Tahsis Edilen Blok/Oda: …



Yüklə 32,09 Kb.
tarix08.04.2018
ölçüsü32,09 Kb.
#36520






Tahsis Edilen Blok/Oda: ................./……...



EGE ÜNİVERSİTESİ

Öğrenci Köyü Başvuru Formu


  • Tükenmez kalem kullanınız.

  • Fotoğraf yapıştırmayı unutmayınız.

  • Başvuru Formuyla birlikte Hazırlık sınıfı ve Tıp Fakültesi 1. Sınıf öğrencilerinin LYS Sonuç Belgesi ve Ege Üniversitesi Öğrenci Belgesi’ni (güncel); ara sınıf öğrencilerinin ise detaylı Transcript (güncel) getirmesi gereklidir.

  • Eksik bilgi ve belge ile yapılan başvurular dikkate alınmayacaktır.

Başvuru Tarihi: ... /… /20..

ÖĞRENCİ İLE İLGİLİ BİLGİLER:

T.C. KİMLİK NO / PASAPORT NO

:

…………………………… / …………………………

UYRUK

:

…………………

AD SOYAD

:

…………………… ……………………………

CİNSİYET

:

…………………

DOĞUM TARİHİ /YERİ

:

.../ ... / ..... / ………………………

KAN GRUBU

:

…... Rh ( )

CEP TEL

:

0 ( ) / 0 ( )

E-POSTA (aktif kullandığınız )

:

@


EĞİTİMİNİZ İLE İLGİLİ BİLGİLER:

FAKÜLTE/YÜKSEKOKUL : ………………... FAK./YO. KAYIT TARİHİ : …. /…. /…….

BÖLÜM : ………………...

ÖRGÜN EĞİTİM/İKİNCİ ÖĞRETİM : Örgün ….. İ.Ö. …..

SINIF : Hazırlık ( ) 1.Sınıf ( ) 2.Sınıf ( ) 3.Sınıf ( )

4.Sınıf ( ) Y. Lisans ( ) Doktora ( ) Diğer ( )

ÖĞRENCİ NO : ……………...

HAZIRLIK SINIFLARI İÇİN ÜNİVERSİTEYE

GİRİŞ PUAN TÜRÜ VE PUANI : ……………...

ALES-YGS-DGS PUANI : ……………...

ARA SINIFLAR İÇİN HAZIRLIK BİLGİSİ : OKUDU ( ) OKUMADI ( ) MUAF ( )

ARA SINIFLAR İÇİN KÜMÜLATİF ORTALAMA PUANI : ……………...



AİLENİZLE İLE İLGİLİ BİLGİLER:

ANNE: Sağ ( ) Vefat ( )

BABA: Sağ ( ) Vefat ( )

ADI SOYADI : ………… ………………

ADI SOYADI : ………… ………………

MESLEĞİ : …………………………………

MESLEĞİ : …………………………………

Ev Tel: 0 ( ) …………… İş Tel: 0 ( )…………..

Cep Tel.: 0 ( ) …………………



Ev Tel: 0 ( ) …………… İş Tel: 0 ( )…………..

Cep Tel.: 0 ( ) …………………



ADRES: …………………………………

ADRES: …………………………………


ACİL DURUMLARDA ULAŞMAMIZI İSTEDİĞİNİZ KİŞİ:

Ad-Soyad: …………………………………

Yakınlık Derecesi: …………………………………

Ev Tel: 0 ( ) ……………………………

Cep Tel: 0 ( ) ……………………………

ADRES: ………………………………………………………..


UYGUN KUTUYA “X” İŞARETİ KOYUNUZ. TEK BİR KUTUYU İŞARETLEYİNİZ.
YURT ODA TERCİHİ:

ODA TİPİ

ODA ÜCRETİ (2018-2019)

ÇALIŞAN ÖĞRENCİ ODA ÜCRETİ

DEPOZİT(2018-2019)

TERCİH

Tek Kişilik

800 TL

1000 TL

1600 TL




Çift Kişilik

470 TL

600 TL

1000 TL



Birlikte Kalmak İstediğiniz Arkadaşınız (istediğiniz arkadaşınızla kalamayabilirsiniz)


..............................................................................................................................................................................
Süreklilik gösteren bir rahatsızlığınız (Epilepsi, Astım, Şeker vb.) var ise lütfen belirtiniz.

..............................................................................................................................................................................

Fiziksel bir engeliniz var ise lütfen belirtiniz.

...............................................................................................................................................................................

Şehit veya gazi yakını iseniz lütfen belirtiniz.

...............................................................................................................................................................................


NOT: EÜ Öğrenci Köyü’ne kayıt yaptıran öğrenci, çeşitli gerekçelerle kesin ayrılış yapmak isterse, kayıt için alınan aidat bedelleri iade edilmeyecektir.

Verdiğim tüm bilgilerin doğru olduğunu ve bilgilerimde herhangi bir değişiklik olduğunda 15 gün içerisinde konuya ilişkin bildirimde bulunacağımı taahhüt eder, yurt talebimin değerlendirilmesini arz ederim.

Tarih: ..../.../20..... İmza:

BU FORM VE İSTENEN BELGELER ÖĞRENCİ KÖYÜ MÜDÜRLÜĞÜ’NE TESLİM EDİLECEKTİR.






Yüklə 32,09 Kb.

Dostları ilə paylaş:




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©www.genderi.org 2024
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə