Könüllü tibbi sığorta Qaydaları
2
Qaydalarda istifadə olunan əsas anlayışlar
Əgər qaydaların məzmununda başqa cür nəzərdə tutulmamışdırsa, bu Qaydalarda istifadə olunan termin və
ifadələr aşağıdakı mənaları daşıyır:
Sığоrtаçı – Sığortaçı sığorta müqaviləsində nəzərdə tutulan sığorta hadisəsi baş verdiyi halda sığorta
ödənişini vermək öhdəliyi daşıyan sığorta müqaviləsinin tərəfidir;
Sığortalı – sığorta haqqı ödəyən, sığorta obyektinin sığorta etdirilməsində sığorta marağı olan sığorta
müqaviləsinin tərəfi;
Sığоrtа оlunаn – sığorta müqaviləsi əsasında əmlak mənafeləri 75 yaşına çatmamış sığortalanan şəxs
(fəaliyyət qabiliyyəti məhdud olan və ya fəaliyyət qabiliyyəti məhkəmə tərəfindən məhdudlaşdırılan, eləcə
də fəaliyyət qabiliyyəti olmayan şəxslərdən başqa);
Assistans şirkəti – Sığortaçı adından tibbi xidmətlərin təşkilini, nəzarətini və ya ekspertizasını həyata
keçirən hüquqi şəxs;
Aktuari – qanunvericiliyə uyğun olaraq iqtisadi-riyazi hesablamalar aparmaqla sığorta haqlarının
hesablanmasının əsaslarını müəyyən edən, həmçinin sığorta ehtiyatlarını hesablayan mütəxəssis;
Faydalanan şəxs – sığorta müqaviləsinə uyğun olaraq sığorta ödənişini almaq hüququ olan şəxs;
Sığоrtа müqаviləsi – Sığortalının müvafiq sığorta haqqı ödəməsi müqabilində sığorta obyektinin məruz
qala biləcəyi risklərlə bağlı itkilərin, dəyən zərərin əvəzinin və ya razılaşdırılan pul məbləğinin müəyyən bir
hadisənin baş verməsi əsasında ödənilməsinin Sığortaçı tərəfindən öhdəlik kimi götürülməsi şərtlərinin
təsbit edildiyi razılaşma;
Sığоrtа şəhаdətnаməsi –sığorta müqaviləsinin bağlanması faktını təsdiq edən, Sığortaçı tərəfindən
Sığortalıya və (və ya) Sığorta olunana verilən sənəd;
Sığorta kartı – Sığorta olunanın adını, soyadını, atasının adını, təvəllüdü, sığorta kartının nömrəsi, sığorta
proqramı, sığorta təminatının qüvvədə olma müddəti, Sığortaçının əlaqə telefonları barədə məlumatları
ehtiva edən plastik kart;
Sığоrtа təminаtı – Sığоrtаlı tərəfindən sеçilmiş tibbi sığоrtа prоqrаmı üzrə Sığоrtаçının təqdim еtdiyi tibbi
хidmətlərin həcmidir;
Sığorta obyekti – Sığortalının, yaxud Sığorta olunanın qanunazidd olmayan hər hansı əmlak mənafeyi;
Sığorta predmeti – sığorta müqaviləsi üzrə sığortalanan əmlak mənafelərinin aid olduğu fiziki şəxs;
Sığorta marağı – sığorta marağı sığorta hadisəsinin baş verəcəyi təqdirdə Sığortalının maliyyə itkisinə
məruz qalması ehtimalı ilə şərtlənən və onun sığorta obyektini sığorta etdirmək hüququnun əsaslandığı
mənafedir;
Sığorta riski və ya risk - sığorta obyekti ilə bağlı itkilərin və ya zərərlərin yaranmasına səbəb olan
hadisənin baş verməsi və ya halın yaranması ehtimalı, həmçinin bu ehtimala qarşı Sığortaçının üzərinə
götürdüyü öhdəlik;
Sığоrtа hаdisəsi – qanunvericiliyə və ya sığorta müqaviləsinə görə sığorta ödənişinin Sığortalıya, Sığorta
olunana və ya digər faydalanan şəxslərə ödənilməsi üçün əsas olan, sığorta müqaviləsinin qüvvədə olduğu
müddət ərzində baş verən hadisə və ya yaranan hal;
Sığorta tələbi – sığorta hadisəsi baş verdikdə Sığortalının, Sığorta olunanın və ya faydalanan şəxsin
Sığortaçıya öz vəzifələrini qanunvericiliyə və sığorta müqaviləsinə uyğun olaraq icra etməsi barədə
müraciəti;
Sığоrtа müddəti – Sığоrtа risklərinin sığоrtаlаnmış hеsаb оlunduğu müddət;
Sığоrtа məbləği – sığortalanmış risklər üzrə Sığortaçının öhdəliyinin qanunvericilik, yaxud müqavilə ilə
müəyyənləşdirilmiş məbləğlə ifadə olunan son həddi;
3
Sığоrtа hаqqı – risklərin qəbul edilməsi və ya bölüşdürülməsi müqabilində sığorta qanunvericiliyinə uyğun
olaraq, sığorta müqaviləsində nəzərdə tutulan qaydada Sığortalının Sığortaçıya ödəməli olduğu pul məbləği;
Şərtsiz azadolma məbləği – azadolma məbləği sığorta hadisəsi nəticəsində yaranan itkilərin və ya dəyən
zərərin sığorta təminatı ilə əhatə olunmayan və Sığortalının üzərində qalan hissəsidir;
Şərtsiz gözləmə müddəti – Sığorta müqaviləsi ilə müəyyən olunmuş hadisələr üçün sığorta təminatı
verilməyən müddət;
Sığоrtа ödənişi – sığorta hadisəsi baş verdikdə, qanunvericiliyə, həmçinin sığorta müqaviləsinə uyğun
olaraq Sığortaçı tərəfindən ödənilən maliyyə kompensasiyası;
Sığоrtаnın ərаzisi – Sığоrtа оbyеktinin sığоrtаlаnmış оlduğu müəyyən cоğrаfi ərаzi hüdudlаrı;
Əhəmiyyətli hallar – Sığortaçının müqavilədən imtina etmək və ya onun məzmunu dəyişdirilmiş şəkildə
bağlamaq qərarına təsir göstərə bilən hallar əhəmiyyətli sayılır.
Xüsusi anlayışlar
Tibb müəssisəsi – Sığorta olunan şəxsə tibbi yardım və müqavilədə nəzərdə tutulmuş digər xidmətlər
göstərən və göstərdiyi xidmətlərə görə Sığortaçıdan xidmət haqqi alan müvafiq xüsusi icazəsi olan hüquqi
şəxslər;
Müаlicə – Sığоrtаlının və ya Sığorta olunanın sığоrtа hаdisəsindən əvvəlki fiziоlоji vəziyyətinə qаytаrаn və
yа yахınlаşdırаn tibbi tədbirlərdir;
Həkim – Qаnuni lisеnziyаsı оlаn və öz iхtisаsı çərçivəsində müаlicə аpаrаn tibbi prаktikаlı şəхsdir;
Xroniki xəstəlik və ya vəziyyət - elə bir xəstəlik yaxud zədələnmədir ki, ən azından aşağıdakı
əlamətlərdən birini daşıyır:
uzun müddət davam edir;
residiv verir;
yaxud residiv vermə ehtimalı var (vaxtaşırı xəstəliyin simptomları geri qayıdır);
daimi xəstəlikdir (xəstəliyin əlamətləri bəzən azalıb, bəzən artsa da hər zaman mövcuddur);
xəstəliyi aradan qaldırmaq üçün reabilitasiyaya ehtiyac vardır;
xəstəliyin uzun müddətli müayinələrə, diaqnostik testlərə, həkim baxışlarına və həkim nəzarətinə
ehtiyacı var
Bədbəxt hadisə – sığorta olunanın iradəsindən asılı olmayan, gözlənilməyən, qəfləti hadisənin baş verməsi
nəticəsində sığorta olunana bədən xəsarətinin yetirilməsi və sağlamlığının pozulması;
Sığorta olunanın ailə üzvü – sığorta olunanın əri /arvadı , övladları (18 (on səkkiz) yaşına çatana qədər;
(valideynlərin himayəsində olan tələbələr – 21 (iyirmi bir) yaşına çatana qədər) ;
İnzibati xərclər – Sığortaçı tərəfindən işlərin aparılmasına çəkdiyi xərclərin məcmusu;
4
FƏSİL 1. ÜMUMİ MÜDDƏALAR
Maddə 1. Sığortanın sinfi
1.1. Sığorta obyektinə görə şəxsi sığortaya aid olan aşağıdakı sinif:
1.1.1. Tibbi sığorta proqramına daxil edilən tibbi xidmətlərə görə sığorta olunanın tibb müəssisələrinin ona
göstərdiyi xidmətlərlə əlaqədar yaranan xərclərinin əvəzinin tam və ya qismən ödənilməsi miqdarında
sığorta ödənişinin həyata keçirilməsini nəzərdə tutan tibbi sığorta.
Maddə 2. Sığorta predmeti
2.1. Bu Qaydalara əsasən əmlak mənafelərinin aid olduğu fiziki şəxs sığortanın predmeti hesab olunur.
FƏSİL 2. SIĞORTA TƏMİNATI
Maddə 3. Sığorta riski və sığorta hadisəsi:
3.1. Bu Qaydalara uyğun olaraq sığorta müddəti ərzində Sığorta olunan şəxsin xəstəliyi və ya bədbəxt
hadisə nəticəsində yaranmış və tibbi müayinə/müalicə tələb edən hal və ya təminata daxil olan başqa bir hal
Sığorta hadisəsi hesab olunur;
3.2. Sığоrtа müqаviləsinin şərtlərinə uyğun оlаrаq Sığоrtаçı sığоrtа hаdisəsi bаş vеrdikdə sığоrtа məbləği
həddində sığоrtа оlunаnlara tibbi yаrdımın təşkil edilməsini və onun ödənilməsini öhdəsinə götürür;
3.3. Sığоrtа müqаviləsi üzrə tibbi хidmətlərin siyаhısı Sığоrtаçı və Sığоrtаlının аrаsındа fərdi rаzılıq
əsаsındа müəyyən оlunur.
Maddə 4. Sığorta Risklərindən İstisnalar və (və ya) Sığorta Təminatında Məhdudiyyətlər:
4.1 Sığorta risklərindən istisnalar aşağıdakı kimidir:
4.1.1 Fövqəlаdə şərаit, mühаribələr, hərbi münаqişələr, inqilаblаr, iğtişаşlаr, üsyаnlаr, təbii fəlаkətlər, nüvə
pаrtlаyışı, rаdiоаktiv şüаlаnmа nəticəsində yaranan trаvmаtik zədələr və digər hallar; xroniki və kəskin şüa
xəstəliyi və s.;
4.1.2. Ov, alpinizm, planerizm, speleoturizm, paraşütlə tullanma, sualtı idman növləri, qış idman növləri,
reqbi, polo, döyüş sənətləri, motosiklet və at yarışları, su - xizək, hər hansı idman yarışlarında və ya
belə yarışlara hazırlıq məşqlərində, həmçinin həyat və sağlamlıq üçün yüksək təhlükə yaradan hər
hansı digər fəaliyyətlər;
4.1.3. Özünə qəsd cəhdi, qanunazidd hərəkətlər, о cümlədən, özünə qəsdən хəsarət yеtirmə nəticəsində
yaranan xəstəliklər və zədələr;
4.1.4. Arаyış vеrilməsi üçün prоfilаktik müаyinələr (хаricə gеtmək, işə düzəlmək, tədris müəssisələrinə
dахil оlmаq, silаh dаşımаq və aidiyyatı müəssisələrə təqdim etmək üçün və s.);
4.1.5 Toksikomaniya, alkoqolizm, narkomaniya və onların nəticəsində yaranan hər hansı bir halın müayinə
və müalicəsi;
4.1.6.Vərəm, bütün növ sistem xəstəliklər (kollagenozlar, sarkoidozlar, mukovistsidoz və s.); Azərbaycan
Respublikası Qanunvericiliyi ilə müəyyənləşdirilmiş peşə xəstəlikləri;
4.1.7 Cinsi yolla keçən və zöhrəvi xəstəliklərin (Q.I.Ç.S., Q.I.Ç yоluхmаlаrı, miкоplаzmоz, хlаmidiоz,
ureaplazmoz, sitоmеqаlоvirus, hеrpеtiк infекsiyаlаr və s.) müayinəsi və müalicəsi;
4.1.8 Dermatoloji xəstəliklərin (papilloma, ziyil, sızanaqlar, allopesiya, seboreya, psoriaz, xloazma,
vitiliqo), həmçinin kosmetoloji defektlərin müayinə və müalicəsi;
4.1.9 Psixoloqun, psixiatrın, psixoterapevtin, psixoanalitikin, həkim-ekstrasensin, narkoloqun və
seksopatoloqun xidmətləri, psixi xəstəliklərin və ağır əsəb pozuntularının müalicəsi; epilepsiya və onun
nəticəsində yaranan ağırlaşmalar;
4.1.10 Sığorta təminatının başlanması tarixindən sonra müəyyən edilmiş olsa da anadangəlmə və irsi
patologiyalar, bədən quruluşu pozğunluqları, həmçinin onurğanın patoloji əyriliklərinin müalicəsi;
4.1.11 Ailə planlaması, sonsuzluğun müayinə və müalicəsi, kontrasepsiya, hamiləliyin süni dayandırılması,
süni mayalanmaladan sonra hamiləliyin aparılması və doğuş, seksual pozuntular və onların nəticəsində
yaranan hər hansı xəstəliklər;
4.1.12 Plastik və kosmetoloji müalicə/cərrahi əməliyyatlar, rekonstruktiv cərrahiyyə; burun çəpəri
əyriliyinin cərrahi yolla aradan qaldırılması;
4. 1.13 Transplantasiya, implantasiya, hər növ protezləşdirmə, bütün növ protezlər və tibbi cihazlar, süni
materiallardan hazırlanmış ortopedik cərrahi və digər yardımçı vasitələr;
4.1.14 Görmə qabiliyyətinin pozulmasının cərrahi müalicəsi və xüsusi cihazlar vasitəsi ilə korreksiyası,
bununla əlaqədar və peşə yararlığının müəyyən olunması üçün aparılan müayinələr, miopiya, presbiopiya,
5
hipermetropiya, ametropiya və astiqmatizm kimi gözün refraksiya anomaliyalarının lazer metod ilə daxil
olmaqla cərrahi müalicəsi; kontakt linzalar və eynəklər ilə təmin olunması;
4.1.15 Parodontitlərin müalicəsi; kosmetik stomatologiya, həmçinin diş daşlarının təmizlənməsi, dişlərin
ftorla örtülməsi və dişlərin ağardılması; ortodontik qüsurların aradan qaldırılması və diş protezlərinin
qoyulması;
4.1.16 Cərrahi müalicə tələb edən ürək-damar xəstəlikləri, invaziv kardiologiya; bütün növ damar
çatmamazlıqları, həmçinin aşağı ətraf damarlarının varikoz genişlənməsi;
4.1.17 İstənilən növ bədxassəli onkoloji xəstəliklər və ya onlara keçid mərhələsi hesab edilən hallar, qanın
onkoloji xəstəliklər;
4.1.18 Bütün növ hepatitlər və onlardan irəli gələn bütün ağırlaşmalar;
4.1.19 Şəkərli diabet və ondan irəli gələn bütün ağırlaşmalar (mikroangiopatiya, retinopatiya və s.);
4.1.20 Xüsusi hallarda (yoluxucu və infeksion xəstəliklər, zəhərləmələr, yanıqlar və s.) ixtisaslaşdırılmış
dövlət tibb müəssisələrində müayinə və müalicə;
4.1.21 Təhlükəli infeksiyaların müayinəsi və müalicəsi (quş qripi, donuz qripi, Ebol xəstəliyi, sarı
qızdırması və s.)
4.1.22 Piylənmə, maddələr mübadiləsi ilə bağlı çəki pozuntuların əlaqəli problemlər;
4.1.23 Menstrual siklin pozulması və digər disfunksiyalar ilə bağlı 6 (altı) aydan artıq müayinə və müalicə;
4.1.24 Xroniki böyrək və qaraciyər çatmamazlığı, ekstrakorporal müalicə usulları (plazmaferez, hemodializ,
hemosorbsiya, ozonoterapiya, qanın ultrabənövşəyi şüalanması və s.)
4.1.25 Müqavilənin qüvvədə olduğu il ərzində 90 gündən artıq stasionar müalicə; stasionar müalicə zamanı
valideynlərin uşaqlarla birgə stasionarda qalması;
4.1.26 40 (qırx) günə qədər yeni doğulmuş uşaqların sığortalanması;
4.1.27 Bütün növ reabilitasiya tədbirləri, 10 proseduradan artıq fizioterapiya, 10 proseduradan artıq masaj;
4.1.28 Profilaktik məqsədi ilə təyin olunmuş hər hansı bir müayinə və ya dərman vasitələri; immunoloji
statusun müayinəsi (immunoqramma);
4.1.29 Sığorta müqaviləsi bağlanmazdan əvvəl yaranmış xəstəliklər;
4.1.30 Kəskinləşmə halları istisna olmaqla, xroniki xəstəliklər;
4.1.31 Azərbaycan Respublikasının Səhiyyə Nazirliyi tərəfindən lisenziyalaşdırılmamış dərman preparatları,
bioaktiv qida əlavələri, homeopatik maddələr, lak, şampun və kosmetik vasitələr; imunomodulyatorlar;
uzunmüddətli müalicə məqsədi ilə təyin olunmuş dərman preparatlarının bir aydan çox müddət üçün
nəzərdə tutulmuş hissəsələrinin birdəfəyə verilməsi;
4.1.33 Sığortaçının Azərbaycanda mövcud olan təcrübəyə əsaslanaraq eksperimental və alternativ hesab
edilən müalicə və müayinə növləri, AR Səhiyyə Nazirliyi tərəfindən lisenziyalaşdırılmamış müayinə və
müalicə üsulları, trixoloqun, kosmetoloqun, loqopedin, genetikin, androloqun, alqoloqun və s. həkimlərin
müayinəsi və müalicəsi;
4.1.34 Sığortaçı ilə əvvəlcədən razılaşdırılmadığı halda podratçı klinikalarda çalışmayan həkimlərə
müraciət, həmin həkimlərin tərəfindən təyin etdiyi müayinə və müalicə, eləcə də belə müalicənin istənilən
nəticə və ağırlaşmaları; həmçinin Sığorta olunanın həkim göstərişinə riayət etməməsi nəticəsində əmələ
gələn ağırlaşmalar; klinikaların təqdim etdiyi əlavə pullu xidmətlər (həkim fərqləri (klinikanın qiymət
cədvəlindəki olan qiymətdən fərqi), iş saatı xaricində sığorta olunanın təkidi ilə həkimin çağırışı,
əsaslandırılmamış həkimin dəyişilməsi, xarici mütəxəssislərin xidmətləri, bir-nəfərlik palata, pullu telefon
məsləhətləri, MRT müayinəsinin diskə yazılması və s.);
4.1.35 Sığorta olunanın təşəbbüsü ilə həyata keçməyən müalicəyə görə təkrar xərclər;
4.1.36 Proqramda nəzərdə tutulmayan tibbi və digər xidmətlər;
4.2 Sığorta olunan Sığortaçı ilə əvvəlcədən razılaşdırılmadığı halda seçilmiş proqram üzrə nəzərdə
tutulmayan tibb müəssisələrinə müraciət etdikdə Sığortaçı Sığorta olunan şəxsin müalicəsi ilə bağlı ziyanın
və yaxud digər tibbi xərclərin ödənilməsindən imtina etmək hüququna malikdir.
4.3Sığorta Risklərindən İstisnalar və Sığorta Təminatında Məhdudiyyətlərə dəyişikliklərin əlavə edilməsi:
4.3.1 Sığоrtаlı əlаvə sığоrtа hаqqı ödədikdə Sığоrtаçı sığorta təminatına daxil olmayan xəstəliklərin
müаyinə və müаlicəsini təşkil еdə bilər;
4.3.2 Sığоrtаçı öz təşəbbüsü ilə (Sığоrtаlının rаzılığı ilə) və ya Sığortalının sorğu ilə sаdаlаnаn bəzi tibbi
хidmətləri ödəyə bilər;
6
Maddə 5. Sığorta riskindəki dəyişikliklər
5.1 Sığorta müqaviləsinin qüvvədə olduğu müddət ərzində, Sığorta olunan, sığorta müqaviləsi bağlanan
zaman Sığortaçıya bildirdiyi əhəmiyyətli halların dəyişilməsi, həmçinin sığorta riskinə əhəmiyyətli dərəcədə
təsir edə bilən və ona məlum olan bütün digər hallar barədə Sığortaçıya dərhal məlumat verməlidir;
5.2 Sığortaçı sığorta riskinin artmasına təsir edən hallar barədə məlumatı əldə etdikdən sonra aşağıda
göstərilən hərəkətləri etmək hüququna malikdir:
5.2.1
sığorta müqaviləsinin şərtlərini və müddəalarını dəyişmək;
5.2.2
əlavə sığorta haqqının ödənilməsini tələb etmək;
5.2.3 belə dəyişikliklərin baş verdiyi tarixdən sığorta müqaviləsini ləğv etmək.
Maddə 6. Sığortanın ərazisi
6.1 Sığorta müqaviləsində başqa hal nəzərdə tutulmamışdırsa, sığorta təminatı Azərbaycan Respublikasının
ərazisində qüvvədədir;
6.2 Əgər sığorta müqaviləsində sığortanın ərazisi müəyyənləşdirilmişdirsə, yalnız həmin ərazidə baş verən
sığorta hadisələrinə sığorta təminatı verilir;
6.3 Sığortanın ərazisi, Sığortaçının bu barədə qabaqcadan xəbərdar edilməsi və onun yazılı surətdə
razılığının alınması şərti ilə genişləndirilə bilər. Bu halda Sığortaçı əlavə sığorta haqqını tələb etmək
hüququna malikdir
FƏSİL 3. SIĞORTA MÜQAVİLƏSİ
Maddə 7. Sığorta müqaviləsinin bağlanması
7.1 Sığorta müqaviləsi bağlanarkən Sığortalı aşağıdakı məlumatları Sığortaçıya təqdim etməlidir:
7.1.1 Ünvan və əlaqə telefon nömrələri;
7.1.2 Sığortalının (şirkətin) adı, fiziki şəxsdirsə, soyadı, adı, atasının adı;
7.1.3. Sığorta olunanların soyadı, adı, atasının adı;
7.1.4 Sığorta olunanların təvəllüdü;
7.1.5 Sığorta haqqının hesablanmasında əhəmiyyət kəsb edə biləcək və Sığortalıya məlum olan riskin
dərəcəsini təyin edən fakt və hallar;
7.2 Sığorta müqaviləsinin bağlanması faktı sığorta qaydaları əlavə edilməklə, Sığorta olunana verilən
sığorta şəhadətnaməsi ilə təsdiq edilir;
7.3 Sığorta müqaviləsində başqa hal nəzərdə tutulmamışdırsa, sığorta müqaviləsi, Sığorta müqaviləsi
müqavilədə göstərilən tarixdən etibarən saat 00:00-da qüvvəyə minir və müqavilədə göstərilən son gün saat
23:59-da qüvvədən düşür;
7.4 Sığorta təminatı yalnız sığorta müqaviləsinin qüvvədə olduğu müddət ərzində baş verən sığorta
hadisələrini əhatə edir;
7.5 Sığorta müqaviləsi bağlanarkən Sığortalı və Sığortaçı Qanunvericiliyə zidd olmayan başqa şərtlər barədə
razılığa gələ bilərlər.
Maddə 8. Sığоrtа müqаviləsinin tərəfləri
8.1. Sığortaçı
8.1.1 Bu Qаydаlаrа əsаsən sığоrtаçı dеdikdə “PAŞA Sığorta” ASC bаşа düşülür.
8.2. Sığortalı
8.2.1 Sığortalı
sığorta haqqı ödəyən, sığorta obyektinin sığorta etdirilməsində sığorta marağı olan fiziki və
ya hüquqi şəxsdir.
8. 3. Sığоrtа оlunаn
8.3.1 Sığorta müqaviləsi əsasında əmlak mənafeləri sığortalanan şəxs (fəaliyyət qabiliyyəti məhdud olan və
ya fəaliyyət qabiliyyəti məhkəmə tərəfindən məhdudlaşdırılan, eləcə də fəaliyyət qabiliyyəti olmayan
şəxslərdən başqa) sığorta olunan hesab olunur;
8.4. Faydalanan şəxs
8.4.1 Sığorta müqaviləsi sığorta obyektinin qorunmasında maraqlı olan hər hansı başqa şəxsin – Faydalanan
şəxsin xeyrinə də bağlana bilər;
8.4.2 Faydalanan şəxsin adı sığorta müqaviləsində göstərilməlidir;
7
8.4.3 Sığorta müqaviləsinin Faydalanan şəxsin xeyrinə bağlanması Sığortalını müqaviləyə əsasən vəzifə və
öhdəliklərindən azad etmir;.
8.4.4 Bu Qaydalar və sığorta müqaviləsi ilə Sığortalıya aid edilən bütün müddəalar sığortadan faydalanmaq
niyyətində olan Faydalanan şəxsə də eyni həcmdə aid edilir;
Maddə 9. Sığorta müqaviləsinə əlavə və dəyişikliklərin edilməsi
9.1 Sığorta müqaviləsinin qüvvədə olduğu müddət ərzində Sığоrtаlı və Sığоrtаçı müqavilənin müəyyən
şərtlərinin dəyişdirilməsi, həmçinin оnа müəyyən əlаvələr еdilməsi bаrədə rаzılığа gələ bilərlər.
Maddə 10. Sığorta müqaviləsinə xitam verilməsi
10.1
Sığorta müqaviləsinə aşağıdakı hallarda xitam verilir:
10.1.1
Müqavilənin müddəti bitdikdə;
10.1.2
Sığortaçı müqavilə üzrə Sığorta olunan qarşısında öhdəliklərini tam həcmdə icra etdikdə;
10.1.3
Sığortalı sığorta haqlarını müqavilə ilə müəyyən olunmuş müddətdə ödəmədikdə;
10.1.4
Sığortaçı, Azərbaycan Respublikasının qanunvericilik aktları əsasında ləğv edildikdə;
10.1.5 Sığorta müqaviləsinin etibarsız hesab olunması haqqında məhkəmə tərəfindən qərar qəbul edildikdə;
10.1.6
Sığorta marağı artıq mövcud olmadıqda;
10.1.7
Sığorta predmeti artıq mövcud olmadıqda;
10.1.8
Sığortalı müqavilə üzrə öhdəliklərini yerinə yetirmədikdə;
10.1.9 Azərbaycan Respublikasınin qanunvericiliyi ilə nəzərdə tutulan digər hallarda.
10.2 Sığorta müqaviləsinə Sığortalının və ya Sığortaçının tələbi ilə vaxtından əvvəl xitam verilə bilər. Bu
barədə tərəflər bir-birini, qanunla müəyyən edilən hallar istisna olmaqla, ən azı 30 (otuz) gün əvvəl yazılı
qaydada xəbərdar etməlidirlər.
Maddə 11. Sığorta müqaviləsinə vaxtından əvvəl xitam vermənin nəticələri
11.1 Sığorta müqaviləsinə (qrup halında sığorta zamanı həm də müqaviləyə hər hansı bir sığorta predmetinə
münasibətdə) sığortalının tələbi ilə vaxtından əvvəl xitam verildikdə, sığortaçı həmin müqavilə üzrə (qrup
halında sığorta zamanı isə müqavilənin hər hansı sığorta predmeti ilə bağlı sığorta haqqına mütənasib olan)
sığorta haqqının qaytarılan hissəsindən işlərin aparılması xərclərinin müqavilənin qurtarmamış müddətinə
mütənasib hissəsini çıxmaqla həmin müddət üçün sığorta haqlarını ona qaytarır. Sığortalının sığorta
müqaviləsinə xitam verilməsi ilə bağlı tələbi sığortaçının sığorta müqaviləsi üzrə vəzifələrini yerinə
yetirməməsi ilə bağlıdırsa, sığortaçı sığorta haqlarını (qrup halında sığorta zamanı həm də müqavilənin hər
hansı bir sığorta predmeti üzrə ödənilmiş sığorta haqlarını) bütünlüklə sığortalıya qaytarır;
11.2 Sığorta müqaviləsinə (qrup halında sığorta zamanı, həm də müqaviləyə hər hansı bir sığorta
predmetinə münasibətdə) sığortaçının tələbi ilə vaxtından əvvəl xitam verildikdə o, sığorta haqlarını (qrup
halında sığorta zamanı həm də müqavilənin hər hansı bir sığorta predmeti üzrə ödənilmiş sığorta haqlarını)
bütünlüklə sığortalıya qaytarır; əgər bu tələb sığortalının sığorta müqaviləsi üzrə vəzifələrini yerinə
yetirməməsi ilə bağlıdırsa, sığortaçı həmin müqavilə üzrə işlərin aparılması xərcləri çıxılmaqla, müqavilənin
qurtarmamış müddəti üçün sığorta haqlarını (qrup halında sığorta zamanı həm də müqavilənin hər hansı bir
sığorta predmeti üzrə ödənilmiş sığorta haqlarını) qaytarır. Bu halda sığortaçı sığorta müqaviləsi üzrə (qrup
halında sığorta zamanı isə müqavilənin hər hansı sığorta predmeti ilə bağlı sığorta haqqına mütənasib olan)
sığorta haqqının qaytarılan hissəsindən işlərin aparılması xərclərinin müqavilənin qurtarmamış müddətinə
mütənasib hissəsini çıxa bilər;
11.3 Sığorta müqaviləsinə (qrup halında sığorta zamanı həm də müqaviləyə hər hansı bir sığorta predmetinə
münasibətdə) vaxtından əvvəl xitam verildiyi halda, əgər xitam verilmə anınadək sığortaçı tərəfindən
sığortalıya ödənilmiş sığorta haqqına (qrup halında sığorta zamanı həm də müqavilənin hər hansı bir sığorta
predmeti üzrə ödənilmiş sığorta haqlarına) bərabər və ya ondan çox miqdarda sığorta ödənişi verilmişdirsə,
sığorta haqqı (qrup halında sığorta zamanı həm də müqavilənin hər hansı bir sığorta predmeti üzrə
ödənilmiş sığorta haqları) sığortalıya qaytarılmır;
11.4 Sığorta müqaviləsinə vaxtından əvvəl xitam verildiyi halda, əgər xitam verilmə anınadək sığortaçı
tərəfindən sığortalıya ödənilmiş sığorta haqqından (qrup halında sığorta zamanı həm də müqavilənin hər
hansı bir sığorta predmeti üzrə ödənilmiş sığorta haqlarından) az miqdarda sığorta ödənişi verilmişdirsə,
həmin sığorta haqqı məbləği ilə sığorta ödənişi məbləği arasındakı fərq miqdarında sığorta haqqının
sığortalıya qaytarılması müvafiq olaraq bu Qaydaların 11.1-ci və 11.2-ci maddələrində nəzərdə tutulmuş
qaydada həyata keçirilir;
11.5 Sığorta müqaviləsi bu Qaydaların 11.2-ci maddəsində müəyyən edilmiş məhkəmə qərarı əsasında
xitam verilmiş hesab edildikdə, sığortaçı həmin müqavilə üzrə işlərin aparılması xərclərini çıxmaqla
8
müqavilənin (qrup halında sığorta zamanı həm də müqavilənin hər hansı bir sığorta predmetinə
münasibətdə) qurtarmamış müddəti üçün sığorta haqlarını, bu Qaydaların 11.3-cü və 11.4-cü maddələrinin
tələbləri nəzərə alınmaqla, sığortalının qanuni nümayəndəsinə qaytarır.
Maddə 12. Tərəflərin hüquq və vəzifələri:
12.1. Sığortalının hüquqları:
12.1.1 Tibbi proqrama uyğun olaraq və Sığorta müqaviləsi şərtlərilə razılaşdırılmış qaydada tibb
müəssisələrində Sığorta olunana tibbi xidmətlərin göstərilməsini tələb etmək;
12.1.2 Sığorta şəhadətnaməsi itirildikdə, onun dublikatını almaq;
12.1.3 30 gün əvvəlcədən Sığortaçıya yazılı müraciət edərək sığorta müqaviləsinə vaxtından əvvəl xitam
vermək;
12.1.4 Mövcud qanunvericilikdə nəzərdə tutulmuş digər hüquqlar.
12.2. Sığortalının vəzifələri:
12.2.1 Sığorta haqqını sığorta müqaviləsində göstərilmiş məbləğdə və müddətdə ödəmək;
12.2.2 Sığorta müqaviləsi bağlanarkən özünə məlum olan, habelə Sığortaçının yazılı surətdə tələb etdiyi və
müqavilədən imtina etmək, yaxud onu məzmunu dəyişdirilmiş şəkildə bağlamaq qərarına təsir göstərə bilən
bütün hallar (əhəmiyyətli hallar) barədə Sığortaçıya məlumat vermək
12.2.3 Digər sığorta müqavilələri barədə Sığortaçıya məlumat vermək;
12.2.4 Sığorta müqaviləsinin qüvvədə olduğu müddətdə sığortalanmış şəxslərin siyahısında edilən
dəyişikliklər barədə Sığortaçıya məlumat vermək;
12.2.5 Sığorta hadisəsi baş verdikdə, bu barədə sığorta müqaviləsində müəyyən edilmiş müddətdə
Sığortaçını xəbərdar etmək;
12.2.6 Sığortaçının iş prosesində yaranmış zərurətlə əlaqədar dövlət orqanlarına və digər təşkilatlara
məlumatların verilməsi hallarını istisna etməklə, tibbi sığorta kartının və Müqavilə üzrə bütün sənədlərin
saxlanılmasına və məxfiliyinə təminat vermək;
12.2.7 Mövcud qanunvericilikdə nəzərdə tutulmuş digər vəzifələr.
12.3. Sığortaçının hüquqları:
12.3.1 Sığorta müqaviləsinin bağlanması üçün zəruri məlumatların təqdim olunmasını Sığortalıdan tələb
etmək;
12.3.2 Sığortalının təqdim etdiyi məlumatların düzgünlüyünü yoxlamaq; sığorta müqaviləsi bağlanarkən
Sığortalıdan ona məlum olan, habelə Sığortaçının yazılı surətdə tələb etdiyi və müqavilədən imtina etmək,
yaxud onu məzmunu dəyişdirilmiş şəkildə bağlamaq qərarına təsir göstərə bilən bütün hallar (əhəmiyyətli
hallar) barədə Sığortaçıya məlumat verməlisini tələb etmək;
12.3.3 Sığorta olunan tərəfindən müqavilənin şərtlərinin yerinə yetirilməsinə nəzarət etmək; müqavilə
şərtlərinin pozulmasını, Sığortalı (Sığorta olunan) tərəfindən bu müqavilə üzrə öz öhdəliklərinin icra
olunmamasını və ya müqavilə bağlanarkən yanlış məlumatların verilməsini aşkar etdikdə, müqaviləni
vaxtından əvvəl ləğv etmək və ya sığorta ödənişindən imtina etmək;
12.3.4 Zərərin vurulmasında təqsiri olan üçüncü şəxslərə qarşı (zərərin sığorta olunan tərəfindən vurulması
halları istisna olmaqla) subroqasiya tələbini irəli sürmək;
12.3.5 Bu Qaydalarda nəzərdə tutulmuş hallarda, o cümlədən Sığorta olunan tərəfindən sığorta kartı tibbi
xidmət almaq üçün üçüncü şəxsə verildikdə, sığorta ödənişini həyata keçirməkdən imtina etmək;
12.3.6 Buna kifayət qədər əsas olmadığı təqdirdə müalicə həkiminin və ya tibb müəssisənin
dəyişdirilməsində Sığorta olunanın müraciətini qəbul etməmək;
12.3.7.Mövcud qanunvericilikdə nəzərdə tutulmuş digər hüquqlar.
12.4. Sığortaçının vəzifələri:
12.4.1 Sığortalını sığorta qaydaları ilə tanış etmək;
12.4.2 Sığorta hadisəsi baş verdikdə sığorta olunana tibb müəssisəsi tərəfindən bu müqavilə ilə nəzərdə
tutulmuş xidmətlərin göstərilməsini təşkil etmək;
12.4.3 Sığorta hadisəsi baş verdikdə tibb müəssisəsinin Sığorta olunana göstərdiyi tibbi yardım və digər
xidmətlərlə bağlı xərcləri vaxtında və razılaşdırılmış qaydada ödəmək;
12.4.4 Müqavilənin şərtlərinə uyğun olaraq tibbi yardımın həcminə, müddətinə və keyfiyyətinə nəzarət
etmək;
9
12.4.5 Sığorta olunanın sağlamlığı, tibbi göstəriciləri və s. ilə bağlı məlumatların məxfiliyini təmin etmək və
sığorta olunanın dəqiq ifadə olunmuş yazılı icazəsi olmazsa, Sığortalıya və ya heç bir üçüncü tərəfə
məlumat verməmək;
12.4.6 Mövcud qanunvericilikdə nəzərdə tutulmuş digər vəzifələr.
12.5. Sığorta olunanın hüquqları:
12.5.1 Tibbi xidmətlərin Tibbi Sığorta Proqramına uyğun göstərilməsini tələb etmək;
12.5.2 Müqavilədə nəzərdə tutulmuş tibbi yardımın və digər xidmətlərin göstərilməməsi, natamam və ya
keyfiyyətsiz göstərilməsi haqqında Sığortaçını xəbərdar etmək;
12.5.3 Tibbi xidmət almaq üçün Sığorta müqaviləsində göstərilən tibb müəssisələrindən hər hansı birini
seçmək;
12.5.4 Tibbi sığorta proqramının həyata keçirilməsi üçün cəlb edilmiş həkimlər arasında müalicə edən
həkimi seçmək;
12.5.5 Tibbi təminatın xüsusiyyətləri barədə məlumat və tibbi yardım almaq üçün sığorta kartında telefon
nömrəsi göstərilən Asistans şirkətinə və ya Sığortaçıya müraciət etmək;
12.5.6 Tibbi yardımın göstərilməsi ilə bağlı mübahisəli halların yarandığı halda Asistans şirkətinə və ya
Sığortaçıya müraciət etmək;
12.5.7 Mövcud qanunvericilikdə nəzərdə tutulmuş digər hüquqlar.
12.6. Sığorta olunanın vəzifələri:
12.6.1 Müəyyən tibb müəssisəsində müalicə dövründə müalicə edən həkimin bütün təyinatlarına əməl
etmək;
12.6.2 Tibbi sığorta kartının və Müqavilə üzrə sənədlərin saxlanılmasına təminat vermək və onları üçüncü
şəxsə verməmək;
12.6.3 Sığorta hadisəsi baş verdiyi halda dərhal Sığortaçıya məlumat vermək;
12.6.4 Sığortaçının əməkdaşı üçün zəruri olan bütün məlumatları bildirmək;
12.6.5 Sığorta kartını və ya müqavilə üzrə digər sənədlərin itirdiyi hallarda dərhal bu barədə Sığortalını
məlumatlandırmaq. İtirilmiş sənəd qüvvəsini itirmiş hesab edilir və sığorta müqaviləsinin davam etmə
müddətində tibbi xidmət almaq üçün əsas hesab edilə bilməz, bu halda Sığortaçı tərəfindən ödənişsiz olaraq
yeni sığorta kartı təqdim edilməlidir;
12.6.6 Tibbi xidmətlərin alınması məqsədi ilə sığorta sənədlərinin digər şəxslərə ötürülməsinə yol
verməmək. Sığorta müqaviləsi üzrə tibbi xidmətlərin alınması məqsədi ilə sığorta kartının digər şəxsə
verilmə faktı təsdiqlənərsə, Sığortaçı Sığorta müqaviləsinin qüvvəsini Sığorta olunana qarşı dayandırılma
hüququnu öz öhdəsində saxlayır;
12.6.7 Mövcud qanunvericilikdə nəzərdə tutulmuş digər vəzifələr.
Maddə 13. Məlumat vermək vəzifəsi
13.1 Sığorta müqaviləsi bağlanarkən Sığortalı özünə məlum olan, habelə Sığortaçının yazılı surətdə tələb
etdiyi və müqavilədən imtina etmək, yaxud onu məzmunu dəyişdirilmiş şəkildə bağlamaq qərarına təsir
göstərə bilən bütün hallar (əhəmiyyətli hallar) barədə Sığortaçıya məlumat verməlidir.
Əhəmiyyətli hal haqqında Ərizə formasında yanlış məlumatlar olduqda Sığortaçı müqavilədən imtina edə
bilər.
13.2 Əgər məlumatların dəqiq olmaması Sığortaçıya məlum idisə və ya Sığortalı yanlış məlumatların
verilməsində təqsirli deyildirsə, müqavilədən imtina edilməsi yolverilməzdir. Bu məlumatlar haqqında
bildiriş verildikdən sonra Sığortaçı müqaviləni ləğv edə bilər.
13.3 Əgər Sığortaçı gizli haldan xəbərdar idisə və ya Sığortalı bu halı bildirməməkdə təqsirli deyildirsə,
müqavilənin bu əsasla xitamı yolverilməzdir.
13.4 Sığortaçı müqaviləni sığorta hadisəsi baş verdikdən sonra ləğv etdikdə, əgər barəsində məlumat
vermək vəzifəsi pozulmuş hal sığorta hadisəsinin baş verməsinə və Sığortaçının öz vəzifələrini yerinə
yetirməsinə təsir göstərməyibsə, o, öz vəzifələrini yerinə yetirməkdən azad edilmir.
10
FƏSIL 4. SIĞORTA MƏBLƏĞİ VƏ SIĞORTA HAQQI
Maddə 14. Sığorta məbləği
14.1 Sığorta məbləği, sığorta müqaviləsinə əsasən, Sığortalı tərəfindən seçilmiş tibbi sığorta proqramına
uyğun olaraq müəyyənləşdirilir;
14.2 Bir ildən az sığorta müddəti üçün hər bir sığorta olunan üzrə sığorta məbləği tam il üçün sığorta
məbləğinə bərabərdir;
14.3 Sığоrtаlının Sığоrtаçı ilə rаzılаşmаsına əsаsən sığоrtа müqаviləsinin müddəti ərzində sığоrtа məbləğini
аrtırа və yа müqaviləyə əlаvə saziş bаğlаmаq yоlu ilə və sığоrtа hаqqının əlаvə hissəsini ödəməklə, tibbi
prоqrаmdа təqdim оlunmuş хidmətlər siyаhısını аrtırmаq hüququnа mаlikdir;
14.4 Tibbi хidmətlərin dəyəri sığоrtа məbləğini аşаrsа, Sığоrtаlı Sığоrtаçıyа əlаvə vəsаit ödəməsi hеsаbınа
yаrdım göstərilə bilər. Bu təqdirdə Sığоrtаçı və Sığоrtаlı əlаvə sаziş bаğlаyır və Sığоrtаlı Sığоrtаçının tibb
müəssisənin qiymət cədvəlinə əsаsən əlаvə хidmət hаqqını ödəyir.
Maddə 15. Sığоrtа hаqqı
15.1 Sığorta haqqı sığorta riskini dəyənlərdirilməsinə təsir edə biləcək amillər (Sığorta müqaviləsinin
qüvvədə olma müddəti, sığorta olunanların sayı, sığorta olunanın yaşı və cinsi, fəaliyyət növü, Sığortalı
tərəfindən seçilmiş tibbi xidmətlər, tibb müəssisələrin sayı, istisnaların siyahısı və s.) nəzərə alınmaqla
hesablanır;
15.2 Sığorta haqqı bir dəfəyə ödənilir və ya tərəflərin razılığına əsasən hissə-hissə ödənilə bilər;
15.3 Sığorta haqqının ödənildiyi gün, pul vəsaitinin Sığortaçının bank hesabına və ya kassasına daxil olduğu
gün hesab olunur;
15.4 Müqavilədə başqa hal nəzərdə tutulmamışdırsa, sığorta müqaviləsi sığorta haqqının ilk hissəsinin və ya
tam ödənildiyi gündən sonra, lakin şəhadətnamədə göstərilmiş sığorta müddətinin başlanma tarixindən tez
olmayaraq qüvvəyə minir;
15.5 Sığorta haqqı və ya onun növbəti hissəsi sığorta müqaviləsində nəzərdə tutulmuş müddətədək
ödənilmədikdə və ya sığorta müqaviləsində nəzərdə tutulduğundan daha az məbləğdə ödənildikdə, sığorta
müqaviləsində sığorta haqqının və ya onun növbəti hissəsinin ödəniş günü kimi nəzərdə tutulmuş tarixdən
sonrakı gün saat 00:00-dan Sığortaçı sığorta ödənişi vermək öhdəliyindən azad edilir;
15.5.1 Sığorta haqqı və ya onun hissəsi vaxtında ödənilmədikdə, sığortaçı onun ödənilməsi üçün
qanunvericiliyin tələblərini nəzərə alaraq, 15 (on beş) günədək müddət müəyyən edə bilər.
15.5.2 Hər bir halda sığorta haqqı və ya onun razılaşdırılmış ilk hissəsi sığorta müqaviləsi bağlandığı
gündən 1 aydan gec olmayaraq ödənilməlidir;
15.6 Sığortalı sığorta haqqını və ya onun növbəti hissəsini sığorta müqaviləsində nəzərdə tutulmuş
müddətdə ödəmədikdə, Sığortaçı sığorta müqaviləsinə xitam verə bilər və ya birtərəfli qaydada müqavilənin
icrasından imtina edə bilər;
Maddə 16. Azadolma məbləği və gözləmə müddəti
16.1 Sığorta müqavilələrində şərtli və ya şərtsiz azadolma məbləği, həmçinin gözləmə müddəti müəyyən
oluna bilər.
16.2 Azadolma məbləği sığorta hadisəsi nəticəsində yaranan itkilərin və ya dəyən zərərin sığorta təminatı ilə
əhatə olunmayan və sığortalının üzərində qalan hissəsidir. Azadolma məbləği sığorta müqaviləsinə uyğun
olaraq müəyyən edilən zərər məbləğindən çıxılır.
16.3 Şərtli azadolma məbləğinin nəzərdə tutulması halında, sığorta hadisəsi nəticəsində dəyən zərərin həcmi
həmin məbləğdən çox olduqda, və ya sığorta müqaviləsində razılaşdırılmış hər hansı digər halın baş verməsi
şərtilə azadolma məbləği tətbiq edilmir.
16.4 Şərtsiz azadolma məbləği nəzərdə tutulduqda, həmin məbləğ hər bir halda tətbiq edilir.
16.5 Sığorta müqaviləsində gözləmə müddəti nəzərdə tutulduqda, sığorta hadisəsi nəticəsində həmin müddət
ərzində yaranan itkilərin əvəzinin ödənilməsi sığortalının üzərində qalır.
16.6 Şərtli gözləmə müddəti müəyyən edildikdə, sığorta hadisəsinin nəticələrinin həmin müddətə bərabər və
ya ondan artıq müddətdə davam etməsi şərti ilə sığorta tələbi və ya sığorta ödənişi sığorta hadisəsinin baş
verməsindən keçən həmin müddət qədər vaxt ərzində yaranan itkilərə də şamil edilir.
11
FƏSİL 5. SIĞORTA HADİSƏSİ. TİBBİ XİDMƏTLƏRİN TƏŞKİLİ
Maddə 17. Sığorta hadisəsi baş verdikdə Sığortalının vəzifələri və Sığortaçı tərəfindən nəzarət
17.1 Sığorta hadisəsi baş verdikdə Sığorta olunan KTS Müqaviləsində müəyyən olunmuş hər hansı tibb
müəssisəsinə müraciət etməzdən əvvəl mümkün olan ən qısa müddət ərzində telefon və ya digər əlaqə
vasitələri ilə Sığortaçının nümayəndəsinə (və ya Assistans şirkətinə) məlumat verməlidir;
17.2 Bu sığorta ilə əhatə olunmasından asılı olmayaraq, Sığortalı artıq baş vermiş istənilən zərər, xəsarət və
yaranmış məsuliyyətin azaldılması və gələcəkdə baş verə biləcək belə halların qarşısının alınması məqsədi
ilə bütün ağlabatan və zəruri tədbirləri görməyə borcludur;
17.3 Sığortalının belə tədbirləri həyata keçirməməsi ilə əlaqədar birbaşa və ya dolayı nəticəsi olaraq baş
vermiş istənilən zərər, xəsarət və yaranmış məsuliyyətə münasibətdə sığorta təminatı verilmir;
17.4
Belə tədbirlərin görülməsi zamanı Sığortalı Sığortaçıdan aldığı bütün təlimatlara əməl etməlidir;
17.5 Zərərlərin qarşısını almaq və ya həcmini azaltmaq üçün Sığortalı mümkün tədbirləri görmədikdə belə
tədbirlərin görülməməsi nəticəsində zərər məbləğində baş verən artım Sığortaçı tərəfindən ödənilməyə bilər;
17.6 Sığortaçı sığorta hadisəsi və onun nəticələri ilə əlaqədar Sığortalının bütün hərəkətlərinə nəzarət etməli
və sığorta ödənişinin həyata keçirilməsinə təsir edə bilən bütün məsələlər haqqında qərar qəbul etmək
imkanına malik olmalıdır;
17.7 Sığortalı Sığortaçının tələbi ilə ona imkan dairəsində kömək etməlidir. Sığorta hadisəsi ilə bağlı bütün
rəsmi və qeyri-rəsmi tədqiqatlarda Sığortaçı öz hesabına Sığortalının maraqlarını təmsil və müdafiə etmək
hüququna malikdir. Sığortalı Sığortaçının ilkin razılığı olmadan onun məsuliyyətinin tanınmasına yönəlmiş
hər hansı bir hərəkət edə, saziş bağlaya və ya vəd verə bilməz.
Maddə 18. Sığorta hadisəsinin sübut edilməsi
18.1.Sığоrta hadisəsi faktının mövcudluğunu və onun səbəb olduğu zərərin məbləğini sübut etmək vəzifəsi
Sığortalının üzərinə düşür və Sığortalı qanunvericilik və formalaşmış təcrübə ilə tələb olunan sənədlər də
daxil olmaqla Sığortaçını bütün zəruri sənədlərlə təmin etməlidir;
18.2 Sığorta ödənişinin verilməsi üçün tələb olunan sənədlər aşağıdakılardır:
18.2.1 sığorta hadisəsi hesab edilə bilən hadisə ilə bağlı qanunvericiliyə uyğun olaraq, hər hansı dövlət
orqanına məlumat verilməlidirsə, həmin orqanın hadisə barədə təqdim etdiyi müvafiq sənəd;
18.2.2 şəxsiyyəti təsdiq edən sənəd;
18.2.3 sığorta hadisəsinin baş verməsini təsdiq edən digər zəruri sənədlər;
18.3 Müqavilədə başqa hal nəzərdə tutulmayıbsa, bu minimal zəruri olan sənədlərin toplusudur. Sığortaçı
zərurət yarandıqda Sığortalıdan sığorta hadisəsinin baş verməsi səbəblərini və faktını, həmçinin dəyən
zərərin həcminin müəyyən edilməsi üçün zəruri olan digər sənədlərin təqdim edilməsini tələb etməyə
haqlıdır.
FƏSİL 6. SIĞORTA ÖDƏNİŞİ
Maddə 19. Sığorta ödənişi
19.1 Sığortaçı bu Qaydalar əsasında bağlanmış sığorta müqaviləsinə əsasən Sığorta olunana göstərilən tibbi
xidmətlərin dəyərini tibb müəssisəsinə ödəyir;
19.2 Əgər Sığorta olunan Sığortaçı ilə əvvəlcədən razılaşdırılma şərtilə tibbi sığorta müqaviləsində
göstərilməyən tibb müəssisəsinə müraciət etmişdisə, Sığortaçı sığorta ödənişini birbaşa olaraq Sığorta
olunanın özünə ödəyir. Bu halda Sığorta olunan aşağıda göstərilən sənədləri təqdim etməlidir:
19.2.1 Sığorta olunan tərəfindən doldurulmuş ərizə (tibbi xidmətlərin göstərildiyi vaxtdan bir aydan gec
olmayaraq Sığortaçıya təqdim edilir);
19.2.2 ödənilmiş hesabın əsli;
19.2.3 göstərilən xidmətlərin siyahısı və qiymətləri;
19.2.4 qəbz/hesab faktura;
19.2.5 göndəriş;
19.2.6 xəstənin ambulatoriya və stasionar tibbi kartından çıxarış və s.
19.3. Sığortaçı Sığorta olunan tərəfindən bu Qaydaların 19.2-ci bəndində qeyd olunan sənədlərin
sonuncusunu təqdim etdikdən sonra (sığorta müqaviləsində başqa hal nəzərdə tutulmamışdırsa) 7 (yeddi) iş
günü müddətində sığorta ödənişini həyata keçirir və ya əsaslandırmaqla ödənişdən imtina edir.
19.4. Ödənişin məbləği sığorta müqaviləsinə əlavə olunan siyahıda göstərilən tibb müəssisələrində analoji
xidmətlərin orta qiyməti nəzərə alınmaqla təyin edilir;
19.5. Sığorta ödənişi hesablanarkən sığorta müqaviləsi ilə nəzərdə tutulmuş bütün azadolmalar ödəniş
12
məbləğindən çıxılır;
19.6. KTS proqramına uyğun olaraq hər hansı diaqnostik və ya müalicəvi tədbirlər yalnız həkim təyinatı ilə
həyata keçirilə bilər;
19.7. Sığortalı bilavasitə onun və ya Sığorta olunanın təqsiri üzündən sığorta kartından qanunsuz istifadə
edən şəxsə göstərilən xidmətlər üçün xərclənmiş məbləği Sığortaçıya qaytarmalıdır;
19.8. Sığorta olunan həkim qəbuluna təyin edilən vaxtda gəlmədikdə, təcili və təxirəsalınmaz tibbi yardım
briqadasının və yaxud mütəxəssislərin evə çağırışı zamanı göstərilən ünvanda olmadıqda, və bu barədə
Sığorta şirkətinin nümayəndəsinə öncədən məlumatı vermədikdə, Sığorta olunan həmin xərcləri birbaşa tibb
müəssisəsinə ödəməlidir.
Maddə 20. Sığorta ödənişinin verilməsindən imtinanın əsasları
20.1 Sığortaçı sığorta ödənişinin verilməsindən aşağıdakı hallarda imtina edir:
20.1.1 Qaydaların 18.1-ci maddəsinin tələblərinə əməl edilməməsi nəticəsində Sığortaçının hadisənin
sığorta hadisəsi olub-olmamasını müəyyənləşdirmək imkanından məhrum olması;
20.1.2. Azərbaycan Respulikasının qanunvericiliyində nəzərdə tutulmuş məsuliyyəti istisna edən hallardan
başqa, Sığortalının, müvafiq hallarda zərərçəkənin müvafiq hadisənin baş verməsinə yönələn qəsdən etdiyi
hərəkəti və ya hərəkətsizliyi, habelə hadisə ilə birbaşa səbəb əlaqəsində olan qəsdən cinayət törətməsi;
20.1.3 müqavilə ilə hərbi risklərin sığortalanması nəzərdə tutulmadıqda, hadisənin baş verməsinin hərbi
əməliyyatlar və ya hərbi xarakterli tədbirlər hesab edilən halların nəticəsi olması;
20.1.4 Sığortalının dəyən zərərin qarşısını almaq və ya həcmini azaltmaq üçün lazımi və mümkün tədbirləri
görmək iqtidarında olduğu halda, həmin tədbirləri qəsdən görməməsi; bu zaman sığorta ödənişindən o
həcmdə imtina edilə bilər ki, Sığortalı mümkün tədbirləri görmüş olsaydı, zərərin miqdarı həmin həcmdə
azalmış olardı;
20.1.5 bu Qaydaların 21.2-ci maddəsi nəzərə alınmaqla, sığorta predmeti, həmçinin Sığorta olunan şəxs və
(və ya) sığorta hadisəsi barəsində Sığortalının Sığortaçıya qəsdən yanlış məlumat verməsi nəticəsində
Sığortaçının sığorta riskini qiymətləndirmək, həmçinin sığorta hadisəsinin səbəblərini və (və ya) dəyən
zərərin həcmini müəyyənləşdirmək imkanından tam və ya qismən məhrum olması;
20.1.6 baş vermiş hadisənin sığorta müqaviləsinə görə sığorta hadisəsi hesab edilməməsi;
20.1.7 sığorta haqqının növbəti hər hansı bir hissəsinin müqavilədə nəzərdə tutulmuş ödənilməsi müddəti
başa çatdıqdan 15 gün sonra, bu Qaydaların 15.5.1-ci maddəsində nəzərdə tutulmuş halda isə Sığortaçının
müəyyən etdiyi müddətin başa çatmasından 3 (üç) gün sonra sığorta hadisəsinin baş verməsi halında sığorta
haqqının müvafiq hissəsi ödənilməmiş olduqda;
20.2 Bu Qaydaların 12.3-cü maddəsində nəzərdə tutulmuş məlumatların yanlışlığı sığorta müqaviləsi
bağlanarkən Sığortaçıya məlum olduqda və ya Sığortalı yanlış məlumatların verilməsində təqsirli
olmadıqda, habelə tələb olunan məlumata Sığortalının cavab verməməsinə baxmayaraq sığorta müqaviləsi
bağlanmış olduğu halda Sığortaçı sığorta ödənişinin verilməsindən imtina üçün yanlış məlumatın verilməsi
və ya tələb olunan məlumatın verilməməsi faktına əsaslana bilməz;
20.3 Azərbaycan Respublikasının qanunvericiliyində nəzərdə tutulmuş məsuliyyəti istisna edən hallardan
başqa, sığorta hadisəsi onun baş verməsinə yönələn, sığorta müqaviləsi üzrə Sığortalı və (və ya) Sığorta
olunan hesab edilməyən faydalanan şəxsin qəsdən etdiyi hərəkəti və ya hərəkətsizliyi nəticəsində baş
verdikdə, həmin faydalanan şəxs sığorta ödənişini almaq hüququndan məhrum olur
Maddə 21. Subroqasiya hüququ
21.1 Subroqasiya hüququ sığorta ödənişi almış şəxsin ona dəymiş zərərə görə məsuliyyət daşıyan
şəxsə qarşı malik olduğu hüquqlardan və vasitələrdən həmin ödənişi vermiş sığortaçının istifadə
etmək hüququdur;
21.2 Faydalanan şəxsin zərərvuran şəxsə qarşı zərərin əvəzini ödəmək tələbi (iddiası) ilə bağlı
hüquq üzrə sığorta ödənişini vermiş Sığortaçıya subroqasiya qaydasında onun verdiyi sığorta
ödənişi məbləğində keçir;
21.3 Faydalanan şəxs sığorta ödənişini aldıqda, subroqasiya hüququnun həyata keçirilməsi üçün
özündə olan bütün lazımi sənədlərlə Sığortaçını təmin etməlidir;
21.4 Faydalanan şəxs zərərvuran şəxsə qarşı iddiadan və ya tələbi təmin edən hüquqlardan, yaxud
lazımi sənədləri Sığortaçıya verməkdən imtina etdikdə, Sığortaçı sığorta ödənişi verməkdən
zərərvuran şəxsdən subroqasiya qaydasında ala biləcəyi məbləğ həcmində azad edilir;
21.5 Sığortaçı subroqasiya hüququndan zərərvuran şəxsin özünə və (və ya) müvafiq sığorta
hadisəsi ilə bağlı risklər üzrə həmin şəxsin məsuliyyətini sığortalamış Sığortaçıya, həmçinin dəyən
13
zərərə görə Sığortalı və ya faydalanan şəxs qarşısında maddi məsuliyyət daşıya bilən digər şəxsə
qarşı istifadə edə bilər.
Maddə 22.Tərəflərin məsuliyyəti
22.1 Bu Qaydaların şərtlərinin yerinə yetirilməməsinə və ya lazımi qaydada yerinə yetirilməməsinə görə
tərəflər qanunvericiliklə müəyyən edilmiş qaydada məsuliyyət daşıyırlar.
Maddə 23. İş sirlərinin gizli saxlanılması
23.1 Sığortaçı, Sığortalıya aid öyrəndiyi və ya iş prosesində öyrənəcəyi iş sirlərini gizli saxlamadığı halda
Sığortalıya dəyən maddi və ya mənəvi zərərə görə qanunvericilikdə nəzərdə tutulmuş qaydada məsuliyyət
daşıyır.
Maddə 24. Mübahisələrin həlli qaydası
24.1 Bu Qaydalara əsasən bağlanmış sığorta müqaviləsindən irəli gələn bütün mübahisələr ilkin olaraq
danışıqlar yolu ilə pretenziya qaydasında, tərəflər arasında razılığa gəlinmədiyi təqdirdə isə Azərbaycan
Respublikasının qanunvericiliyinə müvafiq olaraq məhkəmələr vasitəsilə həll edilir.
Maddə 25. Qeyd-şərtlər və xüsusi şərtlər
25.1 Sığorta qaydalarına əlavə və dəyişikliklər edilməsi məqsədilə, bu qaydalara qeyd-şərtlər də yazıla bilər.
25.2 Sığоrtа müqаviləsində bu Qаydаlаrа və qüvvədə olan qanunvericiliyə zidd оlmаyаn хüsusi şərtlər
müəyyən оlunа bilər. Sığоrtаlı tərəfindən bu хüsusi şərtlərin yеrinə yеtirilməməsi Sığоrtаçının sığorta
ödənişini vеrməkdən imtinа еtməsi üçün əsаsdır.
Dostları ilə paylaş: |