Oksipital Nevralji Dr. Burak kaya

Oksipital Nevralji

• Dr. Burak KAYA

• Doç. Dr. Serbülent Gökhan BEYAZ

• Sakarya Üniversitesi Tıp Fakültesi

• Anesteziyoloji ve Reanimasyon ABD,

• Algoloji Bilim Dalı

Giriş

• Uluslararası Başağrısı Cemiyeti’ne (IHS) göre; Nervus oksipitalis major veya minor dermatomlarında paroksismal bıçaklama ya da şoklama tarzında ağrı.

• Hipo veya dizestezi eşlik edebilir.

• Prevalans ya da insidans üzerine bir veri bulunmamaktadır.

• Nervus oksipitalis major tutulumu daha sık (%90).

• %8.7 hastada her iki sinir de sorumlu olmakta.

• Genellikle bu sinirlerin hasarı veya irritasyonu oksipital nevraljinin sebebini oluşturmaktadır.

Olası İrritasyon Nedenleri

• Vasküler

• C1/C2 sinir köklerinin PICA’nın anormal dalalrı ile irritasyonu
• Servikal seviyede dural arteriovenöz malformasyon
• Bulboservikal kavernomdan kanama
• Servikal intermedullar kavernöz hemanjiyom
• Giant cell arteriti
• C1/C2 sinir köklerine bası yapan pencereli vertebral arter
• Vertebral arterin anormal yönlenmesi

• Nörojenik

• Kranioservikal bileşkede schwanniom, oksipital sinir schwannomu
• C2 myeliti
• Multiple sklerozis

Olası İrritasyon Nedenleri

• 3. Müsküler/ Tendonöz

• 4. Ostejenik

• C1/C2 artrozu, atlantodental skleroz
• Atlasın hipermobil posterior arkı
• Servikal osteokondrom
• Kranyumun osteolitik lezyonu
• C1/C2 fraktürü sonrası anormal kallus oluşumu

Tanı - Anamnez

• Kranyum üzerine yayılan şoklama ve bıçak batması gibi ağrı.

• Ağrı retroorbital alanda hissedilebilir.

• 8., 9. ve 10. kraniyal sinirler ve servikal sempatik zincirle yakın ilişki;

• Görme bozukuluğu / Oküler ağrı (%67)
• Tinnitus (%33)
• Baş dönmesi (%50)
• Burun konjesyonu (%17)

Fizik Muayene

• Nervus oksipitalis major ve minor bölgelerinde hipo veya dizestezi olabilir.

• Pozitif Tinel bulgusu (sinir perküzyonu sonrası ağrı).

• Pozitif tanısal sinir blokları tanıyı doğrular

• Migren ve küme tipi başağrısında Yanlış-pozitif sonuç oluşabilir.

Ek Testler

• Altta yatan patolojiler için radyografi önerilirmektedir.

• Şüpheli neoplastic veya Dejeneratif osseoz patoloji için BT endikedir.

• Servikal ve oksipital yumuşak dokular için MRG önerilmektedir.

Ayırıcı Tanı

• Tümör, enfeksiyon, konjenital bozukluklar (Arnold-Chiari) dışlanmalı.

• Migren

• Küme tipi başağrısı

• Gerilim tipi başağrısı

• Hemikraniya Kontinua

• C2-C3 faset eklem ağrısı

• Atlantoaksiyal veya atlantooksipital eklemde osteoartrit

Tedavi – Konservatif Tedavi

• Postürü iyileştirmek ve sekonder kas gerilimini azaltmayı amaçlar.

• Farmakolojik tedavi;

• Trisiklik antidepresanlar
• Karbamazepin
• Gabapentin
• Pregabalin

Girişimsel Tedaviler – Oksipital Sinir Enjeksiyonu

• Sinirin seyri boyunca en sık sıkıştığı yer; trapezyus kasını deldiği yerdir.

• Vital et al. >> İki kulağı birleştiren çizginin ortasının 3.18 cm laterali

• Loukas et al. >> Oksipitilais eksternal protüberens 2cm inferolaterali

• Natsis et al. >> Oksipitilais eksternal protüberens 1.5 cm lateral, 2-2.5 inferior

• Çalışmalara göre yöntem; kısa süreli rahatlama sağlayabilmekte.

Girişimsel Tedaviler – Botulinyum Toksin A

• 6 hastaya uygulandığı bir çalışmada, Keskin ağrıyı azalttığı ancak kaba ve yansıyan ağrıyı azaltamadığı gösterilmiştir.

• Kapural et al. 6 hastaya uygulandıkları çalışmada; VAS skorlarında düşme (6.2-9.8 >>> 0-4.7) göstermişlerdir. Ortalama rahatlama süresi 13-19.5 hafta olarak raporlamışlardır.

Girişimsel Tedaviler – Oksipital Sinir Pulse RF

• 1 case-report ve 1 retrospektif Çalışma mevcut.

• 20ms 2Hz 42°C 4 dakika

• Hastada 4 ay süren %70 ağrı azalması olmuş, ağrı nüks ettiğinde işlem tekrarı sonrası 5 ay süren %70 ağrı azalması raporlanmış.

• Çalışmada 1. 2. ve 6. aylarda hastaların sırasıyla %68,4 %57,9 ve %52,6’sı en az %50 ağrı azalması bildirmişler. VAS skorlarında istatistiksel anlamlı azalma raporlanmış.

Girişimsel Tedaviler – C2 DRG Pulse RF

• Yapılan bir prospektif çalışmada 18 hastanın 4’üne işlem yapılmış.

• 2 hastada uzun süreli rahatlama sağlanmış (18-24 ay)

• Diğer 2 hastada iyileşme olmamış.

Girişimsel Tedaviler Oksipital Sinirlerin Subkütan Nöromodülasyonu

• Weiner ve Reed; yayınladıkları çalışmada, tedaviye dirençli 13 hastaya 17 implant işlemi yapmışlar ve 18 aydan 6 yıla kadar yapılan takiplerde 12 hastada %50 ve üzeri ağrı azalması raporlamışlardır.

• Slavin et al; yaptıkları klinik denemede 22 ay sonra hastaların %70’inde %50 ve üzeri ağrı azalması gözlemlemişlerdir.

• Diğer çalışmalar da benzer sonuçlar bildirmekteler.

Girişimsel Tedaviler - Komplikasyonlar

• Subkütan implantlarda enfeksiyon ve kanama bildirilmiştir.

• Lead migrasyonu, donanım erozyonları, elektrot kırıkları, sepsis

• Enjeksiyonların olası yan etkileri;

• Geçici baş dönmesi
• Yürüme bozuklukları
• Enjeksiyon bölgesinde acı
• Bradikardi
• Fokal alopesi

Girişimsel Tedaviler - Kanıt Düzeyleri

Klinik Pratik Algoritma

Oksipital Sinirler

Teknikler Nervus Oksipitalis Major veya Minör Enjeksiyonu

• Bir önceki slayttaki gibi belirli yerler incelenir.

• 22G iğne kemik teması olana kadar ilerletilir.

• İğne hafifçe geri çekilerek lokal anestezik veya steroid enjekte edilir.

Teknikler Nervus Oksipitalis Major veya Minör PRF Tedavi

• Anatomik giriş yeri belirlenir.

• RF iğnesi ile giriş yapılır.

• Sinir lokalizasyonları 50-Hz 0.5 V akımla ilgili dermatomlarda parestezi duyulduğunda belirlenir.

• Ardından 45 V, 20 ms, 2 Hz 120 saniyelik iki seans maksimum 42°C sıcaklıkla PRF tedavi uygulanır.

Teknikler Oksipital Nörostimülasyon

• İlk aşama ameliyatta (deneme) hafif sedasyon ve local anestezi verilir.

• Hastanın uyaranlara cevap vermesi gerekmektedir.

• Hasta prone pozisyona alınır.

• Steril koşullar sağlandıktan sonra, açılı bir iğne boynun üst lateral köşesinden kraniyovertebral bileşkenin orta hattına doğru ilerletilir.

• Skopik görüntü ile yeri doğrulanır.

• Standart 4-uçlu elektrot yerleştirilir. Intraoperatif testler ile etkinliği doğrulanır.

• Sonrasında elektrotun hareket etmemesi için setten çıkan apparat ile suture edilir.

• Takiplerde %50 ve fazla bir ağrı azalması sağlandıysa, ikinci (kalıcı) işleme geçilir.

• Genel anestezi altında insizyon sonrası geçici elektrot çıkarılır, aynı bölgeye kalıcı 4 uçlu elektrot ve subklaviküler bölgeye tünelizasyon işlemi sonrası nörostimülator cihazı yerleştirilip sabitlenir.

• Tüm insizyonlar kapatılır, temizlenir ve pansuman yapılır

Teşekkürler