Regionální anestezie dolní končetiny Pavel Suk Anesteziologicko-resuscitační klinika

Regionální anestezie dolní končetiny

• Pavel Suk

• Anesteziologicko-resuscitační klinika

• FN u svaté Anny v Brně

• 2004

Rozdělení

• bloky nervů z plexus lumbalis

• n. femoralis (blok „3v1“)
• n. cutaneus femoris lateralis
• n. obturatorius
• n. saphenus

• bloky nervu z plexus sacralis – n. ischiadicus

• zadní přístup (dle Labata)
• přední přístup
• laterální přístup
• distální (popliteální) přístup
• bloky nervů v úrovni kotníku („foot block“, „ankle block“)

Inervace dolní končetiny - přehled

Plexus lumbalis - anatomie

• tvořen kořeny L1 až L4, spojka z Th12

Plexus lumbalis - anatomie

• inervace:
• ventrokaudální části břišní stěny
• (n. iliohypogatricus et ilioinguinalis)
• flexorů, adduktorů a vnitřních
• rotátorů kyčle
• extenzorů kolenního kloubu
• senzitivní inervace přední
• a laterální strany stehna,
• mediální části bérce a nohy

Blok n. femoralis

• invervace m. iliopsoas, kůže a svalů přední části stehna, části kyčelního a kolenního kloubu
• proximálně se odpojuje větev pro m. sartorius (mimo pochvu)
• z mediální části – senzitivní n. saphenus
• nejčastější a nejjednodušší blokáda na dolní končetině
• spolehlivá (95%), vhodná pro kontinuální blokádu

Blok n. femoralis

• výkony bloku

• operace na přední a laterální straně stehna

• výkony na přední části kolenního kloubu (laváž)

• operace patelly

• stripping v. saphena magna

• kombinace blok + CA

• plastika zkříženého vazu

• náhrada kolenního kloubu

Blok n. femoralis

• vpich v tříselné rýze těsně laterálně od a. femoralis, jehlu směřujeme mírně kraniálně
• „klik“ fenomén při průniku fascií
• často záškuby v místě vpichu nebo m. sartorius (nespolehlivé - jdeme laterálně a asi o 5 mm hlouběji)
• optimálně stimulujeme pohyb patelly
• při neúspěchu jdeme laterálně, příp. mediálně
• dávka pro blok n. femoralis je 15 ml, blok „3 v 1“ 30 ml LA

Blok n. cutaneus femoris lateralis

• senzitivní nerv
• probíhá v lacuna musculorum pod ligamentum inguinale blízko spina iliaca anterior superior
• dále směřuje laterálně a variabilně proráží fascia lata
• senzitivně inervuje laterální část stehna

Blok n. cutaneus femoris lateralis

• punkce 2 cm kaudálně a mediálně od spina iliaca ant. sup.
• směřujeme kraniálně a laterálně na spinu
• po průniku fascií („klik“ fenomén) provedeme infiltraci
• asi 10ml lokál. anestetika
• při stimulaci použít delší impluzy
• (0,5 až 1 ms)

Blok n.obturatorius

Blok n. obturatorius

• poloha: na zádech, mírná abdukce a zevní rotace v kyčelním kloubu
• vpich 2 cm laterálně a kaudálně od tuberculum pubicum
• jehlu vedeme kolmo na kůži, v případě kontaktu s kostí směřujeme laterálně a kraniálně
• v hloubce 4-7 cm stimulujeme adduktory
• aplikujeme 10 – 15 ml LA
• nespolehlivá technika
• blokován při parasakrálním
• bloku n. ischiadicus a
• bloku „3 v 1“

Blok n. saphenus

• mediální větev n. femoralis

• průběh:

• podél a. femoralis do canalis adductorius

• pokračuje variabilně podél v. saphena magna

• inervace:

• med. část m. quadriceps

• mediální části patelly

• mediální část bérce a nohy

• anestezie:

• součást bloku n. femoralis

• podkožní infiltrace kolem v. saphena magna mezi tuberositas tibiae a mediální hlavou m. gastrocnemius

• na úrovni kotníku – viz. „foot block“

Plexus sacralis - anatomie

• tvořen kořeny L5 – Co, spojka z L4
• motorická inervace extenzorů, abdukorů a zevních rotátorů kyčle, extenzorů kolena a všech svalů distálně

• nervy:

• n. gluteus sup. et inf.
• (inervuje hýžďové svaly)
• n. cutaneus femoris posterior
• (kůže zadní strany stehna)
• n. ischiadicus
• (viz. dále)

N. ischiadicus - přehled

• vzniká z kořenů S1-3 a truncus lumbosacralis
• (L4-5) na mediálním části m. piriformis
• z pánve vystupuje přes foramen infrapiriforme
• probíhá pod m. gluteus maximus, leží uprostřed
• mezi tuber ischiadicum a trochanter major
• na zadní ploše m. adductor magnus krytý
• m. biceps femoris
• ve fossa poplitea se dělí na n. tibialis a n. peroneus
• communis (místo dělení je velice variabilní)
• při stimulaci je nutné vyvolat motor. odpověd pod kolenem:
• plantární flexe a vnitřní rotace = mediální část (n. tibialis )
• dorzální flexe a zevní rotace = laterální části (n. peroneus communis)

N. ischiadicus - indikace

• operace pod úrovní kolena (celé DK)
• doplnění blokádou n. femoralis / n. saphenus (vysoká dávka LA)
• umístění turniketu na lýtku (cave n. peroneus)
• operace:
• bérce
• Achilovy šlachy
• kotníku
• nohy

Blok n. ischiadicus – zadní přístup (Labat)

• pacient ve stabilizované poloze
• ze spojnice spina iliaca post. sup. a trochanter major spustíme ve středu kolmici, místo vpichu leží asi 4 cm kaudálně
• palpujeme přilehlé části orientačních bodů

Blok n. ischiadicus – zadní přístup (Labat)

• jehlu vedeme kolmo na kůži, proud 1,5 mA
• nejdříve záškuby m. gluteus maximus
• n. ischiadicus je v hloubce 5 - 8 cm
• při neúspěchu jehlu směřujeme více mediálně a laterálně
• aplikujeme 15 - 20 ml LA
• zachycen i n. cutaneus
• femoris post.

Blok n. ischiadicus – přední přístup

• poloha na zádech, nemusíme polohovat
• vpich kolmo na kůži do kontaktu s kostí (trochanter minor), povytáhneme a jdeme mediálněji, nerv leží o 2 – 3 cm hlouběji (v hloubce přes 10 cm !)
• aplikujeme 15 – 20 ml LA
• nebezpečí punkce kyčelního kloubu (infekce) a cév (hematom)

Blok n. ischiadicus – laterální přístup

• pacient v poloze na zádech, vhodné mírně podložit koleno
• vpich 2 cm kaudálně a asi 3 cm distálně od nejlépe hmatného místa trochanter major
• jehlu vedeme kolmo na kůži pod femurem
• stimulace vyvoláme v hloubce 7 – 10 cm, nejčasteji laterální část (odpovídá n. peroneus)
• místo vpichu lze posunot distálněji (mid-femoral block) - přechod k popliteálnímu laterálnímu přístupu
• aplikujeme 15 – 20 ml lokálního anestetika

Blok n. ischiadicus – distální (popliteální) přístup

• přístup v kraniální části fossa poplitea
• nejdistálnější místo před rozdělěním n. ischiadicus
• méně invazivní přístup – nerv leží povrchověji
• výška dělení je velice variabilní (viz. tabulka), proto potenciálně nespolehlivá technika, nutná vysoká dávka LA (40ml)

Blok n. ischiadicus – popliteální laterální přístup

• poloha na zádech
• místo vpichu 7 - 8 cm nad laterálním epikondylem femuru mezi m. vastus lateralis a m. biceps femoris
• jehlu směřujeme horizontálně do kontaktu s kostí
• povytáhneme až do pokoží a znovu zavdeme 30° (45°) dolů, stimulujeme (n. peroneus) o 1 - 2 cm hlouběji než byla kost (5 – 7 cm od kůže)

Blok n. ischiadicus – politeální dorzální přístup

• poloha na břiše
• ze středu popliteální rýhy (1) vztyčíme kraniálně kolmici (5), místo vpichu (4) leží 7 – 8 cm kraniálně a 1 cm laterálně
• nerv stimulujeme v hloubce 4 – 5 cm
• je možné postupně vyhledat a aplikovat
• lokální anestetikum k oběma nervům
• (po aplikaci LA může být
• vyhledání 2. nervu obtížné)
• vhodné i pro pokračující blokádu

Foot block (Ankle block)

• kromě n. saphenus jsou ostaní nervy větve n. ischiadicus
• pro všechny výkony pod úrovní kotníku
• snadná orientace, povrchově uložené nervy, bez stimulátoru
• větší počet vpichů, vyšší dávka lok. anestetika
• nevhodné pro pacienty s diabetickou neuropatií a gangrénou

Foot block – N. peroneus superficialis

• inervace dorza nohy kromě prvního interdigitálního prostoru
• infiltrace podkožních větví mezi hranou tibie a laterálním kotníkem (nad úrovní kotníku)
• dávka: asi 5 ml LA

Foot block – n. saphenus

• vzniká z mediální části n. femoralis
• variabilní inervační oblast na mediální straně nohy
• infiltrace podkoží na mediální straně nohy nad úrovní kotníku
• obvykle stačí jen část ventrálně od kotníku
• dávka asi 5 (10) ml LA

Foot block – n. peroneus profundus

• převážně motorický nerv, senzitivně inervuje pouze první interdigitální prostor
• probíhá pod retinaculum extensorum
• dále doprovází a. dosalis pedis mezi musculus extensor hallucis longus a musculus extensor digitorum longus
• vpich v místě vstupu na hřbet nohy mediálně od a. dorsalis pedis (pokud není hmatná tak mezi zmíněné šlachy)
• po negat. aspiraci aplikujeme asi 5 ml LA

Foot block – n. tibialis

• senzitivně i motoricky zásobuje plosku nohy
• v doprovodu a. et. v. tibialis probíhá pod retinaculum flexorum za vniřní kotník, kde se dělí na n. plantaris med. et lat.
• vpich za vnitřním kotníkem, dorsálně od a. tibialis
• (pokud není hmatná tak v 1/3 vzdálenosti kotník – Achilova šlacha)
• jehlu vedeme mírně ventrálně do kontaktu s kostí (příp asi 2cm hluboko), mírně povytáhneme a aplikujeme asi 5 ml LA

Foot block – n. suralis

• vzniká spojením ramus communicans nervus peroneus a nervus cutaneus surae medialis (větev n. tibialis)

• inervuje oblast laterálního kotníku a laterální strany nohy

• anestezie infiltrací podkoží od laterálního kotníku po Achilovu šlachu

• dávka: přibližně 5 ml lok. anestetika