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| Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre este plan y lo que usted paga por los servicios cubiertos Periodo de cobertura: [Ver instrucciones] _______________________: _________________ Cobertura para: _____________ | Tipo de plan: _____
Números de control de OMB 1545-2229, 1210-0147 y 0938-1146 Publicado el 6 de abril de 2016
Servicios excluidos y otros servicios cubiertos
Sus derechos a continuar con su cobertura Hay agencias que pueden ayudarle si desea continuar con su cobertura cuando esta termine. La información de contacto de estas agencias es: [insert State, HHS, DOL, and/or other applicable agency contact information]. Podría tener también otras opciones de cobertura, como comprar cobertura de seguro individual a través del Mercado de Seguro Médico. Para más información acerca del Mercado, visite www.CuidadDeSalud.gov o llame al 1-800-318-2596. Sus derechos para presentar quejas o apelaciones: Hay agencias que pueden ayudarle si tiene una queja contra su plan por negarle una reclamación. Esta queja se llama reclamo o apelación. Para más información acerca de sus derechos, consulte la explicación de beneficios que recibirá para este reclamo médico. Sus documentos del plan también incluirán información completa sobre cómo presentar un reclamo, apelación o una queja a su plan por cualquier motivo. Para más información sobre sus derechos, esta notificación o para recibir asistencia, comuníquese con: [insert applicable contact information from instructions]. ¿Este plan proporciona cobertura esencial mínima? [Sí/No] Si no tiene cobertura esencial mínima durante un mes, tendrá que realizar un pago con su declaración de impuestos, a menos que califique para una exención del requisito de tener cobertura médica ese mes. ¿Este plan cumple con los estándares de valor mínimo? [Sí/No] Si su plan no cumple con los estándares de valor mínimo, usted podría calificar para un crédito fiscal para las primas para ayudarle a pagar un plan a través del Mercado. Servicios lingüísticos: [Spanish (Español): Para obtener asistencia en Español, llame al [insert telephone number].] [Tagalog (Tagalog): Kung kailangan ninyo ang tulong sa Tagalog tumawag sa [insert telephone number].] [Chinese (中文): 如果需要中文的帮助，请拨打这个号码 [insert telephone number].] [Navajo (Dine): Dinek'ehgo shika at'ohwol ninisingo, kwiijigo holne' [insert telephone number].] ––––––––––––––––––––––Para ver ejemplos de cómo este plan podría cubrir los costos de una situación médica hipotética, consulte la próxima sección.––––––––– Este no es un estimador de costos. Los tratamientos ilustrados son ejemplos de cómo este plan podría cubrir atención médica. Los costos en sí serán diferentes, en función de la atención que termine recibiendo, los precios que cobren sus proveedores y dentro del plan. Utilice esta información para comparar la porción de los costos que usted tendría que pagar con otros planes médicos distintos. Tenga en mente que estos ejemplos de cobertura se basan solo en la cobertura individual. 
Acerca de los ejemplos de cobertura: Peg está embarazada (nueve meses de atención prenatal en la red y parto en el hospital) El deducible general del plan $ Especialista [costo compartido] $ Hospital (instalaciones) [costo compartido] % Otro [costo compartido] %
Visitas al especialista (atención prenatal) Servicios de parto profesionales Servicios de instalaciones de partos profesionales Pruebas diagnósticas (sonogramas y análisis de sangre) Visita al especialista (anestesia)
El plan sería responsable de los demás costos por estos servicios cubiertos en este EJEMPLO. En este ejemplo, Peg pagaría:
Control de la diabetes tipo 2 de Joe (un año de atención en la red de rutina de una enfermedad bien manejada) El deducible general del plan $ Especialista [costo compartido] $ Hospital (instalaciones) [costo compartido] % Otro [costo compartido] %
Visitas al consultorio del médico primario (incluye sesiones informativas sobre la enfermedad) Pruebas diagnósticas (análisis de sangre) Medicamentos por recetas Equipo médico duradero (medidor de glucosa)
En este ejemplo, Joe pagaría:
Fractura simple de Mia (visita a la sala de emergencias dentro de la red y visitas de seguimiento) El deducible general del plan $ Especialista [costo compartido] $ Hospital (instalaciones) [costo compartido] % Otro [costo compartido] %
Sala de emergencias (incluye materiales médicos) Prueba diagnóstica (radiografía) Equipo médico duradero (muletas) Servicios de rehabilitación (terapia física)
En este ejemplo, Mia pagaría:
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El Resumen de beneficios y cobertura (SBC, por sus siglas en inglés) es un documento que le ayudará a elegir un plan médico. El SBC le muestra cómo usted y el plan compartirían el costo de los servicios médicos cubiertos. NOTA: La información sobre el costo de este plan (llamada prima) se proporcionará aparte. Esto es solo un resumen. Para más información sobre su cobertura, o para obtener una copia de los términos de cobertura completos, [insert contact information]. Para una definición de los términos de uso común, como monto permitido, facturación del saldo, coseguro, copago, deducible, proveedor u otros términos delineados consulte el glosario. Puede ver una copia del glosario en www.[insert].com o llamar a 1-800-[insert] para solicitar una copia.