Research Article The Effect of Charcot Neuroarthropathy on Limb



Yüklə 1,34 Mb.
Pdf görüntüsü
tarix30.10.2018
ölçüsü1,34 Mb.
#76326


Research Article

The Effect of Charcot Neuroarthropathy on Limb

Preservation in Diabetic Patients with Foot Wound and

Critical Limb Ischemia after Balloon Angioplasty

Mehmet Burak Çilda

ğ and Ömer Faruk Kutsi Köseoğlu

Department of Interventional Radiology, Adnan Menderes University Medicine Faculty, 09100 Ayd

ın, Turkey

Correspondence should be addressed to Mehmet Burak Çilda

ğ; mbcildag@yahoo.com

Received 12 May 2017; Revised 17 July 2017; Accepted 1 August 2017; Published 29 August 2017

Academic Editor: Andrea Flex

Copyright © 2017 Mehmet Burak Çilda

ğ and Ömer Faruk Kutsi Köseoğlu. This is an open access article distributed under the

Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium,

provided the original work is properly cited.

Objective. The aim of this article is to investigate one-year limb preservation rates after below-the-knee angioplasty in patients with

diabetic foot wound who only have critical limb ischemia (CLI) and those who have Charchot neuroarthropathy (CN)

accompanied by CLI. Methods. This single-center, retrospective study consists of 63 patients with diabetic foot wound who had

undergone lower extremity balloon angioplasty of at least 1 below-the-knee (BTK) vessel. Only those patients with

postprocedural technical success of 100% were selected from the database. All patients were classi

fied into two groups as

patients with CLI and CN and patients with CLI only without CN. The Kaplan-Meier method was used to compare the limb

preservation rates for the two groups. Results. There was no statistically signi

ficant difference between patient age, gender,

diabetic disease duration, and comorbid disease such as chronic renal insu

fficiency, hypertension, and coronary artery disease of

the two groups (



> 0 05). Limb preservation in the 12 months was 59.1% in the CN group and 92.7% in the group without CN.

Also, limb preservation rates between the two groups displayed statistically signi

ficant differences (< 0 005). Conclusion. This

study showed that CLI can accompany CN in patients with diabetes. Limb preservation rates with endovascular treatment in

diabetic patients with CLI only are better than in diabetic patients with CLI and CN.

1. Introduction

Peripheral artery disease (PAD) can be de

fined as a group of

disorders characterized by narrowing and obstruction of the

arteries that reduce blood

flow. Critical limb ischemia (CLI)

is a clinical condition characterized by PAD-related ischemic

tissue loss including incurable ulcers or gangrene and ische-

mic pain at rest. Within 1 year of CLI diagnosis, 30% of cases

undergo major amputation and 25

–30% die [1]. Patients who

develop CLI require early revascularization due to poor

prognosis. CLI is common in diabetic patients and below-

the-knee (BTK) arteries are usually a

ffected [2]. In recent

years, endovascular therapy has replaced surgical bypass

treatment as a revascularization method especially in BTK

arteries. Endovascular revascularization is now the

first


choice in CLI cases of BTK level [3, 4]. Also, Charcot neu-

roarthropathy (CN) is the other causative condition of limb

loss in patients with diabetes. CN is a progressive disease

involving the foot and ankle bones, joints, and soft tissues.

It occurs in 0.1

–7.5% of all patients with diabetes and 29%

of diabetes patients with peripheral neuropathy [5, 6]. Major

amputation rate increases especially in CN accompanied by

ulcers or osteomyelitis [7]. Apart from a few studies, the liter-

ature has insu

fficient studies reporting PAD or CLI incidence

in CN [8]. Due to the natural course of diabetes mellitus,

PAD and CLI can be expected in CN cases. According to

our clinical observations, the coexistence of CN and CLI is

not so rare. We sometimes even have di

fficulty in differenti-

ating whether it is due to ischemic or neuropathic origin

when a diabetic patient with CN develops a foot wound

and consider the case as neuroischemic. In addition, in cases

with foot wound and CN accompanied by CLI, delayed

wound healing after minor amputation and secondary infec-

tion may occur which ultimately may require major

Hindawi

Journal of Diabetes Research



Volume 2017, Article ID 5670984, 4 pages

https://doi.org/10.1155/2017/5670984




amputation. Although there are studies in the literature

showing the e

ffectiveness of endovascular treatment in cases

with diabetic foot wound and CLI, there are no studies

showing the e

ffectiveness of endovascular treatment in cases

with CN accompanied by CLI.

In this study, we investigated one-year limb preservation

rates after angioplasty in patients with diabetic foot wound

who only have CLI, and those who have CN accompanied

by CLI.

2. Material and Method



2.1. Study Population and Design. This is a retrospective,

single-center study based on the collected data of patients

with diabetic wound who had undergone lower extremity

percutaneous balloon angioplasty (PBA) of at least 1 BTK

vessel. After institutional review board approval, imaging

data between October 2014 and March 2016 were reviewed.

Inclusion criteria were the presence of diabetic foot

wound and CLI, patients who had plain radiography of a

damaged foot and patients who had undergone balloon

angioplasty for stenosis or occlusion of at least 1 BTK vessel

with distal runo

ff to the foot with technical success.

Exclusion criteria were planned major amputation before

angiography and unsuccessful PTA, patients whose data con-

stituted any intervention before angioplasty, who did not

have plain radiography of the foot, who had suspicion of

acute CN, and who had concomitant above-knee arterial

steno-occlusive lesions including the aortoiliac and femoro-

popliteal arterial lesions.

CN diagnosis was made based on clinical observations

such as foot deformities and direct graphy

findings such as

subluxation or dislocation and erosion or destruction of foot

and ankle joints. Screening was done by magnetic resonance

angiography before angioplasty in all patients to determine

the a


ffected BTK arteries. Interventions had been performed

by antegrade approach and with the use of 5F sheaths. The

ratio of balloon to vessel diameter had been planned to be

1 : 1. The balloons available during the study period had a

diameter of 2.5 to 3.0 mm and a length of 60 to 120 mm. In

case of


flow-limiting dissection or residual stenosis of

>30%, a prolonged dilation had been performed. Postinter-

vention dual antiplatelet therapy with 100 mg aspirin and

75 mg clopidogrel once daily had been given for at least one

month, and 100 mg aspirin had been given daily thereafter.

Technical success was de

fined as restoration of direct flow

in the target vessel with runo

ff to the foot and a residual ste-

nosis of


<30%. Once discharged, patients were followed-up

in a multidisciplinary, dedicated foot clinic to facilitate the

healing process and recovery of ambulatory function.

We chose 1 year prevention of amputation as the end

point of this study, and amputation was de

fined as limb loss

below or above the knee. All angiographic images and plain

radiographies transferred from the radiology database were

evaluated in the workstation by a radiologist with 14 years

of experience. All patients were classi

fied into two groups as

diabetic patients with CLI and CN and diabetic patients with

CLI only without CN.

2.2. Statistical Analysis. Statistical analyses were performed

using Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) 17.0

statistical software for Windows (SPSS Inc., Chicago, IL,

USA). Comparisons between patients with and without

Charcot neuroarthropathy were performed using the t-test

for continuous variables and the

χ2 test for discrete variables.

Kaplan-Meier life table analysis was used to calculate limb

preservation of the two groups. The log-rank test was used

to compare the limb preservation rates of the groups with

CN and without CN and to determine statistically signi

ficant


levels.

values < 0.05 were considered statistically significant.

3. Results

63 patients met inclusion and exclusion criteria during the

study period. Thus, the study consists of 63 patients with

diabetic foot. Of these patients, 44 (69.8%) were men and

19 (30.2%) were women with a mean age of 67.2 years

(ranging 51

–84). The mean disease (diabetes mellitus) dura-

tion of all patients was 22.2 years (ranging 8

–32). The most

common comorbid disease was chronic renal insu

fficiency


(34.9%). Baseline clinical characteristics were similar between

the study groups. Treated lesions had a high degree of

complexity in both study arms; 84.1% of the lesions were total

occlusions. None of the patients in either study arms under-

went in

flow lesion treatment. In 12 months, the overall limb



preservation rate was 81% (51/63), and the mean survival time

of limb preservation after PBA was 11.07 months (std

± 0.26).

3.1. Diabetic Patients with CLI and CN Group. 22 (34.9%)

patients with diabetic foot with CN underwent conventional

angiography. CN was in the right foot in 11/22; left foot, 10/22;

and bilateral, 1/22. In 12 months, limb preservation was 59.1%

(13/22). The mean survival time of limb salvage after PBA was

9.95 months (std

± 0.57).


3.2. Diabetic Patients with CLI and without CN Group. 41

(65.1%) patients with diabetic foot without CN underwent

conventional angiography. In 12 months, limb preservation

was 92.7% (38/41). The mean survival time of limb salvage

after PBA was 11.68 months (std

± 0.20).


There was no statistically signi

ficant difference between

patient age, gender, diabetic disease duration, and comorbid

disease such as chronic renal insu

fficiency, hypertension,

and coronary artery disease of the two groups (



> 0 05).

Demographic characteristics of the patients are shown in

Table 1. Limb preservation rates between CN and without

CN group displayed statistically signi

ficant differences in

the 12 months (Figure 1). Also, there was a statistically signif-

icant di

fference between the two groups in mean limb salvage

time (

< 0 005).

4. Discussion

CN is a condition associated with peripheral neuropathy

common in diabetic patients, characterized by joint and bone

fractures, dislocation, and foot deformities [9]. It can be diag-

nosed clinically and radiologically, and its treatment is

primarily conservative. The aim of the treatment is to create

a plantigrade foot which provides bone stability [10, 11]. A

2

Journal of Diabetes Research




stable plantigrade foot may reduce the development of foot

ulcers. Developing ulcers in CN increase the risk of major

amputation, and patients with diabetes and Charcot defor-

mity associated with PAD also have a major risk of ulceration

and infection [7]. CLI can be de

fined as a serious form of PAD

that describes patients with chronic ischemic rest pain or with

ischemic skin lesions, either ulcers or gangrene. Although

amputation rates are not clearly known in patients with CN,

patients with CN and accompanying foot ulcers have been

shown to be 12 times more likely to have amputation risk than

patients with CN alone [12]. Treatment of CLI in patients

with CN is important in patients with impaired ulcer healing

because patients with CN have a greater risk of infectious

complications after surgery. Although relative ischaemia is a

common contributing factor in complications of the foot in

diabetes, there was not su

fficient information between CN

and CLI. Arterial pathology is most commonly shown to

involve BTK arteries in patients with diabetes [13

–16]. Revas-

cularization in BTK arteries can be performed by surgical or

endovascular methods. In recent years, endovascular revascu-

larization, which is more comfortable, has been performed as

the

first choice treatment in elderly diabetic patients with



lower morbidity and mortality rates, who do not require gen-

eral anesthesia, especially with a high likelihood of having

comorbid diseases [3, 4]. Lida et al. [17] identi

fied diabetes

as one of the factors associated with major amputation after

endovascular therapy for patients with CLI due to isolated

below-the-knee lesions, and they found limb preservation

rate at 2 years to be 68% in patients with diabetes. Another

study by Ferraresi et al. [18] found a limb preservation rate

of 93% at a mean follow-up of 1048 days after infrapopliteal

angioplasty in diabetic patients with CLI. Ryu et al. [19] com-

pared clinical outcome after infrapopliteal angioplasty in CLI

patients with and without diabetes and reported that the pri-

mary patency rate is lower in patients with diabetes although

there was no signi

ficant difference in the limb preservation

rate. Recently, Tartaglia et al. [20] found a one-year limb

preservation rate of 84% after infrapopliteal angioplasty in

patients at high risk of diabetes. All these studies showed

the e


ffectiveness of angioplasty on limb preservation in

patients with diabetes and CLI, but there was no published

study about limb preservation after angioplasty in patients

with CN accompanied by CLI. In our study, the one-year

limb preservation rate in all patients with ischemic diabetic

foot wound who underwent endovascular treatment of

BTK arteries was found to be 81%. This rate was found to

be 92.7% in patients without CN and 59.1% in cases with

CN. Limb preservation rates in cases without CN are similar

to those in the studies in the literature. However, the lower

rates in cases with CN are considered to be due to the

accompanying ischemic neuropathy in these cases.

Survival functions

1.0


0.8

0.6


0.4

0.2


0.0

Cum sur


vival

0

2



4

6

8



10

12

Limb preservation time (month)



CN

CN+



Figure 1: Kaplan-Meier graph comparing the limb preservation

rates after endovascular treatment in diabetic patients with only

CLI and in diabetic patients CLI with CN.

Table 1: Demographic characteristics and occlusive artery numbers of diabetic patients with Charcot neuroarthropathy and without Charcot

neuroarthropathy.

Overall patients



n: 63

Patients with CLI and CN



n: 22

Patients with CLI and without CN



n: 41

Gender (% male)

44 (69.8%)

14 (66%)


25 (61%)

p: 0.67

Age (years)

67.21 (std

± 8.30)


66.59 (std

± 8.87)


67.54 (std

± 8.07)


p: 0.59

DM disease duration (years)

22.2 (std

± 12.6)


23.4 (std

± 11.6)


21.2 (std

± 13.1)


p: 0.66

Comorbid (



n: 54)

Chronic renal insu

fficiency

24 (38%)


8 (36.3%)

16 (39%)


p: 0.73

Coronary artery disease

10 (15.9%)

4 (18.1%)

6 (14.6%)

Hypertension

10 (15.9%)

3 (13.6%)

7 (17.1%)

Patients with occlusion and stenosis

53

19 (86.3%)



34 (82.9%)

p: 0.65

Patients with stenosis only

10

3 (13.6%)



7 (17.1%)

p: 0.89

n: number; CN: Charcot neuroarthropathy; std: standard deviation; DM: diabetes mellitus.

3

Journal of Diabetes Research




Several limitations of the present study need to be

considered. Firstly, this was a retrospective study from a

single institution with a small number of patients. Secondly,

we did not perform follow-up angiography or use other

imaging modalities for patency of the treated vascular bed.

Thirdly, it is unclear whether the cause of amputation in

major amputation cases was ischemia or neuropathy.

In conclusion, this study showed that diabetic CN

patients may be accompanied by CLI and neuropathies may

accompany ischemia in nonhealing foot ulcers. Although

endovascular treatment has been shown to have higher limb

preservation rates in patients who only have CLI without CN,

major amputation rate is considered to be reduced with

evaluation of BTK arteries and additional endovascular

therapy in diabetic patients with CN. Even if surgery is

planned for CN, according to us, PBA treatment before

surgery is useful for limb preservation in diabetic patients

with CN accompanied by CLI. However, there is a need for

studies with a larger number of patients with CN.

Conflicts of Interest

The authors have no con

flict of interest.

References

[1] A. J. Feiring, M. Krahn, L. Nelson, A. Wesolowski, D. Eastwood,

and A. Szabo,

“Preventingleg amputationsin criticallimb ische-

mia with below-the-knee drug eluting stents: the PARADISE

(preventing amputations using drug eluting stents) trial,

Journal of the American College of Cardiology, vol. 55,



pp. 1580

–1589, 2010.

[2] D. Clair, S. Shah, and J. Weber,

“Current state of diagnosis and

management of critical limb ischemia,

” Current Cardiology

Reports, vol. 14, pp. 160

–170, 2012.

[3] L. Norgren, W. R. Hiatt, J. A. Dormandy et al.,

“Inter-society

consensus for the management of peripheral arterial disease,

International Angiology, vol. 26, pp. 81



–157, 2007.

[4] H. van Overhagen, S. Spiliopoulos, and D. Tsetis,

“Below-the-

knee interventions,

” Cardiovascular and Interventional

Radiology, vol. 36, pp. 302

–311, 2013.

[5] K. A. Chisholm and J. M. Gilchrist,

“The Charcot joint: a

modern neurologic perspective,

” Journal of Clinical Neuro-

muscular Disease, vol. 13, pp. 1

–13, 2011.

[6] S. M. Rajbhandari, R. C. Jenkins, C. Davies, and S. Tesfaye,

“Charcot neuroarthropathy in diabetes mellitus,” Diabetologia,

vol. 45, pp. 1085

–1096, 2002.

[7] C. Caravaggi, A. B. Sgarzaroli, P. Galenda et al.,

“Long-term

follow-up of tibiocalcaneal arthrodesis in diabetic patients

with early chronic Charcot osteoarthropathy,

” The Journal of

Foot and Ankle Surgery, vol. 51, pp. 408

–411, 2012.

[8] D. K. Wukich, K. M. Raspovic, and N. C. Suder,

“Prevalence of

peripheral arterial disease in patients with diabetic Charcot

neuroarthropathy,

” The Journal of Foot and Ankle Surgery,

vol. 55, pp. 727

–731, 2016.

[9] D. L. Nielson and D. G. Armstrong,

“The natural history of

Charcot


’s neuroarthropathy,” Clinics in Podiatric Medicine

and Surgery, vol. 25, pp. 53

–62, 2008.

[10] D. K. Wukich and W. Sung,

“Charcot arthropathy of the foot

and ankle: modern concepts and management review,

” Journal

of Diabetes and its Complications, vol. 23, pp. 409

–426, 2009.

[11] P. R. Burns and D. K. Wukich,

“Surgical reconstruction of the

Charcot rearfoot and ankle,

” Clinics in Podiatric Medicine and

Surgery, vol. 25, pp. 95

–120, 2008.

[12] M. W. Sohn, R. M. Stuck, M. Pinzur, T. A. Lee, and E. B. Mak,

“Lower-extremity amputation risk after Charcot arthropathy

and diabetic foot ulcer,

” Diabetes Care, vol. 33, pp. 98–

100, 2010.

[13] M. D. McDaniel and J. L. Cronenwett,

“Basic data related to

the natural history of intermittent claudication,

” Annals of

Vascular Surgery, vol. 3, pp. 273

–277, 1989.

[14] R. Ferraresi, L. M. Palena, G. Mauri, and M. Manzi,

“Interventional treatment of the below the ankle peripheral

artery disease,

” in PanVascular Medicine, P. Lanzer, Ed.,

Springer-Verlag, New York, 2nd edition, 2015.

[15] J. A. Dormandy and G. D. Murray,

“The fate of the claudicant–a

prospective study of 1969 claudicants,

” European Journal of

Vascular Surgery, vol. 5, pp. 131

–133, 1991.

[16] R. S. Most and P. Sinnock,

“The epidemiology of lower

extremity amputations in diabetic individuals,

” Diabetes Care,

vol. 6, pp. 87

–91, 1983.

[17] O. Lida, Y. Soga, K. Hirano et al.,

“Midterm outcomes and risk

strati


fication after endovascular therapy for patients with

critical limb ischemia due to isolated below-the-knee lesions,

European Journal of Vascular and Endovascular Surgery,



vol. 43, pp. 313

–321, 2012.

[18] R. Ferraresi, M. Centola, M. Ferlini et al.,

“Long-term out-

comes after angioplasty of isolated, below-the-knee arteries

in diabetic patients with critical limb ischaemia,

” European

Journal of Vascular and Endovascular Surgery, vol. 37,

pp. 336

–342, 2009.



[19] H. M. Ryu, J. S. Kim, Y. G. Ko, M. K. Hong, Y. Jang, and

D. H. Choi,

“Comparison of clinical outcome of infrapopliteal

angioplasty between Korean diabetic and non-diabetic patients

with critical limb ischemia,

” Circulation Journal, vol. 76,

pp. 335

–341, 2012.



[20] E. Tartaglia, A. Lejay, Y. Georg, M. Roussin, F. Thaveau, and

N. Chakfe,

“Results of isolated infrapopliteal percutaneous

transluminal angioplasty for critical limb ischemia in high-

risk diabetic patients,

” Vascular, vol. 24, pp. 515–522, 2016.

4

Journal of Diabetes Research




Submit your manuscripts at

https://www.hindawi.com

Stem Cells

International

Hindawi Publishing Corporation

http://www.hindawi.com

Volume 2014

Hindawi Publishing Corporation

http://www.hindawi.com

Volume 2014

MEDIATORS

INFLAMMATION



of

Hindawi Publishing Corporation

http://www.hindawi.com

Volume 2014

Behavioural 

Neurology

Endocrinology

International Journal of

Hindawi Publishing Corporation

http://www.hindawi.com

Volume 2014

Hindawi Publishing Corporation

http://www.hindawi.com

Volume 2014

Disease Markers

Hindawi Publishing Corporation

http://www.hindawi.com

Volume 2014

BioMed 

Research International



Oncology

Journal of

Hindawi Publishing Corporation

http://www.hindawi.com

Volume 2014

Hindawi Publishing Corporation

http://www.hindawi.com

Volume 2014

Oxidative Medicine and 

Cellular Longevity

Hindawi Publishing Corporation

http://www.hindawi.com

Volume 2014

PPAR Research



The Scientific 

World Journal

Hindawi Publishing Corporation 

http://www.hindawi.com

Volume 2014

Immunology Research

Hindawi Publishing Corporation

http://www.hindawi.com

Volume 2014

Journal of

Obesity


Journal of

Hindawi Publishing Corporation

http://www.hindawi.com

Volume 2014

Hindawi Publishing Corporation

http://www.hindawi.com

Volume 2014

 Computational and  

Mathematical Methods 

in Medicine

Ophthalmology

Journal of

Hindawi Publishing Corporation

http://www.hindawi.com

Volume 2014

Diabetes Research

Journal of

Hindawi Publishing Corporation

http://www.hindawi.com

Volume 2014

Hindawi Publishing Corporation

http://www.hindawi.com

Volume 2014

Research and Treatment

AIDS

Hindawi Publishing Corporation



http://www.hindawi.com

Volume 2014

Gastroenterology 

Research and Practice

Hindawi Publishing Corporation

http://www.hindawi.com

Volume 2014

Parkinson’s 

Disease

Evidence-Based 



Complementary and 

Alternative Medicine

Volume 2014

Hindawi Publishing Corporation



http://www.hindawi.com

Yüklə 1,34 Mb.

Dostları ilə paylaş:




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©www.genderi.org 2024
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə