W-ben-e (Fevral 2014-cü IL) Xəzinədarlıq Departamenti Daxili Gəlir Xidməti Hüquqi şəxslər üçün özünüqiymətləndirmə anketi

W-8BEN-E forması (2-2014) 

 

olmaqla ABŞ şəxslərinin sahib olduğu bütün borc öhdəliklərində iştirak payları nəzərə alınmadan) hər hansı fiziki şəxsin və müəyyən olunmuş ABŞ şəxsinin adı, 

ünvanı, VÖEN (varsa), fəsil 4 üzrə statusu və təqdim etdiyi sənədlərin növü (tələb olunduğu halda);və 

The name, address, TIN  (if any), chapter 4 status, and type of documentation  provided  (if required) of every individual and specified U.S. person that owns  a 

debt interest in the owner-documented  FFI (including any indirect debt interest, which includes debt interests in any entity that directly or indirectly owns the 

payee or any direct or indirect equity interest in a debt holder of the payee) that constitutes a financial account in excess of $50,000 (disregarding all such debt 

interests owned by participating FFIs, registered deemed-compliant FFIs, certified deemed-compliant FFIs, excepted NFFEs, exempt beneficial owners, or U.S. 

persons other than specified U.S. persons); and 



 

Müəssisə ilə bağlı öhdəlikləri yerinə yetirmək üçün vergi agentinin tələb etdiyi hər hansı əlavə məlumat.  

Any additional information the withholding agent requests in order to fulfill its obligations with respect to the entity. 

c 

 

Mən  təsdiq  edirəm  ki,  Hissə  1-də  müəyyən  olunmuş  maliyyə  institutu  Birləşmiş  Ştatlarda  yerləşən  auditor  şirkətinin  və  ya  hüquqi  nümayəndənin  ödəniş 

tarixindən etibarən dörd il ərzində imzalanmış və belə şirkət və ya nümayəndə tərəfindən maliyyə institutunun 1.1471-3(d)(6)(iv)(A)(2) saylı bənddə nəzərdə 

tutulmuş bütün sahibləri və kreditorları ilə bağlı sənədlərinin yoxlanıldığına, eləcə də maliyyə institutununsahibləri bəyan edilən maliyyə institutu olmaq üçün 

bütün tələblərə cavab verdiyinə dair audit məktubunu təqdim etmişdir və ya təqdim edəcək. Həmçinin, Hissə 1-də nəzərdə tutulan maliyyə institutumüəyyən 

olunmuş ABŞ şəxsləri olan sahibləri üçünmaliyyə institutununsahiblərinə dair hesabatı və W-9 formasını (formalarını) vergidən azadolma sənədləri ilə birgə 

təqdim etmişdir və ya təqdim edəcək. 

I certify that the FFI identified in Part I has provided, or will provide, an auditor's letter, signed within four years of the date of payment, from an independent 

accounting firm or legal representative with a location in the United States stating that the firm or representative has reviewed the FFI's documentation with 

respect to all of its owners and debt holders identified in §1.1471-3(d)(6)(iv)(A)(2), and that the FFI meets all the requirements to be an owner-documented 

FFI.  The  FFI  identified  in  Part  I  has  also  provided,  or  will  provide,  an  FFI  owner  reporting  statement  of  its  owners  that  are  specified  U.S.  persons  and 

Form(s) W-9, with applicable waivers. 

Müvafiq olduğu halda 24d bəndini seçin. 

Check box 24d if applicable. 

d 

 

Mən təsdiq edirəm ki, 1-ci sətirdə nəzərdə tutulan müəssisə şərti benfisiarı və ya müəyyən edilməmiş benefisiarlardan  

ibarət təyin olunmuş qrupu olmayan trastdır. 

I certify that the entity identified in line 1 is a trust that does not have any contingent beneficiaries or designated classes with unidentified beneficiaries. 

HİSSƏ 11 

PART XI 

Məhdudlaşdırılmış distribyutor 

Restricted Distributor 

25a 

 

(Məhdudlaşdırılmış distribyutorlar bu bəndi seçməlidirlər) Mən təsdiq edirəm ki, Hissə 1-də müəyyən edilmiş müəssisə: 

(All restricted distributors check here) I certify that the entity identified in Part I: 



 

Bu formanın aid olduğu məhdudlaşdırılmış fondun borc öhdəliklərində və ya kapitalındakı iştirak payları ilə bağlı distribyutor kimi fəaliyyət göstərir; 

Operates as a distributor with respect to debt or equity interests of the restricted fund with respect to which this form is furnished; 



 

Bir-bir ilə əlaqəli olmayan ən azı 30 müştəriyə investisiya xidmətləri göstərir və müştərilərinin yarıdan az hissəsi bir-biri ilə əlaqəli tərəflərdir; 

Provides investment services to at least 30 customers unrelated to each other and less than half of its customers are related to each other; 



 

Təsis  edildiyi  ölkənin  (FATF  tövsiyələrinə  əməl  edən  yurisdiksiya)  çirkli  pulların  yuyulması  (PL)  ilə  mübarizə  qaydalarına  əsasən  PL  ilə  bağlı  bütün  yoxlama 

prosedurlarını həyata keçirməlidir; 

Is required to perform AML due diligence procedures under the anti-money laundering laws of its country of organization (which is an FATF-compliant jurisdiction); 



 

Yalnız qeydiyyatdan keçdiyi və ya təsis olunduğu ölkədə fəaliyyət göstərir, həmin ölkədən kənarda daimi fəaliyyət yeri yoxdur və qeydiyyatdan keçdiyi və ya təsis 

olunduğu ölkə geniş tərkibli asılı müəssisələr qrupunun bütün üzvlərinin (varsa) müvafiq ölkəsi ilə eynidir; 

Operates solely in its country of incorporation or organization, has no fixed place of business outside of that country, and  has the same country of incorporation or 

organization as all members of its affiliated group, if any; 



 

Qeydiyyatdan keçdiyi və ya təsis olunduğu ölkədən kənarda müştərilər cəlb etmir; 

Does not solicit customers outside its country of incorporation or organization; 



 

İdarəçiliyində olan ümumi aktivlərinin dəyəri 175 milyon dollardan çox deyil və gəlir hesabatında ən son hesabat ili üçün ümumi gəliri 7 milyon ABŞ dollarından çox 

deyil; 

Has  no  more  than  $175  million  in  total  assets  under  management  and  no  more  than  $7  million  in  gross  revenue  on  its  income  statement  for  the  most  recent 

accounting year; 



 

İdarəçiliyində  olan  ümumi  aktivlərinin  dəyəri  500  milyon  ABŞ  dollarından  və  ya  ən  son  hesabat  ili  üçün  birləşdirilmiş  və  ya  konsolidə  edilmiş  gəlir  hesabatında 

ümumi gəliri 20 milyon ABŞ dollarından çox olan geniş tərkibli asılı müəssisələr qrupunun üzvü deyil;və 

Is not a member of an expanded affiliated group that has more than $500 million in total assets under management or more than $20 million in gross revenue for its 

most recent accounting year on a combined or consolidated income statement; and 



 

Məhdudlaşdırılmış  fondun  hər  hansı  borc  öhdəliklərini  və  ya  qiymətli  kağızlarını  müəyyən  edilmiş  ABŞ  şəxslərinə,  nəzarət  edən  şəxslərindən  birinin  və  ya  bir 

neçəsinin ABŞ şəxsi olduğupassiv NFFE-lərə və ya iştirakçı olmayan maliyyə institutlarına təqdim etmir. 

Does  not  distribute  any  debt  or  securities  of  the  restricted  fund  to  specified  U.S.  persons,  passive  NFFEs  with  one  or  more  substantial  U.S.  owners,  or 

nonparticipating FFIs. 

25b və ya 25c bəndlərindən uyğun olanı seçin.  

Check box 25b or 25c, whichever applies. 

Bundan  əlavə,  mən  təsdiq  edirəm  ki,  Hissə  1-də  müəyyən  olunmuş  müəssisə  bu  formanın  aid  olduğu  məhdudlaşdırılmış  fondunborc  öhdəliklərində  və  ya  kapitalında  iştirak 

paylarının 31 dekabr 2011-ci il tarixindən sonrakı istənilən satışı ilə əlaqədar: 

I further certify that with respect to all sales of debt or equity interests in the restricted fund with respect to which this form is furnished that are made after December 31, 2011, the 

entity identified in Part I: 

b 

 

Borc  öhdəliklərinin  və  qiymətli  kağızların  ABŞ  müəssisələrinə  və  ABŞ  rezidenti  olan  fiziki  şəxslərə  satışını  ümumiyyətlə  qadağan  edən  müqavilə  üzrə 

öhdəliklərə malik olmuşdur, hazırda isə borc öhdəliklərinin və qiymətli kağızların hər hansı müəyyən olunmuş ABŞ şəxsinə, nəzarət edən şəxslərindən birinin 

və ya bir neçəsinin ABŞ şəxsi olduğu passiv NFFE-yə və ya iştirakçı olmayan maliyyə institutunasatışını qadağan edən müqavilə üzrə öhdəliklərə malikdir. 

Has been bound by a distribution agreement that contained a general prohibition on the sale of debt or securities to U.S. entities and U.S. resident individuals 

and is currently bound by a distribution agreement that contains a prohibition of the sale of debt or securities to any specified U.S. person, passive NFFE with 

one or more substantial U.S. owners, or nonparticipating FFI. 

c 

 

Hazırda borc öhdəliklərinin  və qiymətli kağızların  hər  hansı  müəyyən edilmiş  ABŞ şəxsinə, nəzarət edən şəxslərindən birinin  və ya bir neçəsinin  ABŞ şəxsi 

olduğu passiv NFFE-yə və ya iştirakçı olmayan  maliyyə institutuna satışını qadağan edənmüqavilə üzrə öhdəliklərə malikdir və belə məhdudiyyətin müvafiq 

müqaviləyə  daxil  edilməsindən  əvvəl  həyata  keçirilmiş  bütün  satışlarla  bağlı  hər  bir  hesabı  1.1471-4(c)  maddəsində  nəzərdə  tutulmuş  əvvəlcədən  mövcud 

olanhesablarla bağlı prosedurlara uyğun olaraq yoxlamışdır və müəyyən olunmuş ABŞ şəxsinə, nəzarət edən şəxslərindən birinin və ya bir neçəsinin ABŞ şəxsi 

olduğu passiv NFFE-yə və ya iştirakçı olmayan maliyyə institutuna satılmış qiymətli kağızları geri almış və ya iştirakçı maliyyə institutu və ya Model 1 üzrə 

hesabat verən maliyyə institutu olan distribyutora ödəmişdir və ya məhdudlaşdırılmış fond tərəfindən qiymətli kağızların belə distribyutora ötürülməsinə imkan 

yaratmışdır. 

Is currently bound by a distribution agreement that contains a prohibition on the sale of debt or securities to any specified U.S. person, passive NFFE with one 

or  more  substantial  U.S.  owners,  or  nonparticipating  FFI  and,  for  all  sales  made  prior  to  the  time  that  such  a  restriction  was  included  in  its  distribution 

agreement, has reviewed all accounts related to such sales in accordance with the procedures identified in §1.1471-4(c) applicable to preexisting accounts and 

has  redeemed  or  retired  any,  or  caused  the  restricted  fund  to  transfer  the  securities  to  a  distributor  that  is  a  participating  FFI  or  reporting  Model  1  FFI 

---