Rev. February 2014/ Dəyişdirilmiş variant. Fevral 2014 Department of Treasury

Form W-8BEN/ Forma W-8BEN (Rev. February 2014/ Dəyişdirilmiş variant. Fevral 2014) Department of Treasury Internal Revenue Service/ Xəzinədarlıq Departamenti Daxili Gəlirlər Xidməti

Certificate of Foreing Status of Beneficial Owner for United States Tax Withholding and Reporting (Individuals)/ Birləşmiş Ştatlarda Vergi Tutulması və Hesabat üzrə Benefisiarın Xarici Statusu haqqında Sertifikat (Fiziki Şəxslər) ▶For use by individuals. Entities must use Form W-8BEN-E/ Fiziki şəxslər üçün. Hüquqi şəxslər W-8BEN-E formasından istifadə etməlidirlər. ▶Information about Form W-8BEN and its separate instructions is at www.irs/gov/formw8ben / W-8BEN forması və onun ayrı-ayrı təlimatları ilə www.irs.gov/formw8ben vebsaytından tanış olmaq mümkündür. ▶Give this form to the withholding agent or payer. Do not send to the IRS/ Bu formanı vergi tutan aqentə və ya ödəyiciyə təqdim edin. Formanı IRS-ə göndərməyin.

OMB No. 1545-1621

Do NOT use this form if Aşağıdakı hallarda bu formadan istifadə ETMƏYİN:

Instead, use Form Əvəzində bu Formadan istifadə edin:

• You are NOT an individual / Siz fiziki şəxs DEYİLSİNİZ

… … … … … … … … … … … … … … … … … W-8BEN-E

• You are a U.S. citizen or other U.S. person, including a resident alien individual Siz ABŞ vətəndaşısınız və ya digər ABŞ şəxsi, ABŞ xarici rezident fiziki şəxs daxil olmaqla

… … … … … … … … … … … … … … … … … … … W-9

• You are a beneficial owner claiming that income is effectively connected with the conduct of trade or business within the U.S. (other than personal services) Siz benefisiarsınız və gəlirin ABŞ daxilində ticarət və bizneslə bilavasitə bağlı olduğunu iddia edirsiniz (fərdi xidmətlərdən başqa)

… … … … … … … … … … … … … … … … … … W-8ECI

• You are a beneficial owner who is receiving compensation for personal services performed in the United States Siz benefisiarsınız və ABŞ-da göstərilən fərdi xidmətlərdən gəlir əldə edirsiniz

… … … … … … … … … … … … … … … 8233 və ya W-4

• A person acting as an intermediary Vasitəçi kimi fəaliyyət göstərən şəxs

… … … … … … … … … … … … … … …………… W-8IMY

Part I/ I-ci Hissə

Identification of Beneficial Owner (see instructions)/ Benefisiarın identifikasiyası (təlimatlara bax)

1

Name of individual who is beneficial owner/ Benefisiar olan fiziki şəxsin adı

2

Country of citizenship Vətəndaşlığı

3

Permanent residence address (street, apt. or suite no., or rural route). Do not use a P.O. box or in-care-of address. Daimi yaşayış ünvanı (küçə, mənzil və ya otaq nömrəsi, yaxud şəhərkənarı ərazidə poçt zonası). Poçt qutusundan və ya birbaşa ünvandan istifadə etməyin.

City or town, state or province. Include postal code where appropriate. Şəhər və ya rayon, ştat və ya vilayət. Müvafiq olduqda, poçt kodunu daxil edin.

Country Ölkə

4

Mailing address (if diferent from above) Poçt ünvanı (yuxarıdakından fərqli olduqda)

City or town, state or province. Include postal code where appropriate. Şəhər və ya rayon, ştat və ya vilayət. Müvafiq olduqda, poçt kodunu daxil edin.

Country Ölkə

5

U.S. taxpayer identification number (SSN or ITIN), if required (see instructions) ABŞ VÖEN-i (SSN və ya ITIN), tələb olunduqda (təlimatlara bax)

6

Foreign tax identifying number (see instructions) Xarici vətəndaşlar üçün VÖEN (təlimatlara bax)

7

Reference number(s) (see instructions)/ Qeydiyyat nömrəsi (nömrələri) (təlimatlara bax)

8

Date of birth (MM-DD-YYYY) (see instructions)/ Doğum tarixi (AA-GG-İİİİ) (təlimatlara bax)

Part II/ II-ci Hissə

Claim of Tax Treaty Benefits (for charter 3 purposes only) (see instructions) Vergi müqaviləsi üzrə güzəştlərin tələb olunması (yalnız 3-cü bölmənin məqsədləri üçün) (təlimatlara bax)

9

I certify that the beneficial owner is a resident of ________________________________________ within the meaning of the income tax treaty between the United States and that country./ Mən təsdiq edirəm ki, benefisiar, ABŞ ilə həmin ölkə arasında mənfəət vergisi müqaviləsinin kontekstində ________________________________________ vətəndaşıdır.

10

Special rates and conditions (if applicable – see instructions): The beneficial owner is claiming the provisions of Article ____ of the treaty identified on line 9 above to claim a ____ % rate of wihtholding on (specify type of income): __________________________________________________________________________ Xüsusi tariflər və şərtlər (tətbiq olunduqda - təlimatlara bax): Benefisiar ________________ (mənfəət növünü qeyd edin) üzrə _____% vergi tutulma dərəcəsini iddia etmək üçün yuxarıda 9-cu sətirdə qeyd olunmuş müqavilənin ____ Maddəsinin şərtlərini tələb edir: __________________________________________________________________ Benefisiarın müqavilə maddəsinin şərtlərinə uyğun gəlməsini izah edin: ___________________________________________________________________________

Part III/ III-cü Hissə

Certification Sertifikatlaşdırma

Under penalties of perjury, I declare that I have examinated the information on this form and to the best of my knowledge and belief it is true, correct, and complete. I further certify under penalties or prejury that:/ Qəsdən yanlış məlumatın verilməsi üçün məsuliyyət daşıyaraq, mən bəyan edirəm ki, bu formada olan məlumatları yoxlamışam və mənim bilik və əminliyimə əsasən, bu məlumatlar doğru, düzgün və tamdır. Mən qəsdən yanlış məlumatın verilməsi üçün məsuliyyət daşıyaraq, təsdiq edirəm ki:

I am the individual that is the beneficial owner (or am authorized to sign for the individual that is the beneficial owner) of all the income to which this form relates or am using this form to document myself as an individual that is an owner or account holder of a foreign financial institution, Mən bu forma ilə bağlı bütün gəlirlərin benefisiarıyam (və ya benefisiar olan fiziki şəxs adından imzalamaq səlahiyyətinə malikəm) və ya xarici maliyyə təşkilatının sahibi və ya hesab sahibi olan fiziki şəxs kimi özümü təsdiq etmək məqsədilə bu formadan istifadə edirəm,

The person named on line 1 of this form is not a U.S. person, Bu formanın 1-ci sətrində adı çəkilən şəxs ABŞ şəxsi deyil,

The income to which this form relates is: not effectively connected with the conduct of a trade or business in the United States, effectively connected but is not subject to tax under an applicable income tax treaty, or the partner’s share of a partnership’s effectively connected income, Bu forma ilə bağlı gəlir: ABŞ daxilində ticarət və bizneslə bilavasitə bağlı deyil, tətbiq olunan mənfəət vergisi müqaviləsi əsasında vergiyə bilavasitə bağlıdır, lakin bu vergiyə məruz qalmır, və ya partnyorluğun bilavasitə bağlı olduğu mənfəətdə partnyorun payıdır,

The person named on line 1 of this form is a resident of the treaty country listed on line 9 of the form (if any) within the meaning of income tax treaty between the United States and that country, and/ Bu formanın 1-ci sətrində adı çəkilən şəxs, ABŞ ilə həmin ölkə arasında mənfəət vergisi müqaviləsinin kontekstində formanın (əgər varsa) 9-cu sətrində qeyd olunmuş müqavilə tərəfi olan ölkənin vətəndaşıdır, və

For broker transactions or barter exchanges, the beneficial owner is an exempt foreign person as defined in the instructions./ Benefisiar, broker əməliyyatları və ya barter mübadilələri üçün, təlimatlarda göstərildiyi kimi, vergi güzəştlərindən faydalanan xarici şəxsdir.

Furthermore, I authorize this form to be provided to any withholding agent that has control, receipt, or custody of the income of which I am the beneficial owner or any withholding agent that can disburse or make payments of the income of which I am the beneficial owner. I agree that I will submit a new form within 30 days if any certification made on this form becomes incorrect. Bundan başqa, mən bu formanın mənim benefisiar olduğum gəlir üzərində nəzarət, onu əldə etmək və ya həbs qoymaq hüququna malik vergi orqanı işçisinə, yaxud mənim benefisiar olduğum gəliri ödəmək və ya ödənişlər etmək hüququna malik vergi orqanı işçisinə təqdim olunmasına icazə verirəm. Mən razılıq verirəm ki, bu formada qeyd olunmuş sertifikatlaşdırma yanlış olduqda, mən 30 gün ərzində yeni forma təqdim edəcəyəm.

Sign Here/ İmza

▶

__________________________________ Signature of beneficial owner (or individual authorized to sign for beneficial owner) Benefisiarın (və ya benefisiar adından imzalamaq səlahiyyətinə malik fiziki şəxsin) imzası

____________________ Date (MM-DD-YYYY)/ Tarix (AA-GG-İİİİ)

__________________________ Print name of signer İmzalayan şəxsin adı

_____________________________Capacity in which acting (if form is not signed by beneficial owner)/ Vəzifəsi (forma benefisiar tərəfindən imzalanmadıqda)

For Paperwork Reduction Act Notice, see separate instructions. Kağız sənəd dövriyyəsinin azaldılması haqqında qanuna əsasən, ayrı-ayrı təlimatlara baxın.

Cat. No. 25047Z

Form W-8BEN (Re. 2-2014)/ Forma W-8BEN (Dəyişdirilmiş variant. 2-2014)