Wniosek o aktualizację wpisu do rejestru grup witryn wydawców I grup wydawcóW prowadzonego przez Gemius Polska sp z o o. na potrzeby Badania Gemius/pbi

_____________________, dnia____________

(miejscowość) (data)


WNIOSEK O AKTUALIZACJĘ WPISU DO REJESTRU GRUP WITRYN WYDAWCÓW I GRUP WYDAWCÓW

prowadzonego przez Gemius Polska sp. z o.o. na potrzeby Badania Gemius/PBI

Wnioskodawca	osoba fizyczna, osoba prawna lub podmiot nieposiadający osobowości prawnej, prowadzący działalność gospodarczą
Adres siedziby	ulica, nr budynku/lokal, kod pocztowy, miejscowość
Numery Ewidencyjne	__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ KRS / numer wpisu do ewidencji	__ __ __ __ __ __ __ __ __ REGON	__ __ __ - __ __ __ - __ __ - __ __ NIP
Reprezentant Wnioskodawcy uprawniony do złożenia oświadczenia w imieniu Wnioskodawcy
Imię i nazwisko
Stanowisko
Adres e-mail

I. Na podstawie Regulaminu prowadzenia rejestru Grup Witryn Wydawców i Grup Wydawców składam wniosek o dokonanie aktualizacji wpisu dotyczącego Grupy ___________________________ w Rejestrze poprzez:

• 
  dodanie do grupy podmiotów (należy wypełnić tabelę nr 1);
  
• 
  usunięcie z grupy podmiotów (proszę podać pełne nazwy) ______________________________________________________
  

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

• 
  dodanie domen / aplikacji / Playerów (proszę wypełnić tabelę nr 2);
  
• 
  usuniecie domen / aplikacji / Playerów(proszę wymienić) _________________________________________________________________________________________________
  

_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

• 
  zmianę nazwy grupy na:_____________________________________________________________________________
  
• 
  inne:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
  

II. Jednocześnie oświadczam odpowiednio do zgłoszonych wyżej zmian, że:

1. 
   spełniam warunki opisane w Regulaminie (Rozdział II) i jestem Wydawcą wskazanych w dalszej części wniosku aktualizacyjnego witryn;
   
2. 
   pomiędzy podmiotami wymienionymi w TABELI nr 1 zachodzi powiązanie efektywnej kontroli, w rozumieniu Regulaminu (Rozdział III);
   
3. 
   załączam / załączę dokumenty poświadczające prawdziwość złożonych wyżej oświadczeń;
   
4. 
   wyrażam zgodę na udostępnianie wniosku aktualizacyjnego osobom trzecim, i na publikację dokumentów, które przekażę na ogólnodostępnej stronie www;
   
5. 
   jestem osobą uprawnioną do reprezentowania Wnioskodawcy;
   
6. 
   rozumiem i akceptuję postanowienia Regulaminu prowadzenia Rejestru Grup Witryn Wydawców i Grup Wydawców;
   
7. 
   złożone oświadczenia są prawdziwe i aktualne.
   

Podpis osoby reprezentującej Wnioskodawcę

Do wniosku dołączono: ________________________________________________________________________________________________.

TABELA NR 1

Nazwa podmiotu kontrolowanego	Nazwa podmiotu sprawującego efektywną kontrolę	Rodzaj powiązania (zgodnie z Rozdz. III Regulaminu)

TABELA NR 2

Nazwa domeny*	Czy następuje świadczenie usług drogą elektroniczną**?	Link do regulaminu lub bądź innego miejsca wskazującego na usługodawcę	Podmiot wpisany w bazie whois/innej w polu Abonent****	Data aktualizacji nazwy abonenta w bazie whois****
	tak/nie***
	tak/nie***
	tak/nie***
	tak/nie***
	tak/nie***
	tak/nie***
Nazwa aplikacji / player’a			Należy załączyć do Wniosku
			Deklarację Wnioskodawcy
			Deklarację Wnioskodawcy

* - nazwa całej domeny, nie subdomeny.

** - w rozumieniu Ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o Świadczeniu usług drogą elektroniczną.

***- właściwe zakreśla Wnioskodawca (jest to oświadczenie potwierdzające istniejący stan).

**** - wypełniać jedynie w przypadku, gdy na witrynie nie występuje świadczenie usług drogą elektroniczną.