1
ÖZEL SAĞLIK SİGORTASI ÖZEL ŞARTLARI
1- SİGORTANIN KONUSU VE KAPSAMI:
Groupama Sigorta, poliçe ve poliçe ekinde isim ve doğum tarihi belirtilen sigortalı/sigortalıların poliçede veya eklerinde belirtilen
başlangıç ve bitiş tarihleri içerisinde özel ve iş hayatlarında meydana gelecek bir hastalık, doğum ve/veya kaza sonucu ayakta ve
yatarak yapılacak teşhis/tedavi masraflarını ekli poliçede belirtilen (seçilen planda mevcut) teminatlar, limitler ve uygulamaları
dahilinde, Sağlık Sigortası Genel Şartları ve bu Özel Şartlar hükümlerine göre Groupama Özel Sağlık Sigortası Teminat Tablolarında
(Turkuaz, Eko Turkuaz, A, E, F, G, K, K1, K2, L ) belirtilen kapsam doğrultusunda temin eder. Bu poliçe, sigortalının hastalık sonucu
çalışamaması nedeniyle günlük iş görememe parası ve “Evde Hemşire Bakım Teminatı” altında düzenlenen haricindeki bakım
giderlerini karşılamaz. İşbu sigorta, poliçede belirtilen başlangıç ve bitiş tarihleri arasında geçerlidir.
2- TANIMLAR:
2.1 - FERDİ SİGORTA:
Bir şahsın tek başına ya da bakmakla yükümlü olduğu kişilerle birlikte sigortalanmasına denir.
2.2 – SİGORTA POLİÇESİ:
Sigortalı ile sigorta şirketi arasında tarafların karşılıklı hak ve borçlarını gösteren ve sözleşmenin kanıtlanması amacıyla düzenlenen
belgedir.
2.3 - SİGORTA ETTİREN:
Ferdi sigortalarda, sigorta sözleşmesi akdederek sigortalı/sigortalılar lehine hareket eden, prim ödeme yükümlülüğünü taşıyan
kimsedir.
2.4 - SİGORTALI:
Poliçe genel ve özel şartları uyarınca başvuru formu/sağlık beyanı doldurmuş ve sigorta güvencesi verilmiş kişi ve bu kimsenin
sigorta kapsamına alınmış bakmakla yükümlü olduğu kişilere denir.
2.5 - BAKMAKLA YÜKÜMLÜ OLUNAN KİŞİLER:
Sigortalının eşi ve/veya 25 yaşından küçük (25 yaş dahil) evlenmemiş çocukları, 25 yaşından küçük (25 yaş dahil) evlenmemiş üvey
çocukları ve 25 yaşından küçük (25 yaş dahil) evlenmemiş evlatlıkları bu tanıma girmektedir.
2.6 - PLAN:
Özel Sağlık Sigortası'nın sunduğu ve çeşitli teminat, limit ve muafiyet kombinasyonlarının yer aldığı paket halinde hazırlanan sağlık
sigortası programlarına denir.
2.7 - TEMİNAT LİMİTİ:
Sigortalı katılımı uygulanmayan teminatlar için poliçede belirtilen teminat limiti, ödenecek azami teminat tutarına eşittir. Sigortalı
katılımı uygulanan teminatlar için ödenecek azami tazminat tutarı, teminat limitinden ilgili sigortalı katılım payı düşüldükten sonra
kalan meblağdır.
2.8 - KATILIM UYGULAMASI:
Sigortalının teminat kapsamındaki her bir masrafa teminat tablosunda belirtilen oranda katılmasına denir.
2.9 - BEKLEME SÜRESİ:
Sigortalının teminattan faydalanabilmesi için sigorta başlangıç tarihinden itibaren beklemesi gereken süreye denir.
2.10 - MEVCUT RAHATSIZLIK:
Belirti, bulgu, teşhis veya tedavisinin başlangıcı sigorta başlangıç tarihi öncesine dayanan rahatsızlıklar ile bunlara bağlı olarak
gelişen rahatsızlıklara denir.
2
2.11 - KONJENİTAL (DOĞUŞTAN / DOĞUMSAL), YAPISAL HASTALIK VE SAKATLIKLAR:
Doğum anından itibaren var olan ve / veya yapısal bozukluğa bağlı olarak gelişen ve doğum anında veya yaşamın herhangi bir
döneminde ortaya çıkan hastalık ve sakatlıklardır.
2.12 - KALITIMSAL HASTALIKLAR:
Genetik geçiş gösteren hastalık ve maluliyetlerdir.
2.13 - TEŞHİS:
Belirti ve bulgular (fizik muayene, tahlil, röntgen, tomografi, endoskopi vb. sonuçları gibi) aracılığıyla sigortalının hastalığını veya
kaza sonucu meydana gelen durumunu tespit etmeye denir.
2.14 - TEDAVİ:
Sigortalının hastalığını ya da kaza sonucu oluşan yaralanmayı iyileştirmek amacıyla yapılan tıbbi ve cerrahi müdahaleye denir.
2.15 - SAĞLIK KURULUŞU:
Bulunduğu ülkede, ayakta (hastane poliklinikleri, tanı ve tedavi merkezleri, doktor muayenehaneleri) ve/veya yatarak (hastane) tıbbi
ve cerrahi müdahaleye yetkili müesseselere denir.
2.16 - ANLAŞMALI SAĞLIK KURULUŞU (ASK) :
Sigortacı tarafından sigortalıya isimleri bildirilen, yetkili sağlık kuruluşuna denir.
2.17 - EKONOMİK PLAN ANLAŞMALI SAĞLIK KURULUŞLARI:
Sigortacı tarafından bu ad altında sigortalıya bildirilen, ayakta ve yatarak teşhis ve tedaviye yetkili sağlık kuruluşuna denir.
2.18 - DİĞER SAĞLIK KURULUŞLARI:
2.Madde 16 ve 17.fıkrasında tarifi yapılan kuruluşlar dışında kalan sağlık kuruluşlarına denir.
2.19 - TARİFE:
Türk Tabipler Birliği (TTB) tarafından yayınlanarak T.C. sınırları içerisinde mesleğini icra eden doktorların ücretlerini ve uygulama
ilkelerini gösterir tarifedir.
Tarifede ücret “TTB Asgari Ücret Tarifesi” isimli kitapta her bir tıbbi işlem için belirlenen “birim değer” in her il için ayrı olmak üzere
belirlediği genel katsayının çarpımı ile bulunur.
2.20 - ACİL DURUM:
GROUPAMA SİGORTA tarafından belirlenen "acil durum" aşağıdaki halleri içermektedir.
1. Akut batın,
11. Kırıklar, çıkıklar,
2. Akut masif kanamalar,
12. Kişinin yüksekten düşmesi veya
3. Ani felçler,
kişinin üzerine bir cismin düşmesi,
(Kırık çıkık veya bilinç kaybına neden olacak şekilde)
4. Astım krizi ve akut solunum problemleri,
13. Renal kolik,
5. Donma, soğuk çarpması,
14. Suda boğulma,
6. Elektrik çarpması,
15. Şuur kaybına neden olan durumlar,
7. Göz yaralanmaları,
(Teminat dışı kalan haller sonucu
8. Isı çarpması,
oluşan şuur kayıpları hariç)
9. İş Kazaları, uzuv kopmaları,
16. Tecavüz,
10. Kalp krizi ve ritm bozuklukları, hipertansiyon
17. Trafik kazası,
krizleri (Hastalığı Groupama Sigorta’daki sigorta
18. Yanıklar (2.Derece ve üzeri),
başlangıç tarihinden sonra meydana gelmişse)
19. Zehirlenmeler,
20. Delici ve/veya kesici alet yaralanması,
21. 6 saatten uzun süren ve düşürülemeyen 39 derece ve üstü ateş
(0-8 yaş için )