Scholarship qualifications

---

SCHOLARSHIP QUALIFICATIONS 

  Must be between ages 10 and 18 and have good oral hygiene. 

  Must have resided in Jefferson or Marion County for at least one year. 

  Applicant’s parents must have a combined income level that is lower than 150% of the federal poverty level.  If the applicant quali-

fies for free or reduced school lunches, he or she is encouraged to apply. 

  Have a moderate to severe need for braces. 

 

APPLICATION REQUIREMENTS (TO BE SUBMITTED WITH THIS APPLICATION) 

1.  A 5x7 facial photo (full smile with teeth showing). 

2.  Two letters of recommendation (preferably from a dentist, teacher, clergy, etc.).  No more than one typed page. 

3.  Verification of parents/guardians income in the form of the previous years tax return. 

 

I would benefit because___________________________________________________________________________________________ 

______________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________ 

Number of times applicant has submitted an application to Smiles of Hope__________________________________________________ 

Applicant’s Age_________________Applicant’s Grade in School____________________Applicant’s Birthdate____________________ 

 

Does applicant qualify for Medicaid?_________ 

Is applicant covered by dental insurance? (Specify company and policy # located on card)______________________________________ 

 

Contact Information: 

Applicant Name_________________________________________________________________________________________________ 

Parent/Guardian Name____________________________________________________________________________________________ 

Address_______________________________________________________________________________________________________ 

Parent Email____________________________________________________________________________________________________ 

Parent/Guardian Phone______________________________________Cell__________________________________________________ 

Parent/Guardian Place of Employment_______________________________________________________________________________ 

Submitted by (circle one)   Self   Parent   School Official   Dentist   Other___________________________________________________ 

 

Please mail completed applications with materials requested to: (depending on which county you live in) 

 

 

 

 

 

 

 

 

All applications, pictures, and supporting documents will NOT be returned and become property of Smiles of Hope and Klein Orthodon-

tics LLC.  It is further understood that names and photos will be used for professional presentations and official announcements.  Parent/

Guardian Signature__________________________________________________________________________________ 

 

SMILES OF HOPE 

Scholarship  Application* 

Mt. Vernon Rotary Club 

 Klein Braces Scholarship   

P.O. Box 2456 

Mt. Vernon, IL 62864 

Salem Rotary Club 

Klein Braces Scholarship 

110 E. Rogers 

Salem, IL 62881 

4210 Lincolnshire Mt. Vernon, IL 62864   (618)-244-7747 

915 W Main St Salem, IL  62881   (618)-548-4800 

www.kleinbraces.com