Radi se o bolesnicima koji imaju složenije zahtjeve od uobičajenih bolesnika i zahtijevaju dodatne strategije. Imaju dugotrajne obrasce koji se predstavljaju s različitim funkcionalnim simptomima. Njihovi liječnici doživljavaju da im je teško pomoći.
Terminologija Izazivaju očaj, beznadnost, ljutnju, frustraciju “heartsink” pacijent “teški” pacijenti bolesnici s debelom dokumentacijom vječito se žale
Kad bi oni to pročitali osjetili bi ljutnju, nepovjerenje… Psihijatrijski – somatizacijski poremećaj
Epidemiologija Smatra se da svaki liječnik obiteljske medicine ime 10-15 ovakvih bolesnika ali su daleko češći u specijalističkoj ordinaciji gdje iznosi 10 % Većinom žene
Detekcija Često specifičnosti: - u ličnosti (poteškoće u interpersonalnim odnosima) - podaci u anamnezi (povijest emocionalne deprivacije, seksualnog ili tjelesnog zlostavljanja u djetinjstu) - psihijatrijska dijagnoza (povratni depresivni poremećaj, zlouporaba supstanci, poremećaj osobnosti)
Etiologija Različiti biološki, psihološki i socijalni čimbenici koji se međusobno isprepliću Razvoj neuroznanosti pokazuje promjenu u nervnom sistemu koja ukazuje u prilog diferenciranju poremećaja kao prvenstveno psihičkog Zadržati etiološku neutralnost o uzrocima
Postupanje u primarnoj praksi PROCJENA a) Detaljna obrada Listanje dijagnoza Kritički osvrt na sve dijagnoze Podaci iz osobne anamneze Osvrt na postojeće obiteljske prilike
b) Zakazati dugi sastanak s ciljem Detaljnog uvida u tjelesne smetnje, simptome i pritužbe Uvida u strahove, emocionalno stanje, socijalnu situaciju Povezanost navedenog s pojavom i načinom manifestiranja simptoma
2. POSTUPANJE Tijekom intervjua uspostavlja se pozitivan odnos između bolesnika i liječnika Potrebno je odrediti fiksan termin za idući susret Ne odobravati konzultacije izvan određenog vremena
Nakon provedenih konzulatacija ponovo pregledajte rezultate da se ne bi potkrala tjelesna bolest Razuvjeravanje bolesnika da mu nije ništa u pravilu ne pomaže Tijekom pregleda bolesnici obično nagomilaju brojne lijekove koje treba postupno ukidati i smanjivati
Od velike pomoći može biti izvještaj pacijentu koji će povezati njegove emocionalne i psihičke smetnje kao i podatke o zlostavljanju u djetinjstvu Ponuditi još jedan susret gdje bi se trebala evaluirati potreba za psihološkom pomoći
U liječenju glavni zadatak treba biti identifikacija onih čimbenika koji mogu biti od najvažnijeg utjecaja u održavanju bolesnikovih simptoma ili smetnji i bolovanja
Koji to sve mogu biti čimbenici? Depresija, anksioznost ili panični poremećaj Kronični bračni ili obiteljski problemi Tjelesna neaktivnost Stres na poslu Abnormalna vjerovanja o bolesti Jatrogeni čimbenici Medikolegalna pitanja ili pitanja osiguranja
Korisni savjeti Prilagodite intervju na način “Čudim se da ste o tome razmišljali na taj način” Posjetiti bolesnika da emocionalni i tjelesni simptomi koegzistiraju Postavite somatske simptome u vremenski okvir i povežite ih s emocionalnim i stresnim događajima Adekvatno odgovorite na emocionalne reakcije napr. bijes Istražite najdublje strahove i vjerovanja bolesnika
Podrška za liječnike
Izvještaj psihijatrijskoj službi Nažalost nemaju svi liječnici vremena i senzibiliteta da se pozabave s ovim vrlo zahtjevnim bolesnicima. Pri upućivanju specijalisti treba imati u vidu da su psihijatri vrlo često okupirani psihotičnim bolesnicima te je potrebno izabrati one spec. koji se bave ovakvim problemima ili uputiti “liason”-suradnom psihijatru
Specijalistička procjena Ukoliko bolesnik može prihvatiti i složiti se s početnom identifikacijom problema dostignuta je prva faza Važno je uspostaviti odnos suradnje prije nego li didaktički ili roditeljski odnos Pregovarati o planu uspravljanja smetnjama
Procjena i upravljanje idu ruku pod ruku Modificirati bolesnikova nerealna očekivanja od medicinske struke i posjetiti ga na ograničenja medicine Bolesnik se može razočarati kad shvati da simptomi ne nestaju
Razočaravajuće može biti kad se liječnik koncentrira na njegove emocionalne probleme umjesto na simptome Ohrabriti pronalaženje vještina kopinga umjesto traženje lijeka za smetnje Proces zahtjeva strpljenje, kapacitet za toleranciju frustracije i neuspjeha
Izmišljeni poremećaj Izmišljanje tjelesnih ili psiholoških simptoma i znakova u cilju primanja medicinske skrbi Razlikuje se od funkcionalnih sindroma Češći kod žena koje su uključene u sustav medicinske skrbi Kad se jednom prepozna bolesnika treba konfrontirati ali zadržati suportivan stav
Simulacija Treba je razlikovati od izmišljenog poremećaja Motivirana je nekim vanjskim razlozima na pr. izbjegavanje zatvora, dobivanje odštete Simulacija je ponašanje a ne dijagnoza
Primjer kroničnog multiplog funkcionalnog sindroma Bolesnica M T, 39 god, zaposlena, prodavačica, SSS, majka dvoje djece Javlja se prvi puta kod psihijatra upućena zbog bolova u predjelu leđa Bolovi se šire prema nozi, prisutni su u predjelu cijele kralježnice, najviše u lumbalnom području
Podaci o tjelesnoj bolesti Jaka bol koja je onemogućavala kretanje Kasnije se smanjila ali nakon dva sata stajanja na nogama postaje neizdržljiva Debeli svežanj raznih pretraga i pregleda (CT, MR, EMG, pregledi fizijatra, neurologa, neurokirurga, anesteziologa, ambulanta za bol)
Podaci o tjelesnoj bolesti Prima redovito Zoldiar, Normabel, Ketonal Prije uzimala Brufen, Voltaren Specijalista neurokirurg navodi da nema indikacije za operativni zahvat U tri navrata bila na fizikalnoj terapiji ali bez rezultata U više navrata posjećuje Ambulantu za bol
Osobna anamneza Starije dijete u prosječnoj obitelji bez pozitivnog psih. herediteta Majka prezaštitnička, dominatna, otac se malo uključuje u odgoj djece Urednog je psihomotornog razvoja Bez osobitosti tijekom odrastanja Udala se u 23 god. života
Osobna anamneze Od početka braka živi u zajednici s svekrom, svekrvom i zaovom Svekar vrlo dominantan, sve mora biti po njegovom Ona je stalno šutjela i izbjegavala konflikte Suprug počinje konzumirati alkohol po dipsomanom tipu U dva navrata je liječen psihijatrijski zbog alkoholizma
Osobna anamneze Nakon prve epizode razmišlja da ga napusti ali joj njeni ne daju podršku Nakon deset godina ostaje trudna s kćerkom Suprug tada ponovno počinje prekomjerno piti, nakon liječenja apstinira od alkohola Tada je osjećala ljutnju prema suprugu ali ne i spremnost da ga napusti
Osobna anamneze Svekar i svekrva se sele na selu i tada prvi put ostaju sami Javljaju se tjelesne smetnje Nezadovoljna je poslom, ima zahtjevnu šeficu koja joj često prigovara i ne vjeruje da je boli Odlazi na bolovanje na kojem je dvije godine
Rizični čimbenici Specifičnosti: - u ličnosti (poteškoće u interpersonalnim odnosima u braku, poteškoće iskazivanja ljutnje u odnosu na supruga i njegovu obitelj, pasivnost ne mogućnost da se izbori za samostalan život) - podaci u anamnezi (emocionalna deprivacija u odnosu na oca) psihijatrijska dijagnoza (depresivni poremećaj, zlouporaba psihoaktivnih sredstava) Nepovoljni čimbenici radnog mjesta koji otežavaju povratak na posao
Detaljna obrada Dijagnoza: : Lumbosakralni sindrom, prolaps diskusa bez kompresije, Depresivni poremećaj Podaci iz osobne anamneze: emocionalna deprivacija Osvrt na postojeće obiteljske prilike: vrlo nepovoljne Profesionalne: nije motivirana za povratak na posao (težak posao, nezadovoljavajući odnosi)
Upravljanje Detaljan intervju i ustanovljavanje dijagnoze, osobne anamneze, odnosi na radnom mjestu i obitelji (višekratni razgovori) Detekcija psihijatrijskog poremećaja i davanje antidepresivne terapije Ukoliko je bez uspjeha upućuje ga psihijatru
Psihijatrijska skrb: Medikamentozna- korekcija terapije (uzeti u obzir depresivne i tjelesne smetnje pri izboru profila antidperesiva- duloxetin) Psihoedukacija- informiranje o psihološkoj i emocionalnoj podlozi savjetovanje kako razviti vještine s kojima će lakše podnositi bol odbija povratak na posao
literatura: Richard Mayou, Michael Sharpe and Alan Carson. ABC of psychological medicine. BMJ Publishing group. 2003.
Dostları ilə paylaş: |