30
konsentrasiyası xroniki iltihab, şiş, qaraciyərin alkoqol xəstəliyi və
xroniki hepatitlər zamanı yüksələ bilər.
Molekulyar-genetik müayinə üsulları. HFE genin mutant
allelinin gəzdiriciliyi ilə əlaqədar İHX-nin genetik əsasını HFE genin
missens mutasiyası təşkil edir: C282Y, H63D, S65C – müxtəlif
kombinasiyalarda. HFE genin mutasiyası ilə əlaqədar İHX-li əksər
xəstələr – C282Y/C282Y homoziqotlarıdır (dünyanın müxtəlif
regionlarında 50-100%-ə qədər). Qeyd etmək vacibdir ki, HFE genin
iki allelinin C282Y mutasiyası olan şəxslərin heç də hamısında DİY
inkişaf etmir, yəni genetik defekt heç də həmişə fenotipik təzahür
etmir. Eyni zamanda HFE genin mutasiyaları olmayan şəxslərdə
xəstəliyin inkişafı digər etioloji faktorların olmasını göstərir (B).
İHX diaqnozunun təsdiqindən sonra qaraciyər biopsiyası əsasında
molekulyar-genetik metodlarla HFE genin mutasiyasını təyin edirlər.
C282Y mutasiyası üzrə homoziqot vəziyyətin və ya kompaund-
heteroziqot vəziyyətin – C282Y/H63D aşkar olunması, HFE genin
mutasiyasının təyin olunması və xəstəliyin inkişaf riskinin
müəyyənləşdirilməsi üçün xəstənin qohumlarının müayinə
olunmasına əsas verir (B).
İnstrumental müayinələr
Qaraciyər biopsiyası. Uzun illər qaraciyərin biopsiyası İHX
diaqnozunun qoyulması üçün “qızıl standart” hesab olunurdu.
Hazırkı dövrdə molekulyar-genetik metodların tətbiqi zamanı
qaraciyərin biopsiyası xəstəliyin proqnozlaşdırılmasında böyük
əhəmiyyət kəsb edir. Qaraciyərin biopsiyası və onun toxumasında
dəmirin təyini diaqnozun qoyulmasında çox dəqiq metoddur.
Qaraciyərin dəmir indeksi.
QDİ = qaraciyər dəmiri (mkmol/q quru maddə)/yaş (illər)
QDİ >1,9 İHX üçün diaqnostik əhəmiyyətlidir.
Diferensial diaqnoz
Xəstələrdə aşağıdakılar aşkarlanarsa, İHX diferensial-diaqnostik
axtarışa daxil edilməlidir:
mənşəyi naməlum hepatomeqaliya
qarında lokalizə olunmamış davamlı ağrılar
2-ci tip şəkərli diabet
degenerativ artropatiya
31
etiologiyası naməlum hipoqonadizm
dərinin hiperpiqmentasiyası
Digər mütəxəssislərin məsləhətinə göstərişlər:
Diabetin klinik simptomları zamanı – endokrinoloq tərəfindən
müayinə
Ürəyin zədələnməsinin klinik simptomları zamanı (genezi
naməlum kardiomiopatiya) – kardioloq tərəfindən müayinə
Müalicə
Müalicənin məqsədləri:
Orqanizmdən dəmirin izafi miqdarının xaric edilməsi
Xəstəliyin fəsadlarının profilaktikası
(şəkərli diabet,
kardiomiopatiya, qaraciyər çatışmazlığı)
Hospitalizasiyaya göstərişlər:
Qaraciyərin biopsiyası və dəmir mübadiləsi pozğunluğunun
birincili xarakterinin təyini
Qaraciyər sirrozu mərhələsində fəsadların profilaktikası
Pəhriz rejimi:
Tərkibində çoxlu miqdarda hem dəmiri olan qida məhsullarının – ət,
qarabaşaq yarması, alma, nar və s. qəbulunun məhdudlaşdırılması
Dəmirin və alkoqolun sorulmasını gücləndirən askorbin
turşusunun qəbulunun məhdudlaşdırılması (B)
Simptomatik terapiya
Müalicənin başlanğıc kursu – həftədə 500 ml həcmində
qanburaxma ambulator şəraitdə yerinə yetirilir. Bu zaman
hemoqlobinin miqdarı dinamikada izlənilir. Vaxtaşırı olaraq
zərdab ferritininin miqdarı təyin olunur (ifadə olunmuş şəkildə
yüklənmədə 3 ayda 1 dəfə, mülayim yüklənmədə ayda 1 dəfə) –
50 mkq/ml nəticə əldə olunana qədər (B)
Saxlayıcı terapiya – başlanğıc terapiyadan sonra pasiyentlərin
əksəriyyətinin bir neçə il ərzində qanburaxmaya ehtiyacı olmur.
Dinamik müşahidə zərdab ferritininin miqdarının təyini ilə
aparılır (B)
32
Medikamentoz müalicə
Dəmir xelatorları ilə müalicə daha az effektli olub müəyyən
fəsadlar verə bilər. Dərman vasitələrinin parenteral yeridilməsini
tələb edir.
Deferoksamin (desferal) 1 q/günə doza ilə əzələ daxilinə təyin
olunur:
effektivliyi dəmirin sidiklə ifraz olunmasına əsasən
müəyyənləşdirilir
uzunmüddətli istifadə zamanı büllurun bulanması mümkün haldır
Proqnoz
Qaraciyər sirrozu olan xəstələrdə letal nəticə xəstəliyin sirrotik
mərhələsinə qədər müalicə alan xəstələrə nisbətən 5,5 dəfə
yüksəkdir. Qaraciyər sirrozu olan xəstələrdə HSK-nin riski
populyasiyadan 200 dəfə yüksəkdir. Bu vəziyyət HSK-nin 6 ayda 1
dəfə skrininqinin aparılmasını tələb edir (abdominal USM, KT, alfa
fetoproteinin miqdarı).
İfadə olunmuş səviyyədə qaraciyər çatışmazlığı olan xəstələrə
qaraciyərin transplantasiyası göstərişdir. Transplantasiyadan sonra 1
il yaşama 60% təşkil edir. Belə xəstələrdə ölümə əsas səbəb
infeksion fəsadlardır.
VİLSON XƏSTƏLİYİ
Vilson xəstəliyi və ya hepatolentikulyar degenerasiya, nadir
autosom-resessiv irsi xəstəlik olub nazik bağırsaqda misin yüksək
absorbsiyası, onun qaraciyərdən sekresiyasının zəifləməsi
nəticəsində qaraciyərdə misin izafi toplanması ilə xarakterizə olunur,
bu da hepatitin inkişafına, sirroza və fulminant qaraciyər
çatışmazlığına səbəb olur. Miqdarı artdıqca mis beyində, böyrəklərdə
və digər orqanlarda da toplanır.
Qohumlar arasında nikah çox olan ölkələrdə tez-tez rast gəlinir.
Kişi və qadınlar arasında bərabər tezlikdə təsadüf edilir.
Klinik mənzərə
Xəstəliyin gedişində 2 mərhələ müəyyənləşdirilir:
1.
Latent (5-7 il)
2.
Klinik əlamətlər dövrü
25% pasiyentlərdə xəstəlik kəskin başlayır.
33
Qaraciyər funksiyasının pozulması – Vilson xəstəliyi zamanı
bütün təsadüflərin yarısından çoxunda ilk əlamətlərdəndir.
Qaraciyərin zədələnməsi xroniki hepatit, sirroz, fulminant qaraciyər
çatışmazlığı şəklində özünü büruzə verə bilər. Yoxlama zamanı
sarılıq, teleangiektaziyalar, palmar eritema aşkarlanır.
Digər səbəblərlə izah olunmayan qaraciyərin hər bir istənilən
xəstəliyi zamanı, xüsusən də 40 yaşdan aşağı şəxslərdə Vilson
xəstəliyini inkar etmək lazımdır.
Nevroloji pozulmalar. İlkin təzahürü tremordur (təsadüflərin
yarısından çoxunda).
Nevroloji pozulmaların erkən əlamətləri:
çətinləşmiş nitq
hipersalivasiya
ataksiya
koordinasiyanın pozulması
Gecikmiş təzahürləri:
distoniya
spastiklik
əzələ rigidliyi
bükücü kontrakturalar
epileptik qıcolmalar
Xəstələrin çoxunda neyropsixi pozulmalar qaraciyərin xronik
xəstəliyi fonunda inkişaf edir. Psixi pozulmalara 10-20% halda
təsadüf olunur, bunlara emosional labillik, impulsivlik, şəxsiyyətin
dəyişilməsi aiddir.
Spesifik oftalmoloji əlamət – Kayzer-Fleyşer həlqələridir,
bunlar misin depozitləri olub hər iki gözün buynuz qişasının
kənarlarında yerləşir. Bu həlqələr xəstələrin 90%-dən çoxunda olur,
ya vizual, ya da oftalmoskop və yarıqlı lampa vasitəsi ilə təyin
olunur. Lakin Kayzer-Fleyşer həlqələri hissəvi biliar atreziya,
birincili qaraciyər sirrozu, sklerozlaşan xolangit kimi xroniki
xolestatik xəstəlikləri olan şəxslərdə də aşkar oluna bilər.
Böyrəklərin zədələnməsi Vilson xəstəliyi zamanı sidiyin
turşuluğunun artması ilə amin turşular, qlükoza, fruktoza, qalaktoza,
sidik turşusu, fosfat və kalsiumun ekskresiyasının güclənməsi ilə
xarakterizə olunur. Eyni zamanda bu dəyişikliklər proteinuriya D-
penisillaminin yan təsirlərinin nəticəsi ola bilər. Xəstələrin 16%-də
34
inkişaf edən urolitiaz hiperkalsiuriya və ya sidiyin turşulaşmasının
pozulması nəticəsində yarana bilər.
Sümük-əzələ sisteminin pozğunluqları – xəstəliyin xarakterik
əlaməti olub, bütün halların yarıdan çoxunda təsadüf olunur.
Osteopatiya. Sümüklərin demineralizasiyasının rentgenoloji
əlamətləri xəstələrin 20-25%-də aşkarlanır. Osteopatiya bütün yaş
qruplarında müşahidə olunur. Adətən simptomsuz keçir. Bəzi
xəstələrdə patoloji sınıqlar baş verir. Böyrək kanalcıqlarının
zədələnməsi nəticəsində bəzi hallarda osteomalyasiya inkişaf edə
bilər.
Artropatiya. Oynaqların zədələnməsinə uşaqlarda nadir rast
gəlinsə də, böyüklərdə 50% xəstələrdə aşkarlanır. Oynaqların
zədələnməsi simptomsuz rentgenoloji dəyişikliklərdən aydın ifadə
olunmuş erkən osteoartroza qədər variasiya edir. Oynaqların
rentgenoloji simptomları:
oynaq yarığının daralması
sümük toxumasının yayılmış subxondral fraqmentasiyası
bilək və barmaq oynaqlarının, həmçinin dirsək, çiyin, bud-
çanaq, diz oynaqlarının kənari sklerozu.
Bəzi xəstələrdə kiçik oynaqətrafı kistlər, fəqərələrin kənarlarının
pazvari deformasiyası və nahamar olması, diz qapaqlarının kəsici
osteoxondrit və xondromalyasiyası aşkarlanır. Oynaq bağlarında,
vətərlərdə, oynaq kapsulunda yerləşmiş periartikulyar kalsinatlar
xarakterikdir. Artropatiyaların ifadə olunma səviyyəsi xəstəliyin
ifadə dərəcəsi, nevroloji, qaraciyər və böyrək təzahürləri ilə
korrelyasiya etmir.
15% xəstələrdə xəstəlik hematoloji sindromlarla, birinci növbədə
hemolitik anemiya ilə təzahür edir.
Diaqnostika
Qaraciyərin naməlum etiologiyalı zədələnməsi olan 3-55 yaşlı
istənilən xəstədə Vilson xəstəliyindən şübhələnmək olar. Digər
yaşlı pasiyentlərdə diaqnozu inkar etmək olmaz (B)
Qaraciyərin naməlum etiologiyalı xəstəliyi ilə yanaşı, nevroloji
və ya psixi pozulmalar olduqda da VX-dən şübhələnmək olar (B)
VX-yə şübhə olduqda təcrübəli mütəxəssisin iştirakı ilə yarıqlı
fənərdən istifadə etməklə Kayzer-Fleyşer həlqəsini axtarmaq
lazımdır. Bu həlqənin olmaması VX diaqnozunu inkar etmir (B)
35
Diaqnostik meyar – zərdab seruloplazmininin kəskin azalmasıdır
(<50mq/l). Cüzi azalma zamanı əlavə müayinə tələb olunur.
Qeyd etmək lazımdır ki, seruloplazmin kəskin fazalı zülaldır və
onun miqdarı iltihab, infeksiyalar, hamiləlik, estrogenlərin qəbulu
zamanı yüksələ bilər. Seruloplazminin kiçik səviyyəsi nefrotik
sindrom, sekretor enteropatiya və malabsorbsiya sindromunda
meydana çıxan zülal defisiti zamanı rast gəlinir. Normal səviyyə
VX-ni inkar etmir (B)
VX-yə şübhəli bütün xəstələrdə sidikdə misin gündəlik
ekskresiyasını tədqiq etmək lazımdır. Bunun 40 mkq-dan (0,6
mkmol) çox olması əlavə müayinələrin aparılmasını tələb edir,
100 mkq-dan çox artım (1,6 mkmol) VX üçün xarakterikdir (B)
Uşaqlarda VX-yə şübhə yaranarsa və misin gündəlik ekskresiyası
<100 mkq olarsa, penisillinaminlə test aparılmalıdır (500 mq
gündəlik sidiyin yığılmasının başlandığı vaxtda + 500 mq 12
saatdan sonra). Mis >1600 mkq (25 mkmol) olarsa, onda VX
diaqnozu qoyula bilər. Misin ekskresiyasının güclənməsinə,
həmçinin qaraciyərin digər xolestatik xəstəlikləri zamanı da rast
gəlinə bilər (B)
Diaqnostikanın qızıl standartı – qaraciyər parenximasında misin
miqdarının >250 mkq/q-quru toxumada olmasıdır. Bu
göstəricinin <40-50 mkq/q-quru toxumada olması VX
diaqnozunu inkar edir. Müvafiq klinik əlamətlər zamanı
göstəricinin qiyməti 70-250 mkq/q-quru toxumada olduqda əlavə
müayinələr aparmaq lazımdır (B)
Nevroloji simptomatika olduğu zaman VX-yə şübhə yarandıqda
müalicə başlanana qədər nevroloji müayinə və baş beyinin MNR
müayinəsi aparılmalıdır (C)
Diaqnostik çətinliklər zamanı və xəstənin birinci xətt
qohumlarının ailəvi skrininqi üçün genetik analiz (ATP7B
geninin mutasiyasının aşkarlanması) aparılmalıdır (B)
Autoimmun hepatit simptomatikalı uşaq yaşlı pasiyentlərdə (3
yaşdan yuxarı) VX-dən şübhələnmək lazımdır (B)
Böyük yaşlı pasiyentləri autoimmun hepatitin atipik klinik
mənzərəsi və ya autoimmun hepatitin qlükokortikoidlərlə
müalicəsinin effektsizliyi zamanı VX-nə müayinə etmək lazımdır
(C)
36
VX qeyri-alkoqol piy hepatozunun diferensial-diaqnostik sırasına
daxil edilməlidir (D)
Kəskin qaraciyər çatışmazlığı, damardaxili hemolizə mənfi
Kumbs sınağı, transamilazaların mülayim yüksəlməsi olan və ya
aşağı səviyyəli qələvi fosfataza və QF/bilirubin nisbətinin <2
olan pasiyentlərdə VX-dən şübhələnmək lazımdır (B)
VX olan pasiyentin birinci xətt qohumlarını VX-nin olmasına
görə müayinə etmək lazımdır (A)
Radioaktiv nişanlanmış mislə
sınaq misin qaraciyər
metabolizmini bilavasitə qiymətləndirməyə imkan verir.
Zərdabın radioaktivliyini müəyyənləşdirmək üçün qan radioaktiv
nişanlanmış misin (64CU və ya 67CU) qəbulundan 1, 2, 4, 24 və
48 saat sonra götürülməlidir.
Sağlam insanlarda zərdabın radioaktivliyinin birinci
yüksəlişindən sonra təkrar artımı da müşahidə olunur. Bu da
misin yeni sintez olunmuş seruloplazminin tərkibinə daxil
olması və qan dövranına çıxması ilə əlaqədardır.
Vilson xəstəliyi olan pasiyentlərdə seruloplazminin hətta
normal miqdarı olduğu hallarda da zərdabın radioaktivliyinin
yüksəlməsinin ikinci piki olmur.
İnstrumental müayinələr
KT bazal qanqliyalarda yaxşı məhdudlaşmış yarıqvarı ocaqlar
şəklində və görmə qabarında və ya dişli nüvədə iri ölçülü ocaqlar
şəklində baş beyinin ikitərəfli dəyişikliyini aşkarlayır
MRT baş beyinin erkən dəyişikliklərinin aşkarında daha çox
informasiya verir. Tədqiqat ağ maddənin, varoli körpüsünün və
dərin beyincik nüvələrinin fokal dəyişikliklərini aşkarlayır
Qaraciyərin analoji vizualizasiyası ilə az informasiya əldə edilir.
EKQ-də sol və ya hər iki mədəciyin hipertrofiyası, erkən
repolyarizasiya, ST seqmentinin depressiyası, T dişinin
inversiyası, müxtəlif aritmiyalar aşkarlanır
37
Morfoloji tədqiqatlar
Erkən morfoloji dəyişikliklər: iki nüvəli hepatositlərin olması,
hepatositlərdə qlükogenin toplanması. Portal traktlarda mülayim
piyli infiltrasiya və kiçik iltihabi infiltratın olması
Bəzi hallarda mikrovezikulyar piylənmə proqressiv artaraq
etanolla induksiya olunmuş steatozu xatırladır. Hüceyrə
orqanellərinin regenerasiyasının pozulması, həmçinin
hepatositlərin mitoxondrilərinin ölçü və formasının dəyişikliyi
müəyyən olunur. Misin miqdarı həddən çox olduqda
histokimyəvi müayinələrdə 1-ci asinus zonasında onun
toplanması müəyyənləşdirilir
Baş beyində anatomik dəyişikliklərə quyruqlu nüvədə, görmə
qabarında, solğun cisimdə degenerasiya və boşluqların əmələ
gəlməsi aiddir. Neyropatoloji dəyişikliklər nevroloji
pozulmaların ifadəliliyi ilə zəif korrelyasiya edir
Müalicə
Vilson xəstəliyinin müalicəsində əsas yeri xelatorların və misin
mədə-bağırsaq traktından sorulmasını blokada edən dərman
vasitələrinin qəbulu tutur. Bu məqsədlə penisillamin 1,5-2,0 q/gün
dozada ilkin təyin olunur (saxlayıcı doza 0,5-1,0 q/gündür). Dərman
vasitəsi 25 mq/gün dozada piridoksinlə eyni vaxtda təyin edilir.
Penisillaminə dözümsüzlük olduqda sink dərman vasitəsi (gündəlik
doza 150 mq, 2-3 qəbula bölünmüş) təyin olunur. Həmçinin
trientindən də istifadə olunur. Sonuncuya dözümlülük daha yaxşıdır (B).
Hazırda ammonium-tetratiomolibdatın nevroloji və psixi
pozulmaları olan xəstələrin müalicəsində istifadəsinin klinik sınaqları
aparılır. Bu dərman vasitəsi həm xelator kimi təsir göstərir, həm də
misin bağırsaqdan sorulmasının qarşısını alır.
Tərkibində misin qatılığı çox olan qida və suyun qəbulu, xüsusən
müalicənin birinci ili qadağan olunmalıdır (C).
Simptomsuz pasiyentlərə həmçinin saxlayıcı terapiya zamanı
xelat dərman vasitəsi və ya sink təyin olunur
(B).
VX nəticəsində baş vermiş kəskin qaraciyər çatışmazlığı zamanı
qaraciyər transplantasiyası məsələsini həll etmək üçün pasiyenti
transplantoloqa göndərmək lazımdır (B).
38
Hamiləlik zamanı müalicəni davam etdirmək, lakin D-
penisillinaminin və trientinin dozasını azaltmaq lazımdır (B).
Müalicə, transplantasiya həyata keçirilən hallar istisna olmaqla,
ömürlük aparılmalıdır (B).
İldə azı 2 dəfə zərdabda misin və seruloplazminin miqdarı,
qaraciyərin biokimyəvi göstəriciləri təyin olunmalı, qanın, sidiyin
ümumi müayinəsi aparılmalı, fiziki müayinə yerinə yetirilməlidir.
Xelatlarla müalicə zamanı mütəmadi olaraq qanın və sidiyin ümumi
müayinəsi aparılmalıdır (C).
Müalicə zamanı hər il və ya daha tez-tez (dərman vasitələrinin
qəbulu qaydasına əməl olunmamasına şübhə yarandıqda və ya
dozanın korreksiyasına ehtiyac olduqda) misin gündəlik sidikdə
ekskresiyasını müəyyənləşdirmək lazımdır. Sərbəst (seruloplazminlə
əlaqəli olmayan) zərdab misinin səviyyəsi müalicə qaydalarına əməl
olunmadıqda yüksəlir, xelatların izafi dozaları zamanı kəskin azalır (C).
39
Ədəbiyyat
1.
Alcoholic Liver Disease: AASLD Practice Guidelines / Robert S.
O’Shea et al., and the Practice Guideline Committee of the
American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD)
and the Practice Parameters Committee of the American College
of Gastroenterology. - Jan 2010.
http://www.aasld.org/practiceguidelines/Pages/SortablePracticeG
uidelinesDate.aspx
2.
American Thoracic Society/European Respiratory Society
statement: standards for the diagnosis and management of
individuals with alpha-1 antitrypsin deficiency. Am J Respir Crit
Care Med. - 2003 Oct 1;168(7):818-900.
3.
Diagnosis and Management of Hemochromatosis : AASLD
Practice Guidelines./Anthony S.Tavill. - March 2001.
http://www.aasld.org/practiceguidelines/Pages/PracticeGuideline
ssort.aspx
4.
EASL International Consensus Conference on
Haemochromatosis// Journal of Hepatology 2000; 33: 485–504.
5.
P.Loria et al. Practice guidelines for the diagnosis and
management of nonalcoholic fatty liver disease / A decalogue
from the Italian Association for the Study of the Liver (AISF)
Expert Committee// Digestive and Liver Disease 42 (2010) 272–
282.
6.
Guidelines for the Diagnosis and Management of Alpha-1-
Antitrypsin Deficiency / Rafael Vidal et al., and the National
Alpha-1 Antitrypsin Registry Committee. Arch Bronconeumol.
2006 Dec; 42(12):645-59. Spanish.
7.
Hereditary hemochromatosis: Practice guideline development
task force of the College of American Pathologists / Witte DL et
al. Clin Chim Acta.- 1996 Feb 28;245(2):139-200.
8.
Roberts EA, Schilsky ML, American Association for Study of
Liver Diseases (AASLD). Diagnosis and treatment of Wilson
disease: an update // Hepatology 2008 Jun;47(6):2089-111.
9.
Болезни нервной системы / под ред. Н. Н. Яхно [и др.].-
Москва.: «Медицина», 1995.
40
10.
Пайков В.Л. Гастроэнтерология детского возраста /
В.Л.Пайков [и др.].- СПб.- 1998.- 198-203 стр.
11.
Подымова С.Д. Болезни печени: Руководство для врачей. -
Москва.: Медицина, 1993 г.
12.
Шабалов Н.П. Детские болезни.- СПб.- 2000.- 550 стр.
2>100>
Dostları ilə paylaş: |