Uppföljning av kvinnor 50 år och äldre med handledsfraktur I Skaraborg 2009

Bilaga 2

Uppföljning av kvinnor 50 år och äldre med handledsfraktur i Skaraborg 2009

Katharina Verheijen

Per Hjerpe

Anders Möller

Robert Eggertsen

Kristina Bengtsson Boström

Katharina Verheijen, distriktsläkare

Vårdcentralen Vilan Skara

0511-700106

[e-mail]

Bakgrund

Handledsfraktur efter lågenergiskador är en vanligt förekommande fraktur hos medelålders kvinnor i Sverige (1-3). Den markerar en förhöjd risk för benskörhet (osteoporos) eller nedsatt bentäthet (osteopeni) och ökar risken att senare drabbas av andra frakturer, bland annat i höftleder och ryggkotor (3-6). Risken för nya frakturen kan vara 2-4 gånger större (3). Dessa nya frakturer kan leda till invaliditet och ökat lidande, framförallt svår ryggvärk. Eftersom handledsfrakturen oftast inträffar 10-15 år före de andra frakturerna innebär detta att det finns både tid och möjligheter för läkare att utreda risken för benskörhet och starta förebyggande insatser (1,3,6).

Osteoporos beror på att benvävnaden dels har minskat i kvantitet, dels fått en förändrad mikrostruktur med sämre hållfasthet. Frakturrisken vid osteoporos beror på den totala nedgången i bentäthet (den normala nedgång som beror på åldern, ökad benresorption och minskad benformation) som ger minskad bentäthet jämfört med jämnåriga. Osteoporos diagnostiseras bäst med en bentäthetsmätning eller DXA-mätning (Dual energy X-ray absortiometry). Definitionen av osteoporos (WHO, 1994) utgår från DXA-mätning i höft och ländrygg (eller underarm). Enligt WHO är bentätheten normal när mätvärdet (i höft och ländrygg) ligger högst en standardavvikelse under medelvärdet för unga kvinnor i samma population. Osteopeni föreligger när mätvärdet ligger mellan 1 och 2,5 standardavvikelser under medelvärdet och vid benskörhet ligger mätvärdet mer än 2,5 standardavvikelser under medelvärdet (7). Var tredje kvinna i åldern 70-79 år har benskörhet vid bentäthetsmätning i höften (7). Av alla patienter med lågenergifraktur visar sig 30-40% att ha benskörhet (8).

För att göra en riskbedömning hos en patient som drabbats av en lågenergifraktur och identifiera de patienter som har en förhöjd risk för nya frakturer kan man göra DXA-mätningar som dock är relativt dyra. Man kan också använda en algoritm, FRAX (9-12), en enkel skattningsskala som med information om ålder och kön, vikt och längd, tidigare frakturer, höftfraktur hos föräldrar, rökning, kortisonbehandling och vissa sjukdomar ger underlag för riskbedömningen. FRAX ger en beräknad risk för fraktur inom 10 år och om den är >15% bedöms patienten vara i behov av vidare utredning och eventuell behandling för osteoporos.

Studier både från Sverige och internationellt har visat att osteoporos är ett underdiagnostiserat och underbehandlat tillstånd (13-20). Genom identifiering, riskbedömning och behandling vid eventuell osteoporos hos patienter med handledsfraktur finns stora möjligheter att förebygga ytterligare frakturer. Socialstyrelsen rekommenderar att det görs en bedömning av framtida frakturrisk vid misstänkt risk för osteoporos (21). Både identifiering och behandling av osteoporos är en uppgift framförallt för primärvården.

I ett tidigare kvalitetsprojekt under specialistutbildningen i allmänmedicin (22) undersökte projektledaren hur omhändertagandet av kvinnor som drabbades av en handledsfraktur år 2009 i Skaraborg såg ut (22). Genom ett register på Skaraborgs Sjukhus identifierades alla kvinnor 50 år eller äldre som behandlades på grund av handledsfraktur. En uppföljning av kvaliteten på omhändertagandet gjordes som en retrospektiv studie av primärvårdsjournalerna från januari 2009 till augusti 2010. Studien visade att 50,3% av patienterna inte var remitterade från sjukhuset till primärvården på grund av frakturen under tidsperioden, men att 92,3% ändå hade gjort besök i primärvården i tidsperioden från frakturtillfället och 6 månader efteråt. Totalt fick dock endast 13,4% utredning med bentäthetsmätning och 11,4% behandling för osteoporos i linje med vad man sett i tidigare studier (22). Med tanke på att handledsfraktur är en klar riskfaktor för framtida frakturer och alla patienter som drabbas kommer i kontakt med vården både i det akuta skedet och vid uppföljning, är det förvånande att dessa patienter inte uppmärksammas och erbjuds utredning och eventuellt behandling. Bakomliggande orsaker till detta behöver belysas.

Därför planeras nu en undersökning av dessa kvinnor med handledsfraktur 2009 för en kartläggning med hjälp av en enkät av deras omhändertagande, 3 år efter frakturen, vilken risk enligt FRAX de har för framtida fraktur, deras sjuklighet i övrigt och om de fått utredning eller behandling för osteoporos sedan frakturen inträffade. Livskvaliteten kommer också att undersökas med hjälp av det validerade frågeformuläret SF-36 (23-24) som skickas ut tillsammans med enkäten.

Frågeställningar

Hur många kvinnor har år 2012 fått utredning och behandling för osteoporos?

Hur många av dessa kvinnor har enligt FRAX en förhöjd risk för osteoporos och behöver vidare utredning?

Vilken övrig sjuklighet har dessa kvinnor?

Hur ser deras livskvalitet ut?

Finns skillnad i livskvalitet mellan kvinnor med olika risk för framtida frakturer?

Hur stor roll spelar samsjuklighet för livskvaliteten?

Metod

De kvinnor som 2009 behandlades för en handledsfraktur (n=403) vid Skaraborgs sjukhus och vars kontakter med primärvård, utredning och behandling för benskörhet utreddes i ett kvalitetsprojekt kommer på nytt att identifieras. Efter koppling till befolkningsregister kommer de kvinnor som är i livet kontaktas att kontaktas per brev med förfrågan om att delta i en enkätundersökning samt fylla i SF-36 frågeformulär. En projektassistent kommer sedan att kontakta dessa kvinnor per telefon. Detta ger kvinnorna möjligheter att ställa frågor och ger extra möjlighet till att lämna information om projektet. Om patienten samtycker till att delta i studien skickar hon både samtyckesformuläret och de ifyllda frågeformulären tillbaka i ett portofritt kuvert. Enkäten innehåller frågor om civilstånd, boende, utbildning, arbete, eventuella besvär efter den tidigare frakturen, nytillkomna frakturer, övriga sjukdomar, läkemedel, tandhälsa, tobaks- och alkoholbruk och fysisk aktivitet. Vidare finns frågor ingående i FRAX (utan bentäthetsmätning) för att kartlägga risken för osteoporos och nya frakturer och om de har fått utredning och/eller behandling för osteoporos sedan frakturen inträffade. Koppling till nationella register såsom Socialstyrelsens läkemedelsregister, patientregister och dödsorsaksregister för att inhämta data om läkemedelsuttag, sjuklighet och eventuell dödsorsak kommer att göras. Kompletterande information kan behöva inhämtas från patientens journal inom primärvården och/eller slutenvården.

Det beräknas att svarsfrekvensen blir 75% det vill säga ca 300 svar kommer att insamlas. För alla görs en värdering av risken för framtida frakturer och då 70% beräknas ha hög risk (21) blir det ungefär 200 personer.

Livskvaliteten kommer att undersökas med hjälp av det validerade frågeformuläret SF-36. Livskvaliteten kommer att kopplas till risken för framtida frakturer, osteoporos och med annan sjuklighet. Patienterna med hög risk för framtida frakturer kommer att jämföras med dem med låg risk enligt FRAX samt med populationen i motsvarande ålder i Västra Götalandsregionen.

Alla svar och information ska sedan matas in avkodat i EPInfoVersion 7.0.9.34 (Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, Georgia, USA, http//wwwn.cdc.gov/epiinfo/) och bearbetas i avidentifierat skick med hjälp av statistikprogrammet SPSS (IBM Corp, http//www.spss.com, version 18.0 for PC). Med hjälp svaren från enkäten ska en FRAX beräkning göras som en skattning av 10 års risk för osteoporos och nya frakturer. Deskriptiv statistik presenteras och för att beräkna skillnad i medelvärden ska T-test eller ANOVA för kontinuerliga variabler och chi-2 test för andelar och frekvenser användas. Nivån för statistisk signifikans sätts till p < 0,05. SF36 formuläret kommer att analyseras av HRQL-gruppen, ett kunskapsföretag vid Göteborgs universitet (ww.hrql.se)

Efter godkännande av lokala etikprövningsnämnden i Göteborg planeras datainsamling påbörjas hösten 2012 och slutföras under 2013.

Patienterna som deltar i studien kommer att utgöra en kohort för prospektiva studier av prognos avseende framtida frakturer och annan sjuklighet samt dödlighet. De patienter som har hög risk enligt FRAX bedömningen samt ett slumpvis urval av dem med låg risk kommer senare att tillfrågas om ytterligare utredning med klinisk undersökning, provtagning och bentäthetsmätning i ett framtida projekt ingående i ett doktorandprogram. För denna studie kommer en separat ansökan till Etikprövningsnämnden att göras.

Förväntad betydelse

Projektet kan ge oss viktig information om hur omhändertagandet av kvinnor 50 år och äldre som drabbats av en handledsfraktur ser ut i Skaraborg och vilken övrig sjuklighet de har. Bra kunskap om omhändertagandet kan sedan leda till förbättringsarbeten för att skapa bättre samverkan mellan olika vårdgivare som kommer i kontakt med dessa patienter. I slutändan kan detta leda till bättre vård och minskat lidande för patienterna.

Tidsplan

Projektet har startats våren 2012 med slutförande av ansökan till etikprövningsnämnden. Efter eventuellt godkännande beräknas start av datainsamlingen ske hösten 2012 och den förväntas bli slutförd under 2013.

Ekonomisk plan

Projektets kostnader beräknas till 381 300 SEK, enligt följande sammanställning:

Kostnader projektledare

• 
  planering 240 timmar: 135 200 SEK
  
• 
  datainsamling 160 timmar: 92 800 SEK
  
• 
  bearbetning 80 timmar: 46 400 SEK
  
• 
  Rapportskrivning 60 timmar: 46 400 SEK
  

Kostnader projektassistent

• 
  Projektassistent 240 timmar: 52 500 SEK
  

Övrigt

• 
  Material papper, kuvert, porto: 8 000 SEK
  

Hittills har 154 000 SEK erhållits från lokala fonder. Ytterligare ansökningar kommer att göras under hösten 2012. Ansökan om doktorandmedel planeras till januari 2013.

Referenser

1. Bogoch ER, Elliot-Gibson V, Escott BG, et al. The osteoporosis needs of patients with wrist fracture. J Orthop Trauma. 2008; 22:73-78

2. Bergström U, Björnstig U, Stenlund H, et al. Fracture mechanisms and fracture pattern in men and women aged 50 years and older: a study of a 12-year population-based injury register, Umeå, Sweden. Osteoporos Int. 2008;19:1267-1273

3. Cuddihy MT, Gabriel SE, Crowson CS, et al. Forearm fractures as predictors of subsequent osteoporotic fractures. Osteoporos Int. 1999; 9:469-475

4. Mallmin H, Ljunghall S, Persson I, et al. Fracture of the distal forearm as a forecaster of subsequent hip fracture: a population based cohort study with 24 years of follow-up. Calcif Tissue Int 1993;52:269-272

5. Gay JD. Radial fracture as an indicator of osteoporosis: a 10-year follow-up study. Can Med Assoc J 1974;111:156-157

6. Gunnes M, Mellström D, Johnell O. How well can a previous fracture indicate a new fracture? Acta Ortop Scand 1998;69:508-512

7. SBU:s slutsatser och sammanfattning: Osteoporos-Prevention, diagnostik och behandling. Statens beredning för medicinsk utvärdering. 2003. Rapport 165/1+2

8. Västra Götalandsregionen. Regionalt Vårdprogram Osteoporos. Mariestad: Regiontryckeriet, 2005

9. Johansson H, Kanis J, Ljunggren Ö. FRAX-modell för att beräkna 10-årsrisken för fraktur. Läkartidningen 2011;7(108):336-339

10. Hass Rubin K, Abrahamsen B. Fracture risk assessed by FRAX compared with fracture risk derived from population fracture rates. Scandinavian Journal of Public Health 2011;39:312-318

11. Kanis JA, Cooper CH. Interpretation and use of FRAX in clinical practice. Osteoporos Int 2011; 22:2395-2411

12. Kanis JA, Oden A. FRAX and its applications to clinical practice. Bone 2009;44:734-743

13. Cuddihy MT, Gabriel SE, Crowson CS et al. Osteoporosis intervention following distal forearm fractures: a missed opportunity? Arch Intern Med. 2002; 162:421-6

14. Castel H, Bonneh DY, Sherf M et al. Awareness of osteoporosis and compliance with management guidelines in patients with newly diagnosed low impact fractures. Osteoporos Int 2001;12:559-564

15. Khan SA, de Geus C, Holroyd B et al. Osteoporosis follow-up after wrist fractures following minor trauma. Arch Intern Med. 2001; 161:1309-12

16. Hajcsar E, Hawker G, Bogoch R. Investigation and treatment of osteoporosis in patients with fragility fractures. CMAJ 2000;163:819-822

17. Torgerson D, Dolan P. Prescribing by general practitioners after an osteoporotic fracture. Ann Rheum Dis 1998;57:378-379

18. Hooven F, Gehlbach S, Pekow P et al. Follow-up treatement for osteoporosis after fracture. Osteoporos Int 2005;16:296-301

19. Gong HS, Oh WS, Chung MS et al. Patients with wrist fractures are less likely to be evaluated and managed for osteoporosis. J Bone Joint Surg Am 2009;91:2376-2380

20. Bäck M. Bensköra kvinnor får inte medicin mot fraktur. Reumatikervärlden 2010; 5: 11

21. Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar 2010 – stöd för styrning och ledning – Preliminär version, http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2010/2010-11-15

22. Verheijen K. Handledsfraktur i Skaraborg 2009. Omhändertagande av kvinnor med risk för osteoporos. FoU centrum Primärvård och tandvård Skaraborg. www.fou.nu/info/dir/document/48991/2011_1.pdf

23. Sullivan M, Karlsson J et al. The Swedish SF-36 Health Survey 1. Evaluation of data quality, scaling assumptions, reliability and construct validity across general populations in Sweden Soc Sci Med 1995;10:1349-1358

24. Persson LO, Karlsson J et al. The Swedish SF-36 Health Survey 2. Evaluation of Clinical Validity: Results from Population studies of Elderly and women in Gothenburg. J Clin Epidemiol 1998;11:1095-1103.