Üyelik başvuru formu



Yüklə 9,71 Kb.
tarix14.06.2018
ölçüsü9,71 Kb.
#48706




ÜYELİK BAŞVURU FORMU

Başvuru Tarihi gün.ay.yıl

Adı Soyadı

Adınız İkinci adınız
Soyadınız Kızlık soyadınız

Çalıştığı Kurum

Çalıştığınız kurum

Uzmanlık Dalı

Uzmanlık dalınız

Uzmanlık Tarihi

gün.ay.yıl

Açık Adres

İlçe, İl

Lütfen açık adresinizi giriniz
İlçe İl

Sabit Telefon / Cep Telefon

Sabit Telefon Cep Telefon

Faks:

Faks numaranız

E-posta

E-posta adresiniz

Derneğe “Asil Üye” olmak üzere başvuracak adayın;

1.Türkiye Cumhuriyeti vatandaşı olması, Üroloji uzmanlığını almış, mesleğini en az iki yıl süreyle icra ediyor olması,

2. Üroloji alanında Uluslararası atıf indexi kapsamında en az 2 yayında isim sahibi olması ve bu yayınlardan bir tanesinin Minimal İnvaziv Ürolojik Cerrahi alanında yayınlanmış olması,

3. Üyelik başvuru formunda dernek iki asıl üyesinin imzasının bulunması,
Adayların nüfüs cüzdanı fotokopisi, iki adet fotoğrafı, özgeçmiş ve yayınlarının listesi, 30TL’lik giriş aidatının ödendiğine ilişkin banka dekontunu, daha sonra tarafınıza bildirilecek olan banka bilgilerine yatırması ve iletmesi gerekmektedir (Üyelik formu önce iletilebilir).


Minimal İnvaziv Üroloji Derneği Üyeliği için başvuran Dr.

Lütfen tam adınızı yazınız,

dernek tüzüğünde öngörülen koşulları taşımakta olup, kendisi bilgi, beceri ve iyi kişilik özellikleri ile derneğimize olumlu katkılarda bulunabilecek değerli bir meslektaşımızdır.

Yukarıda belirtilen sebeplerden dolayı adayın Minimal İnvaziv Üroloji Derneği’ne ve aşağıda belirtilen üyelik grubuna kabulü için gereğini arz ederiz.



Üyelik Grubu:


Minimal İnvaziv Üroloji Derneği Asil Üyeleri

Dr. Lütfen asil üye ismini giriniz Dr. Lütfen diğer asil üye ismini giriniz



İmza İmza


Yüklə 9,71 Kb.

Dostları ilə paylaş:




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©www.genderi.org 2023
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə