KroniK ÖKSÜRÜk prof. Dr. Sadık Demirsoy

KRONİK ÖKSÜRÜK

• Prof.Dr.Sadık Demirsoy

• Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi

• Allerji ve Astma Bilim Dalı

• Öksürük solunum sisteminden sekresyonların ve yabancı maddelerin temizlenmesinde önemli rolü olan refleks bir olaydır.

• İnatla devam eden öksürük hem çocuk, hem ailesi, hem de doktor için bıktırıcı olabilmektedir.

• Toplumda büyük maddi kayıplara yol açmaktadır.

ÖKSÜRÜK FİZYOPATOLOJİSİ

• Öksürük istemli veya istemsiz başlar. Öksürüğü kişi baskılayamazsa her ikisinin kombinasyonu şeklinde görülebilir.

• Öksürük reseptörleri, dış kulak yolu, larinks, trakea, ana bronşlar, plevra, perikard ve diyafragmadadır.

• Üst hava yolları (larinks, trakea) mekanik uyarılara daha duyarlı iken, daha distal hava yolları kimyasal uyarılara daha duyarlıdır..

• Mekanik reseptörler larinks, trakea ve karinada lokalizedir ve dokunma ve yer değiştirme gibi uyaranlarla uyarılır.

• Kimyasal reseptörler larinks ve bronşlarda lokalizedir ve gaz ve dumanlara daha duyarlıdır.

• Öksürüğün 4 fazı vardır:

• 1. Glottis açılır. Gelecek faz için akciğer volümünü artıran kısa bir inspirasyon olur.

• 2. Kompresyon faz: Glottis kapanır, interkostal ve abdominal kasların kasılması ile devam eder. Böylece toraks içi basınç hızla yükselir ve özefagus içi basınç 100-200 cm H2O değerlerine ulaşır.

• 3. Ekspresif faz: Glottisin açılması ve havayolunda yüksek akım oluşmasıyla gerçekleşir. Glottisin açılmasıyla havayolu trakeal kesitte %80’e kadar kollabe olur ve bu da ekshale edilen gazın akım hızını artırır.

• 4. Öksürüğün son fazı rahatlama fazıdır. Bu fazda intratorasik basınç interkostal ve karın kaslarının rahatlamasıyla normale döner.

Öksürük ve Öksürük Reseptör Duyarlılığı (ÖRD)

• Kronik kuru öksürükle karakterize durumlarda (ÖVA, tekrarlayan özgül olmayan öksürük, ÜSYE, GÖR) öksürük reseptör duyarlılığında (ÖRD) geçici artma olduğu bildirilmektedir. Neden?

• Prodüktif öksürükle karakterize durumlarda ve klasik astımda ÖRD’da artma yoktur.

• Bazı çalışmalarda kronik prodüktif olmayan öksürüğü olan hastalarda tedaviye yanıtın değerlendirilmesinde kapsasain ile uyarılan ÖRD’daki azalmanın kullanılabileceği bildirilmektedir.

• Bazı hastalarda solunum yolu infeksiyonları sırasında öksürük reseptör duyarlılığında artma nedeniyle, yaklaşık 2 hafta içinde kendiliğinden geçen öksürük görülebilir. Bu öksürük bazen uzayarak 3 haftadan daha uzun bir süre devam edebilir.

• ÖRD’da artma ile hava yolu kalibresi (FEV1) arasında korelasyon yoktur.

• Benzer şekilde astımlı çocuklarda öksürüğün şiddeti ile hava yolu kalibresi ve astımın şiddeti arasında da korelasyon yok.

• Hışıltı ve öksürüğü tetikleyen faktörler aynı ama bronkokonstrüksiyon ile öksürük yolu farklı.

• Bazı çocuklarda niçin ÖRD’da artma oluyor?

• Normal bir çocuk günde ortalama 10 kez (1-34) öksürebilir.

• Normal bir çocuk yılda 5-8 kez üst solunum yolu enfeksiyonu geçirebilir ve 8-10 gün süren öksürüğü olabilir.

• Lancet 1996;384:699.

• Akut öksürük (2 haftadan kısa) :Kendi kendini düzenleyen ve 3 haftadan kısa süren bir yakınmadır. Nedenleri daha çok viral üst solunum yolu enfeksiyonları, akut bakteriyel sinüzit,boğmaca, allerjik rinit çevresel maruziyetlerdir.

• Subakut öksürük (2-4 hafta): Nedenleri daha çok bakteriyel sinüzit, bronşiolit, bronkopömoni

• Kronik öksürük (4 haftadan uzun) Erişkinlerde bu süre 8 hafta kabul ediliyor.

• Yapılan çalışmalarda kronik öksürük nedeniyle gelen hastaların %90’nında doğru tanıya gidilebildiği belirtilmektedir.

• Avrupalı araştırmacılar en sık nedenin idiyopatik veya postviral öksürük olduğunu belirtirken, Amerikalı araştırmacılar en sık nedenin PNAS olduğunu belirtmektedirler.

• Çocuklarda kronik non-prodüktif öksürüğün en sık nedenleri; astım, sinüzit (PNAS) veya GÖR dür.

• Okul çağı çocukların %10’unda, okul öncesi çağdaki çocukların %22’sinde kronik öksürük var (ailesinde 2 sigara içen ebeveyn varlığında bu oran %50’ye çıkıyor).

KRONİK ÖKSÜRÜĞÜ OLAN ÇOCUĞA YAKLAŞIM

• Öksürüğün ayırıcı tanısında hastanın yaşı, öksürüğün başlama zamanı, öksürüğün özellikleri, balgamlı olup olmadığı, eşlik eden diğer semptomların varlığı, öksürüğü etkileyen faktörler, tetikleyen faktörler ve sigara dumanına maruziyet öyküsü önemlidir. Gelişme geriliği gibi kronik hastalık belirtileri araştırılmalıdır. Ayrıca atopinin varlığı da önemlidir.

Yabancı cisim aspirasyonu

• Süt ve oyun çocukluğu çağında daha sık görülmekle birlikte daha büyük çocuklarda da görülebilir.

• Yabancı cisim hava yolunda hareket ederek stridor veya kronik öksürüğe yol açabilir. Bu nedenle ani başlayan ve lokalize bulguları olan (solunum seslerinde lokalize azalma, AC grafisinde lokalize, persistan infiltrasyon veya bronşektazi) saptanan hastalarda düşünülmelidir.

• Ayrıca özefagustaki yabancı cisimler arka duvarda trakeaya bası yaparak disfaji yanında hava yolu obstrüksiyonu yaparak öksürüğe neden olabilir.

Konjenital anomaliler

• Trakeosefagial fistül, laringeal kleft veya adduktör vokal kord paralizisi gibi konjenital anomaliler yiyeceklerin, gastrik içeriğin veya diğer yabancı maddelerin aspirasyonu nedeniyle öksürüğe yol açar. Bu hastalarda beslenme ile öksürük ve siyanoz görülür. Pulmoner sekestrasyon veya bronkojenik kist gibi konjenital anomaliler enfekte olursa kronik öksürüğe neden olur. Konjenital kalp hastalıkları da AC ödemi, tekrarlayan alt solunum yolu infeksiyonu veya kardiyomegali nedeniyle kronik öksürüğe yol açar.

Trakeomalazi

• Trakeomalazi öksürük ile kendini belli eden

• en sık rastlanan konjenital anomalidir

• Öksürük genellikle kuru ve havlar tarzdadır ve aile

• çocuğun genellikle bu şekilde öksürdüğünü söyler

• Trakeomalazili hastalarda araya giren viral

• enfeksiyonlar ile sekresyonlar retansiyona uğrar

• ve öksürükte artış ortaya çıkar.

Tüberküloz ve fungal enfeksiyonlar

• Tbc veya fungal infeksiyonlar da perihiler veya paratrakeal bölgedeki lenf düğümlerinin büyümesi nedeniyle hava yoluna bası yaparak kronik öksürüğe yol açar.

• Tüberkülozu olan ve normal akciğer grafisi olan hastaların yaklasık %50’sinde akciger tomografisinde genişlemiş lenf nodları saptanabilir Yan grafi, CT mevcut degil ise AP grafiye ek olarak LAPları saptamakta faydalıdır

• Kistik fibrozis çocuklarda kronik öksürüğün en önemli sebeplerinden biridir. KF’li çocuklar herhangi bir yaşta tek klinik bulgu kronik öksürük olarak başvurabilir

• KF’li hastaların %10-20’sinde pankreatik fonksiyonlar normal olabilir ve büyüme gelişme normaldir.

Primer Siliyer Diskinezi

• Doğumdan itibaren tipik semptomları olan ve akciğer grafisinde dekstrokardisi olan hastalarda bile ne yazik ki bronsiektazi gelişinceye kadar tanı almayabilir.

ÖZGÜL OLMAYAN ÖKSÜRÜK

• Dört haftadan daha uzun süren persistan öksürüğü olmalı

• Solunum sesleri normal olmalı

• Akciğer grafisi normal olmalı

• Solunum fonksiyon testleri normal olmalı

• ACE inhibitörü kullanmıyor olmalı

• Pasif veya aktif sigara içicisi olmamalı

Psikojenik veya Alışkanlığa Bağlı Öksürük

• Psikolojik bozuklukların somatik bulgusu olarak ortaya çıkar. Sık olarak viral bir infeksiyonla olan öksürüğün devam ettirilmesi sonucunda görülür. Öksürüğün sonucunda oluşan hava yolu irritasyonu öksürüğün devam ettirilerek alışkanlığa (tik) dönüşmesine neden olur.

• Bazı hastalarda ebeveynin ilgisi ile bu davranışın ödüllendirilmesi öksürüğün devamına yol açar (sekonder kazanç).

• Psikojenik öksürüğü olan çocuklarda altta yatan

• psikiyatrik bir hastalık olabilir

• Konversiyon % 21.9

• Anksiyete-depresyon %12

• Thorax 2003;58:998

• Metalik, kuru, havlar gibi, patlayıcı tarzda, kısa, spazmodik öksürük uyurken, erişkinlerin olmadığı dönemlerde, arkadaşlarının yanındayken ve sosyal aktivite sırasında kaybolur. Daha seyrek olarak daha dikkat çekici, kaz ötüşü veya korna sesine benzer öksürük bazı çocuklarda psikojenik nedenlerle görülebilir. Yine bu öksürük de uyku sırasında görülmez.

• Trakeomalazi gibi organik sebepler ile de bu sekilde havlar tarzda öksürükler ortaya cıkabilir , erişkinlerde yapılan bir cok calişma altta yatan GÖR gibi organik sebepleri olan kişilerde de öksürüğün gece çok da yogun olmadıgını göstermiştir. Yani sadece zamanlama ve nitelik ile psikojenik öksürük tanısı koymak çok doğru bir yaklaşım olmayabilir

• Öksürük antitussiflere yanıt vermez, tedavi psikoterapidir.

POST-İNFEKSİYÖZ ÖKSÜRÜK (post-viral, post-bronşiyolitik)

• Tekrarlayan viral infeksiyonlar özellikle okul öncesi çocuklarda kronik öksürüğün en sık nedenidir. En sık nedenler RSV, parainfluenza, mikoplazma ve klamidyadır. BHR bazen (+) olmasına rağmen bu çocuklar astım tedavisinden pek faydalanmıyor. Hasta ailelerine öksürüğün bir süre daha devam edebileceği ifade edilmeli, sabırlı olmaları önerilmelidir.

• Thorax 2003;58:998

POSTNAZAL AKINTI SENDROMU (PNAS)

• Çocuklarda kronik öksürüğün en sık nedenlerinden biridir. Öksürük refleksinin aferent yolunun hipofarenks ve/veya larinksteki reseptörlerinin (mekanik reseptörler) PNA nedeniyle uyarılması nedeniyle oluşur.

• Yapılan çalışmalarda PNAS sıklığı % 26,6, % 41 ve % 57,6 bulunmuştur.

PNAS nedenleri

• Sinüzit (%39)

• Pereneal allerjik olmayan rinit (%37)

• Alerjik rinit (%23)

• Postenfeksiyöz rinit (%6)

• Vazomotor rinit (%2)

• İlaçlar (%2)

• Çevresel allerjik olmayan irritanlar (%2)

• Adenoidit

Hastalarda PNAS’u düşündürecek bulgular

• Boğazda akıntı hissi veya burun akıntısı, burun tıkanıklığı ve /veya boğazı sürekli temizleme hissi

• Sık sık boğazı temizleme hareketinin olması

• Fizik muayenede farinksten akan sekresyonun görülmesi, orofarinkste akıntının lenfoid folikülleri uyarmasına bağlı kaldırım taşı görünümü (ancak bu görünümün olmaması veya akıntının görülmemesi PNA’yı ekarte ettirmez).

• Öksürüğün yatar pozisyonda ve sabah kalkınca artması.

• Bu hastaların bir kısmında BHR de görülmekte ve uygun tedavi ile hem BHR, hem de ekstratorasik hava yolu hiperreaktivitesi düzelmektedir.

• PNAS’nun bulguları özgül olmadığı için farinksteki akıntının görülememesi tanıyı ekarte ettirmez. Bu nedenle altta yatan özgül nedenin tedavisi ile öksürüğün kaybolması kesin tanıyı koydurur.

• PNAS’nın en sık nedeni sinüzittir. Öksürüğün tipi ve zamanlaması sinüzitin ayırıcı tanısında kullanışlı değil.

• Sinüzit tanısı için kullanılan sinüs grafisinin duyarlılığı %100, özgüllüğü %50’dir.

PNAS Tedavisi

• Sinüzit tedavisi (antibiyotikler, dekonjestanlar)

• Allerjik olmayan rinitte birinci jenerasyon H1 antagonist+dekonjestan (ikinci jenerasyon sedatif olmayan H1 antagonistler birinci jenerasyon H1 antagonistlerden daha etkisiz bulunmuştur. Neden olarak sedatif olmayan ikinci jenerasyon H1 antagonistlerin daha az antikolinerjik etkilerinin olması ileri sürülmüştür,

ÖKSÜRÜK VARYANT ASTIM (ÖVA)

• İlk kez 1972 yılında erişkinlerde tanımlanan bu klinik tablo klasik astımın hafif formu olarak kabul edilmekte ve çoğu kez tanıda gecikmelere neden olmaktadır. Çocuklarda görülme sıklığı kesin olarak bilinmemektedir.

• Hışıltı ve dispne olmadan 4 (8) haftadan uzun süren kuru öksürük
• SFT normal (FEV1≥ %80, FEF25-75≥ %70, FVC ≥ %80 ve FEV1/FVC > %75). Sabah-akşam PEF değişkenliği normal (<%15)
• Bronkodilatör ve İKS’e cevap (+).
• Klasik astımdan daha hafif olmak üzere BHR (+).
• Santral ve periferik hava yollarında eozinofilik inflamasyon ve BAL sıvısında eozinofili (+).

Astma sendromlarının diagnostik özellikleri

• Kesin ÖVA tanısı koymak ve hastanın yanlış tanı alıp gereksiz yere uzun süre astım tedavisi almaması için İKS tedavisine yanıt değerlendirilmelidir. Hastaya 800 mcg’dan az olmamak üzere İKS (BUD) başlanıp en az 4-8 hafta devam etmek yanıt alınınca tedaviyi kesmek, öksürük tekrarlarsa ÖVA tanısı koymak önerilmektedir. Özellikle 7 yaşın altındaki SFT yapamayan hastalarda bu test önem taşımaktadır.

EOZİNOFİLİK BRONŞ İNFLAMASYONU İLE GİDEN HASTALIKLAR

• Eozinofilik hava yolu inflamasyonu astımın karakteristik bir özelliği olup astımlı hastalarda bronşial hiperreaktivite ve diğer fonksiyonel anormalliklerden sorumlu tutulmaktadır.

• Son yıllarda eozinofilik hava yolu iflamasyonun astım dışında hava yolu obstrüksiyonuna yol açmaksızın eozinofilik bronşit, atopik öksürük (eozinofilik trakeobronşit), sigara içen kronik bronşitli hastalar ve GÖR gibi klinik durumlarda da görülebildiği bildirilmektedir.

EOZİNOFİLİK BRONŞİT (EB)

• İlk olarak 1989 yılında Gibson tarafından tanımlanan EB, hem klasik hem de öksürük varyant astımdan farklı kronik öksürükle seyreden bir durumdur. Kronik öksürük yakınması olan, ancak birlikte dispne, hışıltı, disfaji, hemoptizi ve PNAS olmayan hastalarda kronik öksürük ayırıcı tanısında düşünülmelidir. Santral ve periferik hava yollarında eozinofilik inflamasyon ve BAL sıvısında ve balgamda eozinofili (+) vardır. Öksürük reseptör sensitivitesi artmıştır.Hastaların çoğunda deri testleri (+) iken tümünde IgE düzeyleri normaldir.

• EB’in prognozu çok iyi bilinmemektedir.

• EB astıma dönüşebilir mi?

• EB remodeling’e neden olabilir mi?

• EB hava yolu obstrüksiyonuna yol açabilir mi?

• EB’in klinik görünümü, uzun süreli prognozu, atak özellikleri net olarak bilinmemektedir. İnhale ve/veya sistemik kortikosteroidler iyi cevap verirler

ATOPİK ÖKSÜRÜK

• İlk kez 1992 yılında Fujimura tarafından atopik özelliklere sahip 3 (8) haftadan uzun süren kuru öksürüğü olan hastalarda tanımlanmıştır. Japonya dışında görülüp görülmediği bilinmemektedir. Japonyada kronik izole non-prodüktif öksürüğü olan erişkinlerin %58’inde atopik öksürük saptanmıştır.

Özellikleri

• Atopi varlığı; aşağıdakilerden birisinin varlığı yeterli.

• Eozinofili (≥ %4 veya ≥ 400/mm3), IgE≥ 200 IU/ml, aeroallerjen spesifik IgE pozitifliği, pozitif deri testi veya balgamda eozinofili ≥ %2,5

• BAL’da eozinofili yok

• SFT’lerinde obstrüksiyon yok (FEV1≥ %80, FEF25-75≥ %70, FVC≥ %80 ve FEV1/FVC> %75).

• Günlük PEF değişkenliği yok, bronşial reversibilite yok (< %15)

• BHR normal

• Öksürük reseptör sensitivitesi artmış

• Bronkodilatöre cevap yok.

• AC grafisi normal.

• Yapılan bir çalışmada kesin atopik öksürük tanısı konan hastaların hiçbirinde izlemde klasik astım gelişmemiştir.

• Yapılan başka bir çalışmada bu hastalarda eozinofilik infiltrasyonun trakea ve bronşlarda subepitelyal alanda olduğu ve küçük hava yollarının tutulmadığı saptanmıştır.

GASTRO ÖZEFAGEAL REFLÜ (GÖR)

• Kronik öksürük nedenleri içinde ortalama %15’lik bir orana sahip olduğunu göstermektedir. GÖR, aspirasyon olmadan üst solunum yolunu (larinks) direk irrite ederek veya alt solunum yollarını mikro veya makro aspirasyon nedeniyle direk irrite ederek öksürük refleksinin aferent yolunu uyarır ve öksürüğe yol açar. Ayrıca asit distal özefagustaki vagal reseptörleri uyarmasıyla, özefagio-trakeobronşial nöral refleksi uyararak bronşlarda nörojenik inflamasyonu başlatabilir ve bu yolla salınan nöropeptidler doku eozinofilisini uyarabilir.

• Laringoskopi, bronkoskopi ve AC grafisi normal olduğunda reflünün özefageal-bronşial refleksi uyararak öksürüğe neden olduğu düşünülmektedir. Pek çok prospektif klinik çalışma bu durumun en önemli neden olduğunu göstermektedir.

• Kronik öksürüğün nedeni bulunduğu halde verilen tedaviye yeterli yanıt alınamadığı her durumda GÖR düşünülmelidir. Verilen anti reflü tedaviye yanıt alınması, en kesin tanı koyma yoludur.

GÖR Tedavisi

• Çocuğun başının yükseltilerek uyutulması

• Sigara içiminin kesilmesi

• Çocuğun kilo vermesi

• Proteinden zengin, yağdan fakir diyete ek olarak çukolata, çay,kola ve asitli meyvelerin tüketilmemesi birçok hastada yarar sağlar

• Thorax 2003;58:998

• Proton pompa inhibitörlerinin 8 hafta uygulanması hastaların önemli bir kısmında öksürükte azalma yapar. 12 haftadan uzun kullanılmaları halinde etkin olmadıkları düşünülmelidir.

• Prokinetik ajanlar aşağı ösefagus sfinkterinin tonusunu artırır ve gastrik boşalmayı hızlandırırlar. H2 antagonistler veya proton pompa inhibitörleri ile birlikte kullanılabilirler. Çocuklarda tek başlarına kullanılmaları öksürük supresyonunda daha etkili olabilir.

• Obstrüktif apne, nitratlar, progestron, kalsiyum kanal blokörlerinin kullanılması tedaviyi güçleştirir.

• Eur Respir J 2004;24:481

GÖR’da Cerrahi İndikasyonlar

• Tıbbı tedaviye rağmen ösefagiyal pH monitorizasyonunun pozitif olması

• Öksürüğün GÖR’a bağlı olması

• Yoğun medikal tedaviye rağmen GÖR’a bağlı öksürüğün 3 aydan fazla devam etmesi ve hastaların yaşam kalitesinin öksürük nedeni ile bozulması

• Eur Respir J 2004;24:481

Kulaktan Kökenli Öksürük

• Vagal sinirin aurikular dalının (Arnold siniri)irritasyonu (serumen, yabancı cisim, kıl büyümesi) öksürüğü tetikleyebilir. Bu refleks insanların % 2.3’ünde görülür. Eksternal akustik kanalın posteroinferior duvarının palpasyonu ile ortaya çıkabilir.

• İrritan etkenin kaldırılması öksürüğün birkaç günde kaybolmasını sağlar.

• Am J Otol 1988;9:392

ÖKSÜRÜK KOMPLİKASYONLARI

• Kardiovasküler

• Arterial hipotansiyon

• Bradiaritmi/Taşiaritmi

• Bilinç kaybı

• Subkonjuktival,nazal

• venlerde kanama

Persistan- İzole-öksürükle astım arasındaki farklar

Diğer infeksiyonlar:

• YD dönemi ve hemen sonrasında başlayan öksürük CMV veya rubella gibi konjenital infeksiyonları düşündürür. Bu infeksiyonlar HSM, trombositopeni ve SSS bulguları ile seyreder. C. Trachomatis yaşamın ilk ayından sonra afebril pnömoni paroksismal öksürük ve bazen vizing ile seyreder ve hastaların yaklaşık %50’sinde konjunktivit de görülür. B. Pertusis siyanoz ve apnenin takip ettiği ciddi paroksismal öksürükle seyreder.

• Eğer öksürük balgamlı ve AC grafisinde atelektazi, infiltrasyon varsa veya HRCT’de bronşektazi saptanıyorsa kistik fibrozis, immün yetmezlik, primer silier disknezi veya yabancı cisim nedeniyle gelişen tekrarlayan infeksiyonlar düşünülmelidir.

Kronik Öksürüklü Çocuklarda Alternatif Tanıları Düşündüren Bulgular

• Öksürüğün neonatal dönemde başlaması:
• Konjenital defektler (TÖF, laringeal kleft, trakeo/bronkomalazi)
• KF, PCD
• AC’de anatomik lezyonlar (kist, trakeomalazi)
• Kronik viral infeksiyonlar (CMV veya Clamidya)

• Kronik pürülan öksürük (Kr. Süpüratif AC hastalığı)
• Kr. Bronşit
• KF
• Bronşektazi
• α-1 AT eksikliği
• PCD (Tekrarlayan KBB infeksiyonları ve ASYİ, situs inversus, doğumdan itibaren belirgin ve persistan rinit)

• Öksürük bir tıkanma periyodu sonrası başlıyor ve devam ediyorsa (yabancı cisim)
• Genel sağlık durumunun kötü olması, büyüme geriliği veya çomak parmağın olması.
• Beslenme sırasında artan öksürük (TÖF, laringeal kleft).
• Fizik muayenede tonsil hipertrofisi, adenoid hipertrofisi, nazal polip, toraks deformiteleri, asimetrik dinleme bulguları, stridor)

>7 Yaş Çocuklarda Kronik Öksürük Algoritması

I. Basamak: Post-Nazal Drip (PND)

• I. Jenerasyon antihistaminik-Dekonjestan (A/D) bir hafta ver. Cevap yoksa II. Basamağa geç. Cevap varsa tedaviyi 15 güne tamamla. Öksürük ve PNA semptomları devam ediyorsa;

• Tedaviye nazal steroid (NS) ekle. Bulgular hala devam ediyorsa;
• Sinüs filmi çek.

• Eğer dekonjestan tolere edilemezse; NS+A

• Eğer antihistamin tolere edilemezse: NS+D

• Maksimum tedaviye rağmen öksürük devam ediyorsa II: basamağa geç.

II. Basamak: Bronşial Hiperreaktivite (BHR):

• Metakolin veya histamin Provakasyon testi. Negatifse III: basamağa geç.

• Test pozitifse İKS tek veya oral steroidle beraber ver.
• 7 yaşın altındaki hastalarda BHR bakılamayacağı için, İKS tedavisine cevap değerlendirilmelidir.
• Maksimum tedaviye rağmen öksürük devam ediyorsa III: basamağa geç.

III. Basamak: Radyolojik değerlendirme:

• Eğer daha önce çekilmemişse AC grafisi ve sinüs grafisi çek.
• Grafiler normalse IV: basamağa geç.

• IV. Basamak: GÖR:

• 24 saatlik pH monitörizasyonu. Reflü saptanırsa tedavi et, reflü saptanmazsa V. Basamağa geç.

• V. Basamak: Bronkoskopi:

• Bronkoskopi negatifse, kronik öksürüğün nadir nedenlerini değerlendir.

PERSİSTAN İZOLE ÖKSÜRÜK (Non-spesifik öksürük, persistan öksürük, izole öksürük, reküren öksürük)

• Persistan öksürük: 3 haftadan uzun süren ve bu süre içinde 3 günden fazla asemptomatik dönemlerin olmadığı öksürüktür.

• Persistan reküren öksürük: Yılda 2 den fazla olan ve 2 hafta veya daha uzun süre devam eden öksürük.

• İntermitan (reküren) veya Persistan öksürük çocukluk çağında çok sık olarak görülmektedir. Bu öksürükler çocuklarda en sık viral enfeksiyon veya atipik infeksiyonlarla tetiklenmektedir.