Patient information



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#71863


 

 

PATIENT INFORMATION           

 

Name:________________________________________Date of Birth____________ S.S #_____________________ Today's Date:_________ 



 

Address:___________________________________City:_____________________State:_______Zip:__________E-Mail________________    

 

Phone: (H)_____________________(W)_____________________  Referred to our office by:_______________________________________



 

Name of Spouse:______________________Parent/Legal Guardian_______________________Children

_________________________________ 

 

Occupation_______________________________Employer Name and Address__________________________________________________ 



 

Height:________Weight:_________Any recent gains or loss?_____ Name of nearest relative/ phone  number___________________________   

 

 

INSURANCE INFORMATION  

  

Who is responsible for this account? __________________________Insured’s Name and Birth date _________________________________ 

 

Relationship to patient ___________________Insurance Co. Name and Address__________________________________________________ 



 

Group Number__________________________________________ Policy Number (ID #) 

______________________________________________ 

 

ASSIGNMENT AND RELEASE 

I, the undersigned certify that I (or my dependent) have insurance coverage with___________________ and assign directly to Dr. Marko all insurance benefits, if any, otherwise 

payable to me for services rendered.  I understand that I am financially responsible for all charges whether or not paid by insurance.  I hereby authorize the doctor to re-

lease all information necessary to secure the payment of benefits.  I authorize the use of this signature on all insurance submissions.   

 

Responsible Party Signature ___________________________________________ Relationship ______________________________Date________________ 



 

ACCIDENT INFORMATION 

 

Is this condition due to an accident?  Yes   No        Date of accident____________ Type of Accident  (circle one)  Auto   Work   Home   Other 

 

Was this reported?   Yes   No       Attorney Name and Phone Number  (if applicable



)  ___________________________________________________ 

 

 



REASON FOR THIS VISIT 

 

Reason for visit:_________________________________________  When was the first time you were aware of it?______________________ 

 

Wellness check up _______(No symptoms, I would like to be checked for Vertebral Subluxations) 

 

 

How did this condition develop (what caused it)?__________________________________________________ 

 

Have you ever had  the same or similar problem before?  Y   N    Is this condition getting  worse?  Y   N                                                                   



 

 

Rate the severity of your symptoms, on a scale of 1-10 (1 being the least, 10 being most severe) ____________ 

 

Mark an X on the picture where your symptoms are 

 

How often do you have this symptom?____________________  constant or intermittent?_________________ 



 

If you have pain, what type of pain is it?  (circle one)   Sharp    Dull    Throbbing    Numbness    Aching     

                                                     Shooting    Burning     Tingling    Stiffness    Swelling   Other______________ 

 

Does it interfere with your  (circle one)   Work    Sleep    Daily Routine    Recreation    Sitting    Standing    Walking    Bending    Lying Down  



 

Have you ever had treatment for this condition before?  Y  N   If yes, by whom / when?____________________________________________ 

 

Have you ever been to a Chiropractor before?  Y  N    If yes, whom / when?_____________________________________________________  



 

                                                                                                                                                                                                                                              Please turn over 

 

                                                                                                            

WELCOME TO DRS. MARKO  FAMILY CHIROPRACTORS 

Please answer the following questions to the best of your ability, and return it to the front desk. 

 



HEALTH HISTORY 

 

Please circle any symptom/condition which you have now, or have had in the past: 

 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



If you have a family history of any of the above, please list them here

____________________________________________ 

_______________________________________________________________________________________________                                              

 

Are you pregnant?  



Y  N      Due date__________    Pregnancy related symptoms?

___________________________________ 

 

Signature of patient (or guardian if minor)  ___________________________________________  Date _________ 

 

Depression 



Diabetes 

Digestive problems 

Dizziness 

Ear fluid/infections 

Ears ring/buzzing 

Eating disorders 

Emphysema 

Epilepsy 

Face seems flushed 

Fainting 

Fatigue 

Fractures 

Glaucoma 

Goiter 


Gonorrhea 

Gout 


Growing pains 

Head seems heavy 

Headaches 

Hearing problems 

Heart condition 

Heartburn 

Hepatitis 

Hernia 


Herniated disc 

Herpes 


High blood pressure 

High cholesterol 

Hyperactivity 

Infertility 

Irritability 

Kidney disease 

Light hurts eyes 

Liver disease 

Loss of balance 

Measles 


Memory loss 

Miscarriage 

Mononucleosis 

Multiple Sclerosis 

Mumps 

Neck pain/stiffness 



Nervousness/tension 

Numbness 

Osteoporosis 

Pacemaker 

Parkinson’s Disease 

Pinched Nerve 

Pins and needles 

Pneumonia 

Polio 

Poor posture 



PMS 

Prostate problems 

Prosthesis 

Psychiatric disorder 

Reflux 

Rheumatoid Arthritis 



Rheumatic Fever 

Ringing in the ears 

Scarlet Fever 

Scoliosis 

Shortness of breath 

Skin disorder 

Sleeping problems 

Stomach problems 

Stroke 

Suicide attempt 



Thyroid problems 

Tonsillitis 

Tuberculosis 

Tumors/growths 

Typhoid fever 

Ulcers 


Vaginal infections 

Visual problems 

Whooping Cough 

A.D.H.D 


Aids/HIV 

Alcoholism 

Allergies 

Anemia 


Appendicitis 

Arthritis 

Asthma 

Back pain 



Bed-wetting 

Bleeding disorders 

Breast conditions 

Breathing problems/Sinus 

Bronchitis 

Cancer 


Cataracts 

Chemical dependency 

Chest pain 

Chicken Pox 

Cold hands/feet 

Cold sweats/fever 

Colic 

Colon problems 



Concussion 

Constipation/diarrhea 

Depressed immune system 

BIRTH HISTORY 

 

Length of labor and delivery?

__________________________ 

 

Were any of the following    



used for delivery? 

(Please circle) 

Forceps   Vacuum    C-section 

Breech Delivery 

 

APGAR Score__________ 



 

Breast feeding     bottle feeding 



EXERCISE HISTORY 

 

(Please circle one) 

 

None 


 

Moderate 

 

Daily 


 

Heavy 


 

What type of exercise? 

 

__________



_________

____


WORK ACTIVITY 

 

(Please circle one) 

 

Sitting 


 

Standing 

 

Light Labor 



 

Heavy Labor 

 

Hours per day____________ 



 

Days per week____________ 



HABITS 

 

Smoking ( Packs /day)____ 

 

Alcohol (drinks /wk.)_____ 



 

Coffee/caffeine/day______ 

 

High stress level_________ 



 

Nutrition?_______________ 

 

How many glasses of water 



do you drink per day?______ 

Injuries/surgeries/medications                                        Description                                                                                             Date 

 

Falls /Accidents (auto or personal) ___________________________________________________________          ___________________ 

 

Head injuries______________________________________________________________________________        ___________________ 



 

Broken bones/dislocations___________________________________________________________________         ___________________   

  

Surgeries_________________________________________________________________________________        ___________________ 



 

Medications _____________________________________________________________________________________________________ 




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