspertiza Mərkəzi Farmakonəzarət sektoru
AZ1065, Azərbaycan Respublikası; Bakı şəh., Fuad İbrahimbəyov küç., 31.
Faks: (+99412) 596-07-16 e-mail:
adr@pharma.az
Suallarınız və məlumatlarınız üçün (+99412) 596-07-12 nömrəli telefonla bizimlə əlaqə qura bilərsiniz.
*Dərman vasitəsinin adı:
Dozası (məsələn 100 mq tablet, gündə 3 dəfə) :
Dərmanın istifadə səbəbi:
Başlanma tarixi: Bitmə tarixi:
Əlavə təsir səbəbindən dərman vasitəsinin istifadəsi kəsildimi? Bəli Xeyr
İstifadə edilən dərman vasitəsinin keyfiyyəti ilə əlaqədar bir problemdən şübhə edirsinizsə,
dərman vasitəsinin seriya nömrəsi və son istifadə tarixini göstərərək bu problemi qeyd
etməyinizi xahiş edirik:
Eyni zamanda istifadə edilən başqa dərman vasitəsi varmı? Varsa bu dərmanlar haqqında da məlumat
verməyinizi xahiş edirik. Birdən çox dərman üçün məlumat vermək istəyərsinizsə, səhifə əlavə edə
bilərsiniz. İstifadə edilən bitki tərkibli məhsul və ya alternativ müalicələr varsa bunlarla əlaqədar ətraflı
məlumat verin.
Digər dərman vasitəsinin adı:
Dozası (məsələn 100 mq tablet, gündə 3 dəfə) :
Dərmanın istifadə səbəbi:
Başlanma tarixi: Bitmə tarixi:
Bu dərmanın da bildirdiyiniz əlavə təsirə səbəb ola biləcəyini düşünürsünüzmü? (xahiş edirik,
uyğun xananı işarələyin) Bəli Xeyr Ola bilər
Əlavə təsir səbəbindən dərman vasitəsinin istifadəsi kəsildimi? Bəli Xeyr
Əlavə məlumat ala bilmək üçün əlaqə məlumatlarınızı verməyiniz bizim üçün önəmlidir!
*Adı, Soyadı:
Telefon: e-mail :
*Ünvanı:
Pasiyentin həkimininin adı, soyadı, ünvanı və ya işlədiyi tibb müəssisəsi (istəyə bağlı):
Daha ətraflı tibbi məlumata ehtiyacınız olduğu halda həkiminizlə əlaqə quracağınızı
təsdiqləyirsinizmi? Bəli Xeyr
3 Əlavə təsirə səbəb olduğundan şübhə edilən dərmana aid məlumatlar:
4 Əlavə təsiri bildirən şəxs haqqında məlumatlar: