¿Qué es el error? Unas frases para la reflexión

¿Qué es el error?

Unas frases para la reflexión

• Todos podemos caer en el error, pero sólo los necios perseveran en él.

• Marco Tulio Cicerón (106 -43 AC)

• La vergüenza de confesar el primer error, hace cometer muchos otros.

• Jean de La Fontaine (1621-1695)

• Errar es humano, pero más lo es culpar de ello a otros.

• Baltasar Gracián (1601– 1658)

Cuestiones para el debate

• ¿Qué tipos de errores se comenten en la práctica clínica?

• ¿Qué factores contribuyen a que sea más probable equivocarse?

• ¿Cómo actuamos cuando cometemos un error?

• ¿Qué sentimos cuando nos equivocamos?

• ¿Cómo actuamos cuando alguien comete un error?

• ¿Debemos comentar los errores? ¿Con quiénes?

• ¿Qué podemos hacer por evitarlos?

Error

• Acto de equivocación u omisión en la práctica de los profesionales sanitarios que puede contribuir a que ocurra un suceso adverso.

• Tres usos habituales del término error:

• El error como causa de …
• El error como consecuencia de …
• El error como hecho en si mismo

Clasificación de los errores

• En relación con los aspectos psicológicos que se ven implicados.

• Por la gravedad de sus consecuencias.

• En dependencia del proceso asistencial.

• En relación con los factores que han podido contribuir a su aparición.

Psicología del error

• Relacionados con la acción:

• La acción se realiza de forma indebida, a pesar de que sabemos como debería de hacerse:
• Despistes distracciones o fallos de la atención (slips)
• Olvidos o fallos asociados a la memoria (lapsus)

• Relacionados con la ejecución:

• La acción se corresponde con nuestra intención, pero esta era equivocada
• Errores relacionados con la aplicación de pautas (rule-based mistakes)
• Errores relacionados con el conocimiento (knowledge-based mistakes)

• Incumplimiento o transgresión de normas y procedimientos:

• Desviación intencional de la manera que es la más apropiada para realizar una actividad (violations)
• Transgresiones rutinarias
• Transgresiones circunstanciales
• Transgresiones excepcionales

Gravedad de los errores

• Casi errores (sin daño o con mínimas consecuencias):

• Caso en el que el accidente ha sido evitado por poco.
• Cualquier situación en la que una sucesión continuada de efectos fue detenida evitando la aparición de potenciales consecuencias.
• Hecho que estuvo a punto de ocurrir.
• Suceso que en otras circunstancias podría haber tenido graves consecuencias.
• Acontecimiento peligroso que no ha producido daños personales, pero sí materiales y que sirve de aviso de posibles sucesos.

• Errores leves (con daños moderados)

• Errores graves (con daños importantes o muerte)

Gravedad de los errores

• Casi errores (sin daño o con mínimas consecuencias):

• Caso en el que el accidente ha sido evitado por poco.
• Cualquier situación en la que una sucesión continuada de efectos fue detenida evitando la aparición de potenciales consecuencias.
• Hecho que estuvo a punto de ocurrir.
• Suceso que en otras circunstancias podría haber tenido graves consecuencias.
• Acontecimiento peligroso que no ha producido daños personales, pero sí materiales y que sirve de aviso de posibles sucesos.

• Errores leves (con daños moderados)

• Errores graves (con daños importantes o muerte)

Errores y proceso asistencial

• Diagnóstico:

• Errores y retrasos
• Inadecuación de pruebas

• Tratamiento:

• Error en la práctica de una intervención o procedimiento
• Error en la administración de un tratamiento
• Error en la dosis o la vía de administración
• Retraso del tratamiento
• Tratamiento inadecuado o no indicado

• Prevención:

• No utilización de la profilaxis pertinente
• Seguimiento inadecuado de su cumplimiento

• Otros:

• Fallos en la comunicación
• Fallos en los equipos y dispositivos
• Otros fallos del sistema

Errores en relación con la adecuación en la utilización

• Por sobreutilización (overuse)

• Por infrautilización (underuse)

• Por mal uso o inadecuación (misuse)

Analizando los errores

• Etiología: ¿Por qué ocurren?

• Las personas son la causa
• El sistema es la causa

• Tratamiento:

• Estrategia culpabilizadora: Name, Blame & Shame
• Estrategia de aprendizaje: Learn from errors

El factor persona como causa de los efectos adversos:

• Los individuos se equivocan porque son:

• Olvidadizos
• Despistados
• Indolentes
• Malos profesionales
• Poco inteligentes

• Los errores son la causa de los efectos adversos

• La estrategia de actuación es culpabilizar y castigar (Name, Blame & Shame)

• Identificar a los culpables
• Señalarlos
• Adiestrarlos o readiestrarlos
• Emprender acciones disciplinarias
• Eliminarlos

El sistema como causa del error

• Las personas fallan

• Los errores son esperables / previsibles

• Los errores se facilitan o son consecuencia de:

• Fallos latentes en el entorno asistencial
• Los procesos y procedimientos que se aplican

• La estrategia de actuación es analizarlos y aprender sobre los mismos (Learn from errors):

• Identificar el suceso
• Reparar el daño
• Buscar las causas profundas en el sistema
• Rediseñar el sistema en función del análisis

Errores activos y fallos del sistema

• Errores activos

• Ocurren en el punto de contacto entre el paciente y el final de un sistema complejo.
• Incluyen: fallos de la atención, despistes, distracciones lapsus, errores de valoración, incumplimiento de normas establecidas.
• La falta de entrenamiento o formación, la fatiga, la sobrecarga de trabajo y el estrés son condicionantes que pueden contribuir a su producción.

• Condiciones latentes o fallos del sistema

• Incluyen: circunstancias y fallos menos claros existentes en la organización y el diseño de dispositivos, actividades, etc..

El modelo del queso suizo en la producción de accidentes

La responsabilidad profesional

• Responsabilidad deontológica

• Ante la sociedad
• Ética y buena práctica

• Responsabilidad legal

• Cumplimiento de las normas legales que regulan el ejercicio profesional
• CIVIL
• incumplimiento de obligaciones médico sanitarias que han ocasionado daño
• PENAL
• conducta delictiva
• ADMINISTRATIVA
• infracción administrativa

Error y responsabilidad profesional

• Se precisa que exista:

• Una causa generadora de responsabilidad civil (falta médica)

• Un daño o lesión

• Demostración de relación causa-efecto

• Diferenciar:
• Error inexcusable de error excusable
• Mala praxis real versus mala praxis aparente

Buena práctica clínica (Lex artis ad hoc)

• "...aquel criterio valorativo de la corrección del concreto acto médico ejecutado por el profesional de la Medicina –ciencia o arte médico– que tiene en cuenta las específicas características de su autor, de la profesión, la complejidad del acto y la trascendencia vital para el paciente, y en su caso, la influencia de factores endógenos –estado o intervención del enfermo, de sus familiares o de la misma organización sanitaria– para calificar dicho acto conforme o no a la técnica normal empleada".

Claves para evitar litigios y demostrar buena práctica clínica

• Historia clínica excelente

• Evidencia ante un tribunal para valorar la existencia de responsabilidad profesional.

• Relación esmerada con los pacientes

• Asociación entre reclamaciones y demandas con deterioro relaciones entre paciente y profesionales sanitarios

Fatiga y estilo de trabajo

• Los pilotos de avión
• Reconocen más que los médicos que están cansados.
• Están habituados al trabajo en equipo, trabajan coordinadamente y se comunican activamente entre si.
• Solicitan ayuda al resto del equipo.
• Están adiestrados para reconocer cuando están cansados.
• Están habituados a comunicar y aprender de los errores.

Sugerencias para evitar errores

• Evitar interrupciones frecuentes.

• Evitar las órdenes escritas a mano.

• Limitación de las horas de trabajo continuado.

• Identificación mediante código de quien toma decisiones.

• Entrenamiento supervisado, previo a la realización en solitario de determinados procedimientos.

• Cultura de debatir los errores.

• Conocimiento preciso de datos, equipos y determinados dispositivos y tratamientos de urgencia.

Otras sugerencias para evitar errores:

• Desarrollo de un entorno proclive al aprendizaje continuo.

• Liderazgo efectivo y el trabajo en equipo. Aceptar que pedir ayuda a otros miembros del equipo no es un signo de debilidad, falta de experiencia o formación insuficiente.

• Mejorar la comunicación verbal entre el equipo y con los pacientes y sus familias

• Cuidar los aspectos de confort en el ambiente de trabajo: iluminación adecuada, control del ruido, orden, limpieza,…

• Diseño de equipos, dispositivos, normativas y procedimientos de trabajo sencillos, “a prueba de errores” y adaptados a los conocimientos y habilidades de los profesionales que los manejan.

• Estandarización de los mismos en todos los servicios de un hospital (ventiladores, desfibriladores, bombas de perfusión,…).

• Limitación de los fármacos (dosis, concentraciones,…) que se pueden utilizar.

• Las revisiones realizadas con posterioridad a un accidente identifican fácilmente las causas debido a un sesgo de distorsión retrospectiva.

• De este modo, las consecuencias del fallo aparecen como evitables y no previstas.