15
2015/3 (19)
ORİJİNAL MƏQALƏLƏR
UOT: 617.7-053.81
Qasımov E.M., Huseynli S.F.
OFTALMOLOGİYADA SİMULYASİYA HALLARININ AŞKARLANMA
TESTLƏRİ VƏ MÜASİR DIAQNOSTİK ÜSULLARIN TƏTBİQİNİN
ƏHƏMİYYƏTİ
Akad. Zərifə Əliyeva adına Milli Oftalmologiya Mərkəzi, Bakı şəh., Azərbaycan
Açar sözlər: simulyasiya, aşkarlanma testləri, müasir diaqnostik müayinə metodları
Tibbin digər sahələrində olduğu kim oftalmaloqiyadada hər hansı bir xəstəliyin simulyasiya olunması halı hər
bir həkiminpraktik təcrübədə rast gələ biləcəyi vəziyyətlərdən biridir. Simulyasiya halları hər hansı görmə orqanı
xəstəliyinin imitasiyası (pozitiv simulyasiya) və ya mövcud xəstəliyin inkar edilməsi (neqativ simulyasiya) şəklində
müşahidə oluna bilər. Xüsusən həkim ekspert komissiyalarında görmənin simulyasıya olunması halları daha tez-tez
müşahidə olunmaqdadır. Bu hallar xəstələrin bilərəkdən hər hansı bir xəstəliyi, görmənin azalması və hətta olmaması
şəklində və ya mövcud xəstəliyin inkar olunması şəklində (hərbi məktəbə və qulluğa daxil olmaq istəyənlər, sürücülük
vəsiqəsi almaq istəyınlər arasında) senariləşdirilib, “aktyor ifası” kimi müşahidə oluna bilir. Birinci halda məqsəd
sosial və ya sığorta yardımının alınması ilə maddi gəlirin əldə olunması və ya hərbi xidmətdən yayınma, ikinci
halda isə görmə patoloqiyasının peşəkar fəaliyyətə mane olmasını önləməkdən ibarətdir. Bəzi hallarda isəxəstəliyin
imitasiyası psixopatoloji vəziyyətlə əlaqədar olaraq funksional görmənin pozulması (FGP) şəklində görülməkdədir.
Belə hallar xəstənin özünün bilərəkdən etməməsi və onun tərəfindən şüurlu şəkildə idərə olunmaması – isteriya
vəziyyəti kimi geri dönən psixopatoloji proses olaraq qiymətləndirilir. Real simulyasiya isə şüurlu şəkildə isterik
durumdan fərqli olaraq xəstənin maddi və ya peşəkar mənfəət əldə etməsi ilə fərqlənir. Bəzən müxtəlif ailə və
ya başqa səbəbli münaqişələr zəmnində sağlamlığa xətər yetirmə zamanı görmənin itirilməsinin simulyasiyası və
məhkəmə prosesində bundan istifadə etmək hallarınada rast gəlmək olur. Bütün hallarda mövcud vəziyyətin düzgün
qiymətləndirilməsi, uyğun müayinə üsulları və ya testlərin həyata keçirilməsi simulyasiya hadisəsinin həkimin
peşəkarlığı nəticəsində üzə çıxmasına səbəb olur. Simulyasiyaya şübhə hallarında həkimin sərt, ağıllı və hansı testləri
aparması ilə düzgün taktiki addımları böyük peşəkarlıq və məsuliyyət tələb edir. Simulyasiyaya şübhə hallarında
mümkün qədər asan, vaxta və daha bahalı müayinələrə qənaət edən üsullara əl atmaq lazımdır. Simulyasiya hallarının
düzgün dəyərləndirilməməsi isə son nəticədə xəstələrin istədikləri niyyətlərinə çatmaları, hətta mənfəət əldə etmələri
ilə nəticələnə bilər. Belə ki, hələ 1995-ci ildə Qandi və Amulanın apardığı araşdırmada ABŞ-da sığorta şirktlərinin
simulyasıya edən xəstələrə ödədiyi təzminatın dəyəri 59 milyard dollar təşkil etmişdir [1].
Demək olar ki, bir çox oftalmoloji sensor və motor funksiyaların simulyasiyasına rast gəlinir. Görmə itiliyi,
görmə sahəsi, rəng görmə, binokulyar görmə, gecə görməsi simulyasiyanın obyektinə çevrilə bilər. Həkim hər
zaman simulyasiya hadisəsinə şübhə hallarında ən tez və asan testləri seçməlidir. Bu testlər iki qrupa bölünür: I –
çaşdırıcı və II –dumanlandırıcı [2]. Hansı testlərin seçilməsi çox hallarda xəstəyə bağlı bəzi hallarda isə obyektiv
olaraq müayinə avadanlıqlarına bağlı dəyişə bilir. Çox hallarda hər iki üsullardan istifadə olunur.Hal hazırda
müasir oftalmoloqiyada simulyasiya hallarında daha müasir və obyektiv diaqnostik müayinə üsullarının tətbiqi
simulyasiya halını aşkara çıxartmağa geniş imkanlar verməkdədir.
Məqsəd - müxtəlif simulyasiya hallarını aşkarlamaq və onların hər birində müvafiq testlər və ya müasir
diaqnostik müayinə üsullarını tətbiq etməklə onu ifşa etməkdən ibarətdir.
Material və metodlar.
Ümumilikdə müxtəlif simulyasiya halları müşahidə olunan 42 xəstə hazırki araşdırmada tədqiq olunmuşdur.
Material hərbi həkim komissiyasından keçən və yaşları 18-35 arası təşkil edən (24±4,5) gənclər arasından
götürülmüşdür. Bütün xəstələrdə görmə itiliyinin müayinəsi, göz təzyiqinin təyini, refraksiyanın sikloplegiyadan
əvvəl və sonra təyini, göz almasının ön və arxa seqmentinin biomikroskopik müayinəsi şəklində aparılmışdır.
Simulyasiyanın xarakterindən asılı olaraq aparılan əlavə müayinələr görmə sahəsinin kompyuter perimetriyası
(Tomey), elektrofizioloji müayinələr (ROLAND CONSULT – Super Color-Ganzfeld 0450 SC, Almaniya) –
elektroretinoqram (ERG) və görmənin çağırılmış potensiallarının (GÇP) müayinəsi, optik koherent tomoqrafiya
(OKT– Cirrus HD OCT, Model 300), buynuz qişanın keratotopografiyası (WaveLight® ALLEGRO Oculyzer,
Alcon) həmçinin rəng görmənin İşiharanın psevdopolixromatik cədvəl testi ilə müayinəsi və müxtəlif çaşdırıcı və
dumanlandırıcı testlər şəklində aparılmışdır.
16
2015/3 (19)
ORİJİNAL MƏQALƏLƏR
Nəticələr və onların müzakirəsi
Cədvəl1
Müxtəlif simulyasiya halları zamanı aparılan əlavə müayinə üsulları və testlər
Simulyasiyanın növü
n
xəstələrin
sayı
Aparılan əlavə müayinələr
Testlər
Görmə itiliyinin pozitiv
simulyasiyası
23
GÇP ( n=20); ERG ( n=3);
OKT( n=2)
neytrallaşma, prizma testi
Görmə itiliyinin neqativ
simulyasiyası
2
GÇP ( n=1)
neytrallaşma və ya diafraqma testi
Görmə sahəsinin
simulyasiyası
5
Kompyuter Perimetriya ( n=5);
GÇP(n=5);ERG(n=5);
OKT(n=2);Baş- beyin MRT ( n=1)
hərəkət testi
Toyuq korluğunun
simulyasiysı
4
ERG ( n=4); GÇP (n=2 )
Diplopiyanın simulyasiyası
3
Görmənin xarakterinin təyini
prizma testi
Keratorefraktiv cərrahiyyənin
neqativ simulyasiyası
3
Keratotopoqrafiya( n= 3)
Rəng görmənin neqativ
simulyasiyası
2
ERG (n=2)
İşiharanın psevdopolixromatik
cədvəl test
Cədvəldən göründüyü kimi müxtəlif simulyasiya hallarının aşkarlanmasında müxtəlif testlər və müayinə
üsulları həyata keçirilmişdir. Hər bir simulyasiya halının aşkarlanmasında fərqli yanaşma və fərqli test və müayinə
üsulları həyata keçirilimişdir ki, aşağıda bu halların ayrı-ayrı müzakirəsi göstərilməkdədir.
Görmə itiliyinin simulyasiyası
Görmənin həm birtərəfli, həm də ikitərəfli simuyasiyası müşahidə oluna bilər. Birtərəfli görmə itiliyinin
simulyasiyası halları xüsusilə hərbi həkim komissiyasında tez- tez müşahidə olunur. Xüsusilə birtərəfli görmə
itiliyinin simulyasiya hallarında neytrallaşdırma testi effektlidir. Bu zaman prizma və ya yüksək dioptrili eynək
linzaları ilə neytrallaşma testini həyata keçirtməklə xəstələrin çoxunu çaşdırmaq və istənilən görməni almaq olar.
Xəstənin hər iki gözünə eyni anda yerləşdirilmiş eyni nömrəli yüksək dioptrli mənfi və müsbət linzaların sağlam
gözdən birinin götürülməsi, xəstənin sanki sağlam gözlə gördüyünə inanması ilə “xəstə” gözün görməsinin təyin
edilməsinə nail olmaq olar. Bu müayinəni mərkəzi dəlikli diafraqma ilədə aparmaq mümkündür. Bu zaman xəstənin
sağlam gözü diafraqma , digər gözü isə mərkəzi 3 mm dəlikli diafraqma ilə örtülür. Xəstəyə inandırmaqla, sanki
hər iki gözü ilə baxmış kimi mərkəzi dəlikdən baxması tələb olunur. Bu zaman xəstə hər iki gözlə baxmağa çalışır,
əgər xəstənin görmə itiliyi kifayət qədər deyilsə xəstə eynəyin altında gah sağlam və gah da xəstə gözünü qıyaraq
anlamağa çalışır. Xəstəyə hər iki gözünü geniş açaraq görmə itiliyi cədvəlində dəlikli diafraqmadan oxumaq
xahiş olunur. Lazım gələrsə diafraqmanın önünə lazımı korreksiya edici şüşələr yerləşdirilir. Bəzi hallarda xəstə
ilk üçüncü və ya ikinci cərgədən görmürsə ona daha böyük optatiplər göstərilir. Bu test birtərəfli simulyasiyanı
aşkarlamağa və ya ambliopiyasi olan gözün maksimal görmə itiliyini təyin etməyə imkan verir.
Hərbi həkim komissiyalarında daha bir görmə itiliyinin simulyasiya halına rast gəlmək olur ki, bu da neqativ
simulyasiyadır. Adətən birtərəfli ambliopiya və ya bir tərəfli göz dibi patologiyasının mövcudluğu zamanı xəstə
sağlam gözü ilə gördüyü optotipləri yadda saxlamaq və ya hər hansı bir baş pozisiyası ilə eksentrik görmə əldə
etməklə və ya sağlam gözü ilə görməyə nail olmaqla xəstə gözün bir və ya bir neçə cərgə gördüyünu söyləyə bilər.
Bütün hallarda xəstənin görmə itiliyinin müayinəsi zamanı eynəkdən istifadə etmək şərti ilə, digər gözün düzgün
bağlanılmasına diqqət yetirmək, hər bir gözün müayinəsi zamanı müxtəlif optatiplər göstərməklə (bir gözdə rəqəm
digər gözdə isə hərfləri) xəstəni çaşdırmaq, düzgün baş pozisiyasının və mərkəzi fiksasiyanın olub olmamasına
diqqət yetirmək çox vacibdir.
Bizim tədqiqata daxil olan və görmə itiliyinin pozitiv, eləcədə neqativ simulyasiya hallarında yüxarıda göstərilən
çaşdırıcı və dumanlaşdırıcı testlərdən (neytrallaşma və ya diafraqma testləri) istifadə olunmaqla simulyasiyanı
aşkarlamaq mümkün olmuşdur.
Görmə sahəsinin simulyasiyası
Simulyasiyaya şübhəli namizədlərdə görmə sahəsinin müayinəsi onun müxtəlif şəkildə görülən dəyişikliyiilə
müşahidə olunmaqdadır. Bir sıra müəlliflərin müşahidələrinə əsasən görmə sahəsində simulyasiya nəticəsində
yaranan dəyişikliklər qeyri düzgün daralmalar, spiral və ya boruşəkilli daralmalar şəklində görülə bilər [1]. Bəzi
17
2015/3 (19)
ORİJİNAL MƏQALƏLƏR
hallarda bu görmə sahəsində ulduzşəkilli dəyişikliklər və ya bütünlüklə mütləq skatoma şəklində dəyişikliklərlə
də təzahür oluna bilər. Adətən görmə sahəsinin simulyasiya olunması halları bilateral olaraq müşahidə olunur, çox
nadir olaraq unilateral simulyasiyayarast gəlinə bilər. Görmə sahəsində müşahidə olunan dəyişikliklərin düzgün
təhlili olduqca vacibdir. Çünki bəzi hallarada bu beynin xiazmal və ya retroxiazmal sahələrində baş verən bir sıra
patoloji dəyişikliklərin əsas diaqnostik kriteriyalarından biri ola bilər[1-5]. Simulyasiya edən şəxslərdə asanlıqla
geniş kor ləkə, hətta hemianopsiyalar müşahidə oluna bilər. Mərkəzi fiksasiya nöqtəsindən 10- 20 dərəcəyə yaxın
defektlərin olması və ya görmə sahəsinin 10 dərəcəyə qədər konsentik daralması halları xəstəlrin gündəlik sərbəst
həyatını məhdudlaşdırmalıdır [3, 4]. Əgər bilateral görmə sahəsində bu cür dəyişiklikləri müşahidə olunan xəstələr
müayinə otağında sərbəst hərəkət edirlərsə, düzgün istiqamətlərdə fiksasiyaları müşahidə olunursa, otaqda hər
hansı obyektə toxunmadan, maneələri rahatlıqla keçərək düzgün addımlayırsa onda simulyasiyadan düşünmək
lazıdır. Müayinə otağında xəstədən müəyyən məsafə və istiqamətdə durmuş olan həkimin xəstəyə qəflətən
müraciət etməsi və xəstənin mövcud görmə sahəsinin daralmasına baxmayaraq həkim tərəfə fikirləşmədən düzgün
fiksasiya ilə baxması xəstənin mövcud görməsini simulyasiya etməsi haqqında düşünməyə imkan verir. Bəzən bu
xəstələri müayinə otağından xaricdə bir müddət gizli təqib etmək, bəzi hallarda onların hospitalizasiyasını həyata
keşirtməklə bir müddət müşahidə etmək lazım gəlir.
Adətətən simulyasiya edən şəxslərdə görmə sahəsinin sentropetal vəya parsentral şəklində baş verən dəyişikliyi
demək olar ki, rast gəlinmir. Bu cür dəyişikliklərin təkrari müayinə nəticəsində təkrarlanma şansı çox azdır. Ancaq
boruşəkilli daralma, mərkəzi mütləq və ya nisbi skatoma şəklində dəyişiklikləri müşahidə olunan xəstələrdə
əksər hallarda göz dibində görmə siniri və ya görmə mərkəzinin patoloji dəyişikiyi müşahidə olunmaqdadır. Bəzi
hallarda isə bir sıra əlavə müayinə üsullarının: optik koherent tomografiya (OKT), görmənin çağırılmş potensialın
müayinəsi (GÇP), elektroretinoqram (ERQ) müayinəsi, flüoressein angioqrafiya (FFA), maqnit-rezonanas
tomoqrafiya (MRT) aparılmasına zərurət yaranır. Simulyasiyaya şübhə olan xəstələrdə görmə sahəsinin hansı
testlərlə müayinə olunması da çox önəmlidir. Bir sıra müəlliflərin tədqiqatlarına əsaslanaraq görmə sahəsinin
kompyuter perimetriya müayinəsi Goldmanın kinetik perimetriyası ilə müqayisədə az etibarlı və qeyri dəqiq hesab
olunur [1, 5]. Aparılan tədqiqatlara əsasən məhz Goldman kinetik perimetriya müayinəsi zamanı simulyasiyanı
asanlıqla üzə çıxartmağa imkan verdiyi halda, kompyuter perimetriyada xəstələrin görmə defektlərini asanlıqla
imitasiya etmələri müşahidə olunmuşdur [1, 5, 6]. Goldman kinetik perimetriya müayinəsini icra edən peşəkar
tibb işçisi simulyasiyaya şübhə hallarında bir sıra fəndlərdən istifadə edərək simulyasiya edən xəstənin yalanını
üzə çıxara bilər. Avtomatlaşdırılmış perimetriya müayinəsində verilən və bir neçə dəfə təkrarlan siqnalların düzgün
təyin edilməməsi nəticəsində alınan görüntünü etibarsız edir.
Görmə sahəsində bilateral boruşəkilli daralması olan xəstələrdə hərəkət testini aparmaqla simulyasiyanı təyin
etmək olur. Bu zaman xəstədən bir qədər aralıda yerləşən fiksasiya nöqtəsi və onun ətrafında sakkadik hərəkət
edən iki nöqtələr arasındakı məsafəni artırmaqla, onları daralmış görmə sahəsindən kənarlaşdırmaq və görüntünü
itirmək mümkün olur. Simulyasiya edən xəstələr asanlıqla aldanaraq fiksasiya nöqtəsindən uzaqda yürləşən
nöqtələri gördüklərini etiraf edirlər. Sakkadik hərəkət testini xəstənin arxası üstə uzanmış vəziyyətdə həyata
keşirtməklə aparmaq olar. Bu testin spesifikliyi 100%, həssaslığı isə 87% kimi qiymətləndirilmişdir. Test çox asan
və vaxt aparmadan simulyasiya halını aşkarlamağa imkan verir [2] .
Həmçinin bəbəyin müayinəsi birtərəfli görmə itiliyi və görmə sahəsinin zəifliyində simulyasiya halını
aşkarlamağa imkan verir. Afferent bəbək defektinin olması görmə sinirinin və ya intraokulyar patologiya ilə
əlaqəli ola bilər.Belə ki, göz daxili patologiya asanlıqla kliniki müayinələr nəticəsində aşkarlana bilir, görmə
siniri patoloqiyalarında isə afferent bəbək defekti müşahidə olunur. Simulyasiya edən xəstələrdə afferent bəbək
reaksiyası tamamilə saxlanılmış olur.
Görmə siniri patologiyasına şübhə olduqda, xüsusilə pre və retroxiazmal patologiyaya şübhəli namizədlərdə
kompyuter tomografiyası və ya kontrastlı magnit rezonans tomografiya müayinələri aparılmalıdır. Əgər müayinələrin
cavabı normaldırsa simulyasiyaya şübhə daha çox artır. Bu zaman görmənin çağırılmış potensialları (GÇP) müayinəsi
görmə yollarının funksional vəziyyəti haqda verdiyi məlumat əvəzsizdir. Nisbətən daha yeni müayinə metodu kimi
tətbiq olunan GÇP müayinəsi görmə yollarının patologiyalarının erkən diaqnostikasında əvəzsiz rol oynamaqdadır.
Belə ki, görmə sinirinin bir sıra patologiyasında erkən mərhələdə göz dibi müayinəsi normal olduğu üçün görmə və
görmə sahəsinin müayinəsinin nəticələrini əsas tutaraq görmə yolları haqqında GÇP vasitəsi ilə informasiya əldə etmək
mümükündür. GÇP müayinəsi görmə yollarının funksional vəziyyətini, onun yetkinlik səviyyəsini müayinə etməklə
retinokortikal görmə yolunun zədələnməsi haqqında məlumat verir [7]. Eyni zamanda görmə yollarının funksional
vəziyyətinin göstərdiyi üçün ambliopiyanın simulyasiya hallarında da effektlidir. Ambliopiyalı gözlərdə görmə
yollarının orqanik dəyişikliyindən fərqli olaraq p2 komponentinin latentliy və amplitudası normal, p100 komponentinin
latentliyi norma daxilində, amplitudası isə ambliopiyanın səviyyəsindən asılı olaraq azalmış olur [5, 6].
18
2015/3 (19)
ORİJİNAL MƏQALƏLƏR
Şək. 1.Birtərəfli ambliopiyaya şübhə ilə GÇP müayinəsi aparılmış xəstədə P100 komponentin amplitudası sağlam
gözlə müqayisədə kifayət qədər azalmışdır ki, buda xəstədə ambliopiyanın mövcudluğunu təsdiqləməyə imkan
vermişdir.
(Vis OD =1.0, Vis OS= 0,08 kor. etmir, Refraksiya OD emmetropiya, OS 1.0D Hipermetropiya)
Tədqiqata daxil olan xəstələrdə (cədvəl 1) xüsusilə görmə itiliyinin və görmə sahəsinin simulyasiya hallarında
GÇP müayinəsinə daha çox üstünlük verilmişdir. Bu müayinə xüsusilə minimal refraksiya qüsuru olan və göz
almasının ön və arxa seqmentlərində patologiya aşkar olunmayan xəstələrdə ambliopiyanın olub olmadığını üzə
çıxartmağa və eyni zamanda görmə yollarının funksional vəziyyəti haqda məlumat eldə etməyə imkan vermişdir
(şək.1).
Daha bir müasir müayinə üsulu olan optik koherent tomografiya (OKT) fundoskopik göz dibində aşkar olunmayan
bir sıra patoloji prosesslərin erkən diaqnostikasında rolu əvəzsizdir. Belə ki, fundoskopiya zamanı görünməyən
torlu qişanın mərkəzi zonasının qalınlaşması, lokal piqment epitelin qopması , druzların mövcudluğu məhz OKT
müayinəsi zamanı aşkarlana bilir. Bu səbəbdən xəstənin şikayətləri (metamorfopsiya, görmədə dumanlanma)
əsnasında görmə mərkəzinin patoloqiyasına şübhə hallarında bu müayinənin aparılması qeyri invaziv müayinə
metodu kimi çox əhəmiyyətlidir. Obyektiv olaraq görmə itiliyi və görmə sahəsinin bəzi simulyasiya hallarında
bu müayinən aparılması xəstələrin yalanın ifşa etməyə imkan verir. Tədqiqatımıza daxil olan 2 xəstədə görmə
mərkəzinin patologiyasını inkar etmək üçün OKT müayinə aparılmışdır.
Gecə korluğunun simulyasiyası adətən hərbi həkim komissiyalarında daha tez-tez müşahidə olunan simulyasiya
növlərindən biridir. Adətən torlu qişanın tapetoretinal abiotrofiyasının kliniki formalarının diaqnostikası, göz
dibinin xarakterik dəyişikliklərinin müayinəsi diaqnozu asanlıqla qoymağa imkan verir. Ancaq toyuq korluğunun
atipik, bəzən piqmentsizi formalarının, o cümlədən stasionar gecə korluğunun diaqnostikası bir sıra müayinə
üsullarının tətbiqi nəticəsində mümkündür. Bəzən retina pigment epitelinin ləkə şəkilli hipertrofik dəyişikliyi sümük
cisimcikləri ilə qarışdırıla bilər. Bu hallarda elektroretinoqrafiya müayinəsi, qaranlıq adaptometr müayinəsi (bu
müayinə metodu tibb müəssələrində hal-hazırda çox az rast gəlinir) və ya qaranlıq otaq testi həyata keçirilməlidir
[8].Elektroretinoqrafiya müayinəsi həmçinin mərkəzləşmiş tibb ocaqlarında rast gəlindiyi üçün qaranlıq otaq
testini həyata keçirtməklə gecə korluğunu olub olmamasını təhmin etmək olur. Əgər bu haldada şübhə yaranarsa
xəstə mütləq ERQ müayinəsi üçün həmin tibb ocağına göndərilməlidir. Qaranlıq otaq testini apararkən döşəməyə
müxtəlif istiqamətlərdə yerləşdirilmiş ağ kağız parçalarını xəstədən təxmini yeri soruşulur. Xəstə simulyasiya
edirsə onda bu kağızların yerini düzgün söyləməyərək, yalançı hərəkətlərlə özünü biruzə verir.
ERQ müayinəsi zamanı çöpcük funksiyasının kəskin pozulması, neqativ b dalğasının mövcudluğu hətta normal
göz dibi müşahidə olunan xəstələrdə stasionar gecə korluğunun olmasına dəlalət edir.
Tədqiqata daxil olan və toyuq korluğunun olmasını təkid edən bütün xəstələrdə (cədvəl 1) ERQ və iki xəstədə
əlavə olaraq GÇP müayinəsi şəklində həyata keçirilmişdir ki, buda hemarolopiyanı inkar etməyə tam əsas vermişdir.
Rəng görmənin simulyasiyası
Disxromatopsiya hallarının neqativ simulyasiyası adətən hərbi məktəblərə, aviasiya və polis akademiyasına
qəbul zamanı, həmçinin sürücülük vəsiqəsi alrkənən müşahidə olunur. Rəng görmə duyğusunun pozulması
zamanı normal göz dibi və ERG müayinəsində normal kolbacıq funksiyası müşahidə olunur. Rəng görmə testini
psevdopolixromatik İşihara cədvəli (və ya Rabkinin polixromatik cədvəli) vasitəsi ilə təyin etmək olur. Adətən
negativ simulyasiya hallarında xəstələr cədvəldəki rəqəmləri düzgün seçmir, bəzən onları yaddaşda saxlamağa can
atsalarda onları ifşa etmək çox asan olur. Pozitiv simulyasiya hallarında isə cədvəlin ilk səhifələrindəki rəqəmləri
19
2015/3 (19)
ORİJİNAL MƏQALƏLƏR
hamını seçə biləcəyini bilməyən xəstələr onları oxumur və simulyasiya etdikləri ifşa olunur. Müşahidəmizdə 3
xəstədə rəng görmənin neqativ simulyasiyası məhz İşiharanın polixromatik cədvəli ilə müayinəzamanı çaşdırıcı
fəndlər zamanı aşkar edilmişdir. Bu hallarda gənclərin neqativ simulyasiyalarının məqsədi ali hərbi məktəbə gəbul
olmaq və rənggörmə pozgunluğunu gizlətməkdən ibarət idi.
Okulomotor funksiyaların simulyasiyası
Diplopiyanın simulyasiya halları hərbi həkim komissiyalarında daha çox müşahidə olunmaqdadır. Şikayətlərə
əsasən diplopiyaya monokulyar və ya binokulyar müşahidə oluna bilər. Əgər monokulyar diplopiyada göz almasının
ön və arxa seqmentlərində ciddi patologiya yoxdursa və okulomotor funksiyalar normaldırsa simulyasiyadan
düşünmək lazımdır. Binokulya görmənin yoxlanılması dörd nöqtə testinin aparılması ilə görmənin xarakterinin
təyini ilə aparmaq olur. Əgər göz almalarının bütün istiqamətlərdə hərəkəti normal, hər hansı bir hərəkətdə
məhdudiyyət yoxdursa Grefenin prizma testini aparmaqla simulyasiyanı aşkarlamaq olar. Bu zaman zəif görən göz
diafraqma ilə bağlanır, digər gözün önünə əsası bayıra yüksək dioptrili prizma yerləşdirilərək diplopiya yaradılır.
Daha sonra zəif göz açılaraq digər gözdən prizmada ani olaraq götürülür. Əgər diplopiya təkrar həmin qaydada və
istiqamətdə müşahidə olunarsa simulyasiya ifşa olunur.
Təcrübəmizdə diplopiyanın simulyasiyası görmənin xarakterinin təyini, gözün hərəki funksiyalarının müayinəsi
vəprizma testinin aparılması şəklindədəqiqləşdirilmişdir.
Keçirilmiş refraktiv cərrahiyyənin neqativ simulyasiyası
Hal hazırda keratorefraktiv cərrahi əməliyyatların geniş tətbiqi ilə əlaqədar olaraq ametropiyası olan
xəstələrin eksimer lazer korreksiyasından sonra hərbi həkim komissiyalarında şəhadətləndirilməsi zamanı neqativ
simulyasiya halları ilə qarşılaşmaq olur. Neqativ simulyasiya hallarında xəstələr lazer korreksiya olunduqlarını
inkar edirlər (Minhauzen sindromu) [2]. Bu xüsusilə hərbi məktəblərə daxil olmaq istəyən gənclər arasında
müşahidə olunmaqdadır. Lasik korreksiyası, intrakorneal ring implantasiyası və ya radial keratotomiya sonrası
buynuz qişanın biomikroskopik müayinəsi yüksək görmə itiliyinə malik bu xəstələrin simulyasiyasını ifşa edir.
Fotorefraktiv keratoektomiya (FRK) və Lasek korreksiyası keçirtmiş xəstələrdə isə əgər buynuz qişada səthi
subepitelial bulanma belə yoxdursa ancaq keratotopoqrafik müayinədə ablyasiya zonasının xarakter dəyişikliyinə
əsasən simulyasiyanı ifşa etmək mümkündür (şək. 2).
Şək. 2.Eksimer lazer korreksiyası keçirtmiş və bunu inkar edən xəstədə buynuz qişasının keratotopoqrafik ön
saggital və paximetrik xəritələrində ablyasiya zonasını aydın müşahidə etmək olur
Bəzən simulyasiya faktının aşkarlanması çoxsaylı müayinə və müşahidələrin nəticəsində üzə çıxır ki, buda
həkimin bütün ehtimal olunan göz və ya baş beyin patoloqiyalarının olma riskinin rədd edənə qədər davam edə
bilər. Aşağıdakı simulyasiya halı buna misal ola bilər:
Bir neçə ay ərzində görməsinin kəskin zəifləməsindən şikayət edən 20 yaşlı gəncin korreksiya olunmayan
görmə itiliyi hər iki gözdə 0.05 (Desimal) təyin edilmişdir. Müayinəzamanı göz almasının ön şöbəsi və şüakeçirici
mühitləri normal, göz dibi patoloqiyasız və normal gözdaxili təzyiq müşahidə olunmuşdur. Sikloplegiyadan
sonrakı refraksiya 1 Dp hipermetrpiya təyin edilmişdir. Xəstənin ikitərəfli görmə sahəsinin kəskin daralmasına
baxmayaraq (şək. 3), müayinə otağında və ondan kənarda çox rahatlıqla sərbəst hərəkət edirdi. Xəstənin OKT
müayinəsinin nəticəsinə əsasən torlu qişanın bütün qatlarında patologiya aşkarlanmamışdır. GÇP müayinəsi bütün
aparmalarda P2 və P100 komponentlərinin latentliyi və amplitudası normal olmuşdur. Baş beyin MRT müayinəsi
patologiya aşkar etməmişdir. Son nəticədə FGP və ya simulyasiyaya şübhə ilə, 1 həftə ərzində aparılan çoxsaylı
müayinəvə müşahidələrin nəticəsində hərbi xidmətdən yayınmağa çalışan gəncdə simulyasiya faktı aşkarlanmışdır.
20
2015/3 (19)
ORİJİNAL MƏQALƏLƏR
Şək.3. Simulyasiya edən xəstənin görmə sahəsi
Yekun
Müasir dövrdə simulyasiyanın çoxsaylı təzahür formalarına rast gəlinir. Müasir diaqnostik müayinə üsullarının
tətbiqi bu xəstələrdə simulysasiyanı üzə çıxartmağa imkanlar yaratmışdır. Ancaq bu diaqnostik üsulların həyata
keçirilməsindən əvvəl müxtəlif çaşdırıcı və ya dumanlandırıcı testlərin tətbiqi müayinənin ilkin etaplarında
simulyasiyanı ifşa etməyə imkan verə bilər ki, buda vaxta və daha bahalı müayinə üsullarının tətbiq olunmasına
qənaət etmiş olur.
Simulyasiya və ya xəstəliyi təqlid etmə hallarında xəstələrin bütün müayinələrin axıra qədər səbr və təmkinlə
keçməməsi və ya hər hansı müayinənin aparılmasına etiraz etməsidəsimulyasiyaya dolayı şübhə yaradır. Son
nəticədə simulyasiya halının təsdiqlənməsi xəstələr tərəfindən müxtəlif reaksiya ilə qarşılana bilir. Xüsusilə bir
çox xəstə və yaxın qohumları öz etirazını hətta mübahisə şəklində göstərə bilir. Bu səbəbdən həkim oftalmoloq
simulyasiya hadisəsini təsdiqlədikdən sonra onlara bütün kliniki müayinələrin nəticələrinin ümidverici olaraq
normal olduğunu və bu vəziyyətin zaman içərisində bərpa olacağını bildirməlidir. Bir çox xəstələr bunu çox
sakitliklə qəbul edib, bəzi xəstələr isə öz “ifalarından” çıxaraq həkimə sadəcə təşəkkür edirlər.
ƏDƏBİYYAT
1.
Gandhi R., Amula G.M. Malingering in ophthalmology // Medicinespecialties.Ophthalmology
unclassified disorders update, Sep 2, 2009.
2.
Incesu A.I. Tests for malingering in ophthalmology // Int.J. Ophthal., 2013, v.6(5), p.708-717.
3.
Lai H.C., Lin K.K., Yang M.L. et al. Functional visual disturbationsdue to hysteria, 2007,v.30(1), p.87-91.
4.
Trauzettel-Klosinsky S. Functional visual loss and malingering // Clin. Neuroophthalmol., 2007, p.203-214.
5.
Gundogan F.,Sobaci G. Malingering in practice of ophthalmologyclinics // Turk. Klinik. J. Med. Sci.,
2010, v.30(2), p.53-60.
6.
Jeon J., Oh S., Kyung S. Assesment of visual disability using visualevoked potentials // BMJ Ophthalmol.,
2012, v.12, p. 36-42.
7.
Zinkernagel M.S., Pellanda N., Kunz A. Saccade testing todistinguish between non-organic and organic
visual-field restriction // Br. J. Ophthalmol., 2009, v. 93(9), p.1247-1450.
8.
Raghunandan A., Buckingham R.S. The utility of clinicalelectrophysiology in a case of nonorganic
visual loss // Optometry, 2008, v.79(8), p.436-443.
21
2015/3 (19)
ORİJİNAL MƏQALƏLƏR
Касимов Э. М., Гусейнли С.Ф
ТЕСТЫ ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ СИМУЛЯЦИИ В ОФТАЛЬМОЛОГИИ И
ЗНАЧИМОСТЬ СОВРЕМЕННЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ ДЛЯ ЕЕ
ДИАГНОСТИКИ
Национальный Центр Офтальмологии имени акад. Зарифы Алиевой, г.Баку, Азербайджан
Ключевые слова: симуляция, современные диагностические методы исследования, тесты выявления
РЕЗЮМЕ
Цель– с помощью современных диагностических методов и соответствующих тестов выявить случаи
симуляции.
Материал и методы
В настоящее исследование было включено 42 больныхс различными проявлениями симуляции.
Материал был взят из проходивших военную комиссию молодых лиц в возрасте 18-35 лет (24±4,5).
Всем пациентам были проведены следующие стандартные методы исследования: определение остроты
зрения,рефракция до и после циклоплегии, тонометрия, биомикроскопия переднего и заднего отрезка
глазного яблока. В зависимости от характера симуляции были проведены дополнительные методы
исследования: компьютерная периметрия поля зрения (Tomey); электрофизиологические исследования
(ROLAND CONSULT – Super colour-Ganzfeld 0450 SC, Германия) – электроретинография (ЭРГ), определение
зрительных вызванных потенциалов (ЗВП), оптическая когерентная томография (ОКТ – Cirrus HDOCT,
Model 300), кератотопография (WaveLight® ALLEGRO Oculyzer, Alcon) роговицы, а также цветотест и
различные тесты в виде заблуждения и затуманивания.
Результаты
Почти все глазные сенсорные и моторные функции, включая остроту зрения, поле зрения, цветовое
и ночное зрение были предметом моделирования,а также проявление синдрома Мюнхаузена, которое
являлось скрыванием перенесенного кераторефракционного вмешательства.В каждом конкретном случае
для выявления симуляции были использованы различные тесты и методы исследования, что нашло свое
отражение в настоящей работе.
Заключение
В настоящее время встречаются многочисленные формы проявления симуляции. Врач должен быть
искусным в выборе наиболее подходящего теста среди тех, которые являются наиболее предпочтительными
и легко используемыми методами в офтальмологической практике. Применение современных
диагностических методов исследования позволяет выявить и объективно подтвердить симуляцию. Однако,
применение различных тестов в виде заблуждения или затуманивания на первых этапах обследования до
использования этих диагностических методов позволяет сэкономить время и не прибегать к использованию
дорогостоящих обследований.
Kasimov E. M., Huseynli S.
TESTS FOR THE MALINGERING IN OPHTHALMOLOGY AND USE OF
MODERN DIAGNOSTIC METHODS FOR İTS DİAGNOSİS.
National Centre of Ophthalmology named after acad. Zarifa Aliyeva, Baku, Azerbaijan
Key words: simulation, modern diagnostics methods, revealing tests
SUMMARY
Aim–to identify different cases of simulation and in each case, using appropriate tests or modern diagnostic
methods to expose them.
22
2015/3 (19)
ORİJİNAL MƏQALƏLƏR
Material and methods
The present study included 42 patients with various forms of simulation. The material was taken from
The Military Medical Commission among young men aged 18-35 years (24 ± 4,5).To all patients there were
conducted the following standard methods: visual acuity, refraction before and after cycloplegia, tonometry, slit-
lamp and indirect ophthalmoscope evaluation of an anterior and posterior segment of the eye. Depending on
the nature of the simulation there were additional methods of examination: computer perimetry of visual field
(Tomey); electrophysiological studies (ROLAND CONSULT – Super colour-Ganzfeld 0450 SC, Germany) –
electroretinography (ERG), the definition of visually evoked potentials (VEP), optical coherence tomography
(OCT (Cirrus HD OCT, Model 300)), corneal topography of the cornea, color test and encouraging the patients
different tests, such as confusion or fogging were performed.
Results
Almost all ophthalmic sensory and motor functions including visual acuity, visual field, color vision and night
vision can be the subject of simulation and Munchausen syndrome to refractive surgery denial. Examiner must be
skillful in selecting the most appropriate test. In each case to identify the simulation there were used the various
tests and diagnostic methods, that is reflected in this paper.
Conclusion
At present the simulation may be manifested with a wide range of spectrum from conversion to malingering.
Currently, there are numerous forms of simulation. The examiner should be skilful at choosing the most appropriate
test among those which are most preferred and easy methods used in ophthalmic practice. The use of modern
diagnostic methods of examination reveal and objectively corroborates the simulation. However, the use of
different tests such as confusion or fogging in the early stages of the examination makes it feasible to save the time
and to use the expensive diagnostic methods.
Korrespondensiya üçün:
Qasımov Elmar Mustafa oğlu, tibb elmləri doktoru, professor, akad. Zərifə Əliyeva adına Milli Oftalmologiya
Mərkəzinin direktoru
Hüseynli Samirə Fərhad qızı, akad. Zərifə Əliyeva adına Milli Oftalmoloqiya Mərkəzinin kiçik elmi işçisi
Tel.: (99412) 569-09-07, (99412) 569-09-47
Ünvan: AZ1114, Bakı ş, Cavadxan küç, 32/15
Email: samirahuseynli@yahoo.com; administrator@eye.az:
www.eye.az
Dostları ilə paylaş: |