8
KoaGülasyon testler‹n‹n Kl‹n‹Kte Kullanımı
TÜRK HEMATOLOJ‹ DERNE∕‹
hemato
log
2012: 2
■
2
dr. sefer Gezer
Rush University, Medical Center, Chicago, Illinois, USA
e-posta: sefer_gezer@rush.edu
Tel: 001 312 942 35 85
anahtar sözcükler
Kanama diyatezleri, Vasküler bozukluklar, Trombosit bozuklukları
G‹r‹
Bu yazı, konunun kolayca anlaşılması amacı ile üç ayrı bölümde ince-
lenecektir. Birinci bülümde; normal hemastatik mekanizmanın nelerden
oluştuğu ve nasıl işlediği incelenecek ikinci bölümde ise; koagülasyon
testlerinin klinikteki kullanımına geçilecektir. Üçüncü bölümde; anormal
pıhtılaşma zamanlarının incelenmesini ve karışım testine yer verilecektir.
hemostatik mekanizma
Koagülasyon testlerinin klinikte kullanımını tartışmadan önce hemastatik
mekanizmaya kısaca bir göz atmak gerekir. Hemostazın en basit tanımı,
kanamanın durdurulması şeklinde yapılabilir. Kan damarlarındaki olası bir
yaralanma, koagülasyon sisteminde bir takım reaksiyonların oluşumuna
ve sonuçta kan pıhtısı gelişimine neden olur. Böylelikle, yara yeri onarılır
ancak damar duvarının devamlılığını sağlamak amacıyla da daha önceden
oluşan pıhtı fibrinolitik mekanizma tarafından çözünmeye başlar (1).
Damar duvar yaralanmasından kısa bir süre sonra kanamayı durdurmak
amacıyla o bölgede vazokonstriksiyon oluşur. Bu süreç içersinde trombo-
sitler, von Willebrand faktörü (vWF) aracılığı ile damar duvarındaki bulunan
subendotel tabakasındaki tip-IV kollajene yapışarak bir köprü oluştururlar
ki bu olaya trombosit adhezyonu adı verilir (2). Endotel hücreleri tarafın-
dan salınan bazı maddeler, daha sonra trombositlerin küme oluşturmasına
neden olur ve bu olayda trombosit aggregasyonu olarak bilinir (2). Tüm
bu öncül olaylar sonucunda, hasarlanan damar duvarında trombosit tıkaçı
KoaGülasyon testler‹n‹n Kl‹n‹Kte Kullanımı
9
oluşmasına birincil hemostaz adı verilmektedir. Bu olayın gerçekleşme-
sinde yukarıda da tartışıldığı üzere; damar duvarı, endotel hücreleri, vWF
ve trombositler rol oynar. Ancak şunu da unutmamak gerekir ki, birincil
hemostazla oluşan trombosit tıkaçı genelde zayıf bir tıkaç olarak bilinir.
Olay sürecinde gerek damar duvarına çekilen monositlerden ve gerek-
sede yaralanan endotel hücrelerin yüzeyinden doku faktörü (DF, Faktör
III, Trombokinaz, CD 142 salınır (3, 4). Dolaşımdaki faktör VII kolaylıkla
bu bölgeye gelir ve daha sonra doku faktörü tarafından bağlanarak aktive
edilir (FVIIa). Doku faktörü tarafından bağlanarak aktive olan faktör VII’nin
(FVIIa) enzimatik aktivitesi faktör VII’ye karşın birkaç bin kez daha fazladır.
VIIa’da görülen bu patlama, koagülasyon kaskadındaki birtakım enzimatik
reaksiyonların gerçekleşmesine ve sonuçta da fibrin oluşumuna neden
olur (5) (Şekil 1).
Koagülasyon kaskadının hemen her basamağında birbirine benzer
reaksiyonlar oluşur. Başlangıçta bir enzim, bazı kofaktörler tarafından
katalize edilerek, inaktif bir enzimi (zimojen) aktive eder ve yeni bir enzim
oluşturur. Yeni oluşan bu enzim daha sonra kendisinin kofaktörüne bağ-
lanarak diğer bir zimojeni aktive eder. Enzimlerin bu şekilde birbirlerini
yukarıdan aşağıya doğru aktive etmeleri olayına koagülasyon kaskad› adı
verilmektedir (6). Son oluşan enzim trombin olarak bilinir ve bu da fib-
rinojen molekülünden dört fibrinopeptidi (ikişer tane fibrinopeptid A ve
B) ayırarak fibrin monomerlerinin ortaya çıkmasına neden olur ve bunun
sonucunda jel şeklinde solubl fibrin’i oluşur (7). Yeni oluşan soluble fib-
rin, fazla dayanıklı olmadığından kolayca çözünebilir. Faktör XIII (fibrini
stabilize edici faktör); fibrin monomerlerini, fibrin polimerlerine çevirerek
pıhtıyı stabil hale getirir ve buna da insoluble fibrin adı verilir (8,9). İşte
bu süreçteki pıhtı oluşumuna da ikincil hemostaz adı verilmektedir. Bu
olayın gerçekleşmesinde; plazma koagülasyon faktörlerine, fosfolipid
yüzeye (trombositler) ve kalsiyuma gereksinim vardır. Fibrin pıhtısı, daha
önce yaralanan damar duvarında oluşan zayıf trombosit tıkacı (birincil
hemostaz) üzerinde adeta bir harç etkisi gösterek onu sıvar ve güçlendirir
ve aynı zamanda, fibroblastların zedelenen damar duvarını tamir etmeleri
için de bir iskele oluşturur (Şekil 2).
Oluşan fibrin, daha sonra bir grup enzimatik reaksiyonlar sonucu par-
çalanır ki buna da fibrinoliz adı verilir. Fibrinoliz, daha fazla pıhtı olu-
şumunu önlediği gibi hemostaz için gerekli olmayan pıhtıları da ortadan
kaldırır. İnaktif bir enzim olan plazminojen, fibrin oluşur oluşmaz onu
bağlar. Endotel hücreleri üzerinde oluşan bu fibrin, yine endotel hücreleri
tarafından doku plazminojen aktivatörü (tPA)’nün salınımına neden olarak
adeta kendi parçalanmasını tetikler (10). Daha sonra, tPA fibrine bağlana-
rak plazminojeni edimsel şekli olan plazmin’e dönüştürür. Plazmin, fibrin
molekülünde çapraz bağlı d-dimerler ortaya çıkana kadar onu devamlı
bir şekilde küçük parçalara bölmeye devam eder. D-dimerler, fibrinolizin
olduğunu gösteren en duyarlı ve en özgün ürünlerdir (11). Fibrine bağlı
hemato
log
2012: 2
●
2
10
olmayan plazminojen, tPA tarafından aktive edilemez ve bu nedenle de,
tPA’nın fibrine özgün olduğu düşünülmektedir. TPA’nın bu etkisi, aktive
olmuş trombosit ve endotelden salınan plazminojen aktivatör inhibitörleri
(PAİ) tarafindan inhibe edilir (12, 13). Fibrin yüzeyinden ayrılan plazmin ise
daha sonra alfa-2 antiplazmin (α
2
-AP) tarafından nötralize edilmektedir
(14). TPA’nın rakipsiz kaldığı veya α
2
-AP eksikliği durumlarında fibrinoli-
tik mekanizma sürekli olarak edimsel kalacağından, henüz damar duvarı
onarılmadan erken fibrin parçalanması oluşur ve bu durum da hemostaz’ın
bozulmasına neden olur (15) (Şekil 3).
Koagülasyon sistemini bu şekilde kısaca inceledikten sonra tüm koagülas-
yon faktörlerini ve bunlarla ilgili özellikleri Tablo 1 ve Tablo 2’de görüldüğü
gibi özetlemek mümkündür.
ekil 1
■
Fibrin pıhtısı oluşumu.
ekil 2
■
Koagülasyon kaskadının alt birimleri.
KoaGülasyon testler‹n‹n Kl‹n‹Kte Kullanımı
11
ekil 3
■
Fibrinolitik yolun ana bileşenleri.
tablo 1
■
Koagülasyon Faktörleri ve İşlevleri
ad›
Fonksiyonu
I (fibrinojen)
Pıhtıyı oluşturur (fibrin)
II (protrombin)
Edimsel formu (IIa) ve I, V, VII , VIII, XI, XIII,
Protein C ve trombositleri aktive eder
Doku faktörü (TF)
VIIa’nın kofaktörüdür ( önceleri faktör III olarak
adlandırılırdı)
Kalsiyum
Koagülasyon faktörlerinin fosfolipidlere
bağlanmasını sağlar (önceleri Faktör IV olarak
adlandırılırdı)
V (proakselerin, labil faktör)
Faktör X’un kofaktörüdür ve protrombinaz
kompleksini oluşturur
VI
Atanmamıştır (önceleri Va olarak adlandırılırdı)
VII (prokonvertin, stabil faktör) Faktör IX ve X’u aktive eder
VIII (Antihemofilik faktör-A)
Faktör IX’un kofaktörüdür ve tenaz kompleksini
oluşturur
IX ( Antihemofilik faktör-B)
Christmas faktörü, Faktör X’u aktive eder, Faktör
VIII’le tenaz kompleksini oluşturur
X (Stuart-Prover faktörü)
Faktör II’yi aktive eder ve Faktör V ile
protrombinaz kompleksini oluşturur
XI (Plazma tromboplastin
öncülü)
Faktör IX’u aktive eder
XII (Hageman faktörü)
Faktör XI, VII ve prekalikrein’i aktive eder
XIII (fibrini stabilize eden
faktör)
Fibrin monomerlerini fibrin polimerlerine
dönüştürür
von Willebrand Faktör
Faktör VIII’e ve subendoteldeki kollajene
bağlanır, trombositlerin adhezyonunu sağlar
Prekallikrein (Fletcher faktörü) Faktör XII ve prekalikrein’i aktive eder, yüksek
moleküler ağırlıklı kininojeni böler
Yüksek moleküler ağırlıklı
kininojen (YMAK) (Fitzgerald
faktörü)
Faktör XII, XI ve prekalikrein’in karşılıklı
aktivasyonunu destekler
hemato
log
2012: 2
●
2
12
tablo 2
■
Koagülasyon Faktörleri ve İşlevleri
ad›
Fonksiyonu
Fibronektin
Hücre ahezyonuna aracılık eder
Antitrombin III (Antitrombin)
IIa, Xa ve bazı diğer proteazları inhibe eder
Heparin kofaktör II (minör
antitrombin)
IIa’yı inhibe eder, heparin ve dermatan
sülfatın kofaktörüdür
Protein C
Va ve VIIIa’yı inaktive eder
Protein S
Aktive protein C (APC)’nin kofaktörüdür
Protein Z
Trombinin fosfolipidlere bağlanmasında
aracılık eder, ZPİ aracılığı ile faktör X’nun
parçalanmasını uyarır
Protein Z-ilişkili proteaz
inhibitörü (ZPİ)
Protein Z ile birlikte Faktör X’nun
parçalanmasına yardımcı olur, kendi başına
Faktör XI’i parçalar
Plazminojen
tPA ve ürokinaz aracılığı ile plazmine
dönüşerek fibrini ve diğer bazı proteinleri
parçalar
Alfa 2-antiplazmin
Plazmini nötralize eder
Doku plazminojen aktivatörü
(tPA)
Plazminojeni aktive eder
Ürokinaz
Plazminojeni aktive eder
Plazminojen aktivatör-1 (PAİ-1)
Endotelyal PAİ olup tPA ve ürokinazı etkisiz
hale getirir
Plazminojen aktivatör-2 (PAİ-2)
Plasental PAİ olup tPA ve ürokinazı etkisiz
hale getirir
Kanser prokoagülanı
Patolojik Faktör X ve II aktivatörü olup
kanserli hastalarda tromboza neden olabilir
Koagülasyon testleri
Öyküsünde ve fizik muayenesinde kanama yönünden anormallik bulunan
hastalarda, koagülasyon testlerinin bozuk olarak saptanması büyük bir
olasılıktır. Ancak laboratuvar yanılgısını önlemek amacıyla anormal olarak
saptanan koagülasyon testlerinin tekrarı da zorunludur. Anormal olarak
saptanan bazı testler, klinikte her zaman bir anlam içermeyebilir. Örneğin;
Faktör XII, Prekalikrein (PK) ve yüksek molekül ağırlıklı kininojen (HMWK)
eksikliği olan hastalarda bu faktörlerin eksiklikleri, APTT’de uzamaya
neden olmasına karşın, klinik olarak herhangibir kanama görülmez ve
bu durum sadece biyokimyasal bir bozukluk olarak nitelendirilir (16, 17,
18). Bu hastalara eğer herhangi bir cerrahi girişim gerekli ise bu durum
engellenmemeli ve cerrahi girişim öncesi, taze donmuş plazma ve kri-
yoglobulinler de verilmemelidir. Böyle koşullarda, cerrah ile iyi bir iletişim
kurularak kendilerine gerekli bilgi ve destek verilmelidir.
Koagülasyon tarama testleri; dolaşan trombositler ve koagülasyon yolları
gibi hemostazın değişik bileşenlerini incelemede yardımcı olur. En önemli
KoaGülasyon testler‹n‹n Kl‹n‹Kte Kullanımı
13
tarama testleri arasında, trombosit say›m›, protrombin zaman› (PZ), aktive
parsiyel tromboplastin zaman› (aPTZ)
ve Trombin zaman› vardır (19). Eğer
bu testlerde herhangibir anormallik varsa, daha spesifik testlere geçilerek,
bozulukuğun nerede olduğunu saptamak gerekir. Fibrin y›k›m ürünleri’nin
saptanması ise in-vivo olarak fibrinolizin oluştuğunu gösterir.
Koagülasyon testlerinin doğru bir şekilde yorumlanabilmesi için, kanın
önce koagülasyon testlerine uygun bir tüpe alınması ve antikoagülan/kan
oranının doğru olması gerekmektedir. Koagülasyon testleri için tam kan
genelde % 3.2’lik sodyum sitratlı tüplere alınır. Antikoagülan/kan oranı,
normalde bir kısım antikoagülan ve dokuz kısım tam kan (1:9) şeklindedir.
Ancak bu oran bazı koşullarda değişebilir. Örneğin polisitemide (Htk >
55), plazma düzeyi azaldığından, normal tüplerdeki sitrat oranı göreceli
olarak azaltılmalıdır (0.5/9). Bu duruma dikkat edilmediğinde, bu has-
taların pıhtılaşma zamanlarıda yalancı bir uzama görülebilir (20). Eğer
vakumlu tüpler kullanılıyorsa, erişkinler için kullanılan 5 mL’lik tüpün %
60-80’i, pediyatrik hastalar için kullanılan 2.5-2.7 mL’lik tüplerin ise %
90’ı kan ile doldurulmalıdır. Buna dikkat edilmemesi durumlarında ise,
pıhtılaşma zamanlarında yalancı bir uzamanın görülmesi kaçınılmaz ola-
caktır (21,22). Koagülasyon testleri için kan intravenöz sıvının verildigi
taraftan alınmamalı, zor alınan kan örnekleri de laboratuvara yollanmama-
lıdır. Heparinize sentral venöz kateterlerden alınan kan örnekleri koagü-
lasyon için kullanılmamalı ancak zorunlu ise mutlaka çift enjektör tekniği
kullanılmalı ve birinci enjektördeki kan örneği atılmalıdır. Antikoagülanlı
tüpe kan alınır alınmaz, tüp yavaşça aşağı ve yukarıya çevrilerek iyi bir
kan:antikoagülasyon karışımı sağlanmalıdır. Alınan kan örnekleri eğer oda
ısında (22-24
◦
) saklandıysa 2 saat içinde, buz dolabında (2-4
◦
) saklandı
ise de 4 saat içinde alışılmalıdır.
Protrombin zamanı (PZ): Bu test, sitratlı plazmaya tekrar kalsiyum ekle-
nerek ve ortama tromboplastin (doku faktörü) ilavesi ile yapılır. Genelde,
ektrensek ve ana yoldaki bozuklukları taramada kullanılan bir testtir. Bun-
lar arasında faktör VII, X, V, II (protrombin) ve fibrinojeni (I) sayabiliriz.
Protrombin zamanın yardımcı olduğu durumlar aşağıdaki gibi özetlene-
bilir;
•
K vitamini eksikliği
•
Karaciğer hastalıkları
•
Yaygın damar içi pıhtılaşması (YDP)
•
Varfarin izleminde
PZ, mutlaka hasta ve normal kan örneklerinde çalışılmalıdır. Bu, labora-
tuvarlar arasındaki görülen farklı okuma değerlerini ortadan kaldıracağı
gibi aşağıda görüldüğü üzere protrombin zamanının değişik şekillerdeki
incelenmesine de fırsat verecektir. Normalde; PZ 10-13 saniye arasında
değişir. Eğer PZ normalden 3 saniye uzun ve İNR 1.5’ tan daha fazla ise
nedeni mutlaka araştırılmalıdır.
hemato
log
2012: 2
●
2
14
Uluslararası Normalleştirilmiş Oran [International Normalized Ratio
(INR)]: Bu değer, hastanın protrombin zamanının, kontrol protrombin
zamanına bölündükten sonra, ISI değer kuvvetine yükseltilmesiyle bulunur
[İNR=(PZ
hasta
/ PZ
normal
)
ISI
]. ISI, uluslararası duyarlılık indeksi [international
sensitivity index (ISI)] olarak bilinir. Her üretici firma, ürettiği doku trom-
boplastinini (faktörünü) dünya sağlık örgütüne (WHO) yollayarak oradan
bir ISI değeri almak zorundadır veya diğer bir deyişle yeni üretilen bu doku
tromboplastini, uluslararası olarak standardize edilen plazma örnekle-
rinde kullanılan WHO’daki doku faktörü (genelde tavşan tromboplastini) ile
kıyaslanmaktadır (23, 24). Varfarin alan hastaların değişik laboratuvarlarda
ölçülen protrombin zamanları böylelikle standartize edilmiş olmaktadır
(25). Bunu kısaca şu örnekle açıklamak mümkündür. Örneğin; PZ
hasta
= 24
saniye, PZ
kontrol
=12 saniye olsun. Hastada, ISI değeri değişik iki doku trom-
boplastini ile INR saptandığında iki ayrı sonuç ortaya çıkmaktadır. Birinci
doku tromboplastinin İSİ değeri=1 olsun. Hastadaki İNR=(24/12)
1
= 2
1
=2
olacaktadır. Oysaki ISI=2 olan doku tromboplastini kullanıldığında hasta-
daki İNR=(24/12)
2
= 2
2
= 4 olur. Eğer WHO’ya göre standardize edilmiş bir
doku tromboplastini kullanılacak olursa laboratuvarlar arası veya ülkeler
arası farklılıklar kolaylıkla ortadan kalkacaktır.
Protrombin zamanı oranı (PZr): Bu oran, hastanın protrombin zamanının,
kontrol protrombin zamanına bölünmesiyle elde edilir [PZr=(PZ
hasta
/ PZ
kontrol
)]. Yukarıdaki örnek burada da kullanılacak olursa; PZr=(24/12)=2
olacaktır. Bunun anlamı, hastanın protrombin zamanı kontrole kıyasla iki
kat daha uzundur veya kanı iki kat daha incedir.
Protrombin zamanı indeksi (PZİ): Bu oran, normal protrombin zamanının,
hastanın protrombin zamanına bölünmesi ve bu değerin 100 ile çarpıl-
masıyle elde edilir. [PZİ=(PZ
kontrol
/ PZ
hasta
) x 100]. Yukarıdaki örneğini
tekrar burada kullanacak olursak; PZİ=(12/24)x100= 0.5x100=50. Bunun
anlamı, hastanın protrombin zamanı kontrole kıyasla % 50 daha uzun veya
kanı % 50 daha incedir.
Aktive Parsiyel Tromboplastin zamanı (aPTZ): Bu test, sitratlı plazmaya
tekrar kalsiyum eklenerek ve ortama doku faktörü içermeyen tromboplas-
tin (parsiyel tromboplastin) ve negatif yüklü bir madde (ör. Selit, kaolin,
silika) konarak yapılır. Bu ortam kontakt faktör aktivasyonuna neden olarak
pıhtılaşmayı intrensek yoldan başlatır (26). Bu test genelde intrensek ve
ana yoldaki anormallikleri taramada kullanılır. Bunlar arasında aşağıdaki
testleri sayabiliriz:
•
Prekalikrein, yüksek moleküler ağırlıklı kininojen (HMWK)
•
Faktör XII, XI, IX, VIII, X ve V
•
Protrombin (II) ve fibrinojen (I)
aPTZ; Faktör VII ve XIII eksiklikleri dışında tüm diğer koagülasyon fak-
törlerinin eksikliğini ölçen bir testtir. Normal aPTZ değeri, bu yollardaki
KoaGülasyon testler‹n‹n Kl‹n‹Kte Kullanımı
15
koagülasyon faktörlerinin en azından % 30 düzeyinde olduğunu göste-
rir. Heparin aPTZ’yi uzattığından, heparin tedavisi gören kimselerde onu
monitorize etmede de kullanılmaktadır. Terapötik değerler, aPTZ’nin
orijinal değerinden 1.5-2.5 kat artmasiyle anlaşılır. Bu düzeydeki antikoa-
gülasyon, kan heparin düzeyini protamin sülfat yöntemiyle 0.2-0.4 unite/
mL’ye ve kromojenik anti-Xa yöntemi ile de 0.3-0.7 unite/mL’ ye yüksel-
tir. Düşük moleküler ağırlıklı heparinler (DMAH), aPTZ’yi uzatmaz ancak
kandaki varlıkları anti-Xa aktivitesi ile gösterilebilir. aPTZ’yi uzatan diğer
bir durum ise kandaki inhibitörlerdir. Bunlar spesifik olabildiği gibi (ör.
Faktör VIII inhibitörleri), non-spesifik de olabilirler (ör. Lupus antikoagu-
lanları ve/veya antifosfolipid antikorları). aPTZ’nin normal sınırları genelde
28-34 saniye arasında değişmektedir. aPTZ yöntemleri, İNR’de olduğu gibi
standartize edilmediğinden değişik reaktif ve aletler kullanıldığında test
sonuçlarında farklılıklar görülebilir (27).
Trombin zamanı (TZ): Bu test, pıhtılaşma sisteminin son basamağındaki
fibrinojenin, fibrine dönüşüm süresini ölçer. Testin ölçümü, sitratlı plaz-
manın, bovin veya insan trombini kullanılarak tekrar kalsifiye edilmesi ile
yapılır (28, 29). Trombin zamanının uzadığı durumlar ise aşağıdaki gibi
özetlenebilir:
•
Heparin ve direkt trombin inhibitörlerinin (Lepirudin, Argatroban)
kullanımını
•
Hipofibrinojenemi (<100 mg/dL), disfibrinojenemi, hiperfibrinoje-
nemi (> 400 mg/dL)
•
Trombin inhibitörleri (testte insan trombini kullanılırsa uzama sap-
tanmayabilir)
•
Fibrin polimerizasyonunun inhibitörleri (fibrin yıkım ürünlerinin
varlığı, paraproteinler, amiloid, dekstran)
Reptilaz Zamanı (RZ): Reptilaz, trombine benzer bir enzim olup Bothrops
yılanlarının zehirinde bulunur. Trombinin fibrinojen molekülünden hem
fibrinopeptid A ve hem de fibrinopeptid B’yi ayırmasına karşın, reptilaz
fibrinojenden sadece fibrinopeptid A’yı ayırmaktadır ve bu nedenlede
heparinin inhibitör etkisine (ATIII yoluyla) direnç gösterir. Reptilaz zamanı
ayni trombin zamanında olduğu gibi fibrinojenin fibrine dönüşümünü
ölçer (30, 31). Reptilaz zamanının uzadığı durumlar ise aşağıdaki gibi
özetlenebilir:
•
Fibrinogen anormallikleri
•
Heparin kontaminasyonu
Ekarin pıhtılaşma zamanı (EPZ): Ekarin bir metalloproteinaz olup Echis
carinatus denen yılan zehirinden elde edilir. Ecarin protrombini mei-
zotrombine (protrombin-trombin ara ürünü) dönüştürür ancak bunun
fibrinojeni fibrine dönüştürme etkisi trombine karşın oldukça azdır yani
hemato
log
2012: 2
●
2
16
düşük bir prokoagülan aktivite gösterir. Bu aktivite, hirudin veya diğer
direkt trombin inhibitörleri tarafından inhibe edilir ancak antitrombin ve
heparine bu aktiviteyi inhibe edemez çünkü test bunlara karşı duyarsızdır
(32). EPZ, varfarinden ve lupus antikoagülanı gibi fosfolipid bağımlı antiko-
agülanlardan da etkilenmemektedir. EPZ, artan hirudin konsantrasyonları
ile özgün ve linear bir artış gösterir. Ekarin pıhtılaşma zamanının uzadığı
durumlar ise aşağıdaki gibi özetlenebilir:
•
Direk trombin inhibitörlerinin (DTİ) (ör. hirudin, lepirudin, argatro-
ban, dabigatran) kullanımı (33, 34)
•
Heparin kontaminasyonu
Dilüe Russel Viper venom zamanı (dRVVZ): Bu test genel olarak karışım
deneylerinde aPTZ’nin düzelmediği durumlarda, lupus antikoagülanları-
nın tanısında kullanılır. Antifosfolipid sendromu (AFS) aslında kanamadan
çok trombozlarla beraber giden bir hastalıktır. Ancak aPTZ’yi uzatması
yönünden burada da incelenmesinde büyük yarar vardır. Russel yılanının
zehirindeki koagülan, Faktör X’u direkt olarak ana yoldan aktive eder ve
faktör V, protrombin (II), fosfolipid ve kalsiyum eşliğinde pıhtı oluşturur.
Bu test (dRVVZ) uygulanırken düşük konsantransyonlarda yılan zehiri kul-
lanıldığından, reaksiyon hızında sınırlama olur ve normalde testin oluş-
turduğu pıtılaşma zamanı 23-27 saniye arasında değişir ve böylelikle test
lupus antikoagülanlarının varlığına çok sensitif bir duruma gelir. Lupus
antikorları, fosfolipidlerin pıhtı yapıcı etkilerini engelledikleri için dRVVZ’yi
uzatırlar. Bu test lupus antikorlarını saptamada aPTZ’den daha sensitif bir
testtir, çünkü Faktör VIII, IX ve XI’in eksikliklerinden veya bunlara karşı
oluşan antikorlardan etkilenmez (35, 36, 37).
Koagülasyon sistemi ve klinikte sıklıkla kullanılan pıhtılaşma zamanları
Şekil 4’de şematik olarak gösterilmiştir. Bu şekil pıhtılaşma zamanlarının
ekil 4
■
Koagülasyon sistemi ve pıhtılaşma zamanları.
aPTZ
PZ
dRVVZ
TZ ve RZ
PZ = Protrombin zamanı
TZ = Trombin zamanı
RZ = Reptilaz zamanı
aPTZ = Aktive Parsiyel Tromboplastin Zamanı
dRVVZ = Dilüe Russel Viper Venom Zamanı
KoaGülasyon testler‹n‹n Kl‹n‹Kte Kullanımı
17
anlaşılmasında ve kanama diyatezini çözmede büyük kolaylıklar sağla-
maktadır.
Kanama zamanı: Hernekadar bu test, damar duvarı ile trombosit etki-
leşmesini değerlendirmede kullanılan bir tarama testi olarak bilinirsede
klinikte inanılırlılığı oldukça şüphelidir. Sensitivitesi ve tekrarlanabilirliliği
oldukça düşüktür. Bunun nedeni de, bu testin sadece sayısal ve kalitatif
trombosit fonksiyonlarını gösteren bir test olmaması ve aynı zamanda
damar duvarının bütünlüğü ve derinin kalitesi ile de çok yakından iliş-
kili olmasıdır. Kanama zamanı ilk kez Duke tarafından 1910 senesinde
keşfedilmiştir ve test kulak memesi kullanılarak uygulanmıştır (38). Daha
sonraları bu test, Ivy tarafından ön kolun volar yüzü kullanılarak yapıl-
maya başlanmış ve daha sonrada standartize edilmiştir (39, 40). Template
kanama zamanında; test, tansiyon aletininin monşonu üst kola takıp 40
mm Hg’ya şişirildikten sonra ön kolun volar yüzeyine tek kullanımlık ve
içten yaylı bir aletle standart bir çift insizyon yapılarak başlatılır. Her iki
insizyondaki yara dudaklarından akan kan, kanama durana dek her 30
saniyede bir filtre kağıdına emdirilir. Kanamanın durduğu an kanama
zamanı olarak değerlendirilir. Sonuç olarak ise, her iki insizyon yerinden
saptanan değerlerin ortalaması verilir. Ancak yapılan çalışmalar, genel
cerrahi veya kardiyak bypass cerrahisinden, karaciğer ve böbrek biyopsi-
sinden önce kanama riskini kestirmede herhangibir değerinin olmadığını
göstermiştir (41, 42, 43, 44).
Kanama zamanının uzadığı durumlar ise aşağıdaki gibi özetlenebilir:
•
Trombositopeniler
•
Kalitatif trombosit bozuklukları
•
von Willebrand hastalığı
•
Glanzman trombastenisi
•
Bernard Soulier sendromu
•
Birincil damar duvarı bozuklukları
•
Asipirin, NSAİİ gibi ilaçların kullanımı
Anormal P›ht›lama zamanlar›n›n incelenmesi:
Yukarıda kısaca tartışılan pıhtılaşma zamanları, kanama diyatezi olan bir
hastaya yaklaşımda yardımcı olabileceği gibi, heparin ve varfarin tedasinin
monitöründe de büyük fayda sağlar. Bunları üç ayrı bölümde incelemek
mümkündür.
Sadece protrombin zamanının (İNR) uzadığı durumlar: Bu durum
genelde problemin ektrensek yolda olduğunu gösterir. Protrombin zama-
nının uzadığı durumlar ise aşağıdaki gibi özetlenebilir:
•
Faktör VII eksikliği (doğumsal, varfarin kullanımı, karaciğer hasta-
lığı, K vitamini eksikliği)
hemato
log
2012: 2
●
2
18
•
Faktör VII inhibitörleri (nadir)
Sadece aktive parsiyel tromboplastin zamanının uzadığı durumlar: Bu
durum genelde problemin intrensek yolda olduğunu gösterir. aPTZ’nin
uzadığı durumlar ise aşağıdaki gibi özetlenebilir:
•
Faktör VIII, IX, XI eksiklikleri (doğumsal veya edinsel)
•
Faktör VIII, IX, XI inhibitörleri
•
Faktör XII, Prekalikrein, YMAK eksiklikleri (klinikte kanama görül-
mez)
•
Heparin kullanımı
•
Lupus antikoagülan ve/veya antifosfolipid antikorların varlığı
Hem aktive parsiyel tromboplastin zamanının ve hem de protrombin
zamanının (İNR) birlikte uzadığı durumlar: Bu durum genelde problemin
ana yolda olduğunu gösterir. Bunun nedenleri ise aşağıdaki gibi özetlene-
bilir:
•
Faktör II (protrombin), V ve X eksiklikleri (doğumsal, karaciğer has-
talığı, YDP, aşırı antikoagülasyon)
•
Faktör II (protrombin), V ve X antikorları
•
Eğer PZ ve aPTZ’nin yanı sıra TZ de uzamışsa, trombin zamanı altında
yukarıda anlatılan bozuklukları düşünmek gerekir.
PZ ve aPTZ’si normal fakat klinikte belirgin kanaması olanlarda ise
aşağıdaki durumlar düşünülmelidir:
•
Trombositopeni
•
İşlevsel trombosit bozuklukları
•
Hafif von Willebrand hastalığı
•
Vasküler bozukluklar
•
Faktör XIII eksikliği
Bazı özel durumların; PZ, aPTZ, kanama zamanı ve trombositlerle olan iliş-
kileri Tablo 3’te özetlenmiştir.
Karışım çalışması: Pıhtılaşma testlerinde bozukluk saptandıktan sonra
bunların nedenlerinin araştırılması zorunludur. Bu sorunu en iyi şekilde
çözen test kar››m çal›mas›d›r. Karışım çalışması 1:1 oranda normal
plazma ile yapılmaktadır. Karışım çalışmasında genel kural şu şekilde kısaca
özetlenebilir. Eğer normal plazma ile 1:1 karışım, pıhtılaşma zamanlarında
düzelmeye neden oluyorsa faktör eksikli¤i, düzelme olmadığı durumlarda
ise spesifik veya non-spesifik inhibitörler düşünülür (45). Bunların neden-
leri ise aşağıdaki gibi özetlenebilir:
KoaGülasyon testler‹n‹n Kl‹n‹Kte Kullanımı
19
•
Heparin kontaminasyonu
•
Faktör inhibitörleri (faktör VIII, IX veya X’a karşı)
•
Diğer faktör inhibitörleri (nadir)
•
Lupus antikoagülanları ve/veya antifosfolipid antikorları
•
Trombin inhibitörleri (fibrin yıkım ürünleri, d-dimer)
Karışım deneylerini Şekil 5, 6, ve 7’da görüldüğü gibi kısaca özetlemek
mümkündür ve bunlar kanamalı hastanın tanısında son derece yararlı ola-
caktır.
Tarama testlerinde alınan normal sonuçlar birçok kanama diyatezinin
ekarte edilmesinde yardımcı olur. Ancak, unutmamak gerekirki, tarama
sürecinde bazı kural dışı nedenler de olabilir. Bunların arasında; Faktör
XIII eksikliğini, hafif von Willebrand hastalığını, hafif Faktör XI eksikliğini
(hastanın genelde kanaması yok ancak cerrahi girişimlerden sonra görülen
kanamalar) ve ender görülen fibrinolitik sistemi kontrol eden faktör eksik-
liklerini sayabiliriz. PZ ve aPTZ’de uzama olması için koagülasyon faktör-
lerinde % 70 azalma olması gerektiğinden eğer hastanın kanama öyküsü
pozitif ise, PZ ve aPTZ’nin normal olmasına karşın bazı koagülasyon faktör
aktivitelerinin direkt olarak ölçülmesinde büyük yarar vardır.
Kanama öyküsü pozitif olan hastalarda, eğer belirgin bir dış kanama sap-
tablo 3
■
Bazı Özel Durumların; PZ, aPTZ, Kanama Zamanı ve Trombositlerle
Olan İlişkileri
Koul
Pz
aPtz
Kanama
zaman›
trombositler
K vitamini eksikliği
Uzun
Uzun
Normal
Normal
Varfarin tedavisi
Uzun
Uzun
Normal
Normal
YDP
Uzun
Uzun
Uzun
Azalmış
vWH
Normal
Uzun
Uzun
Normal
Hemofili
Normal
Uzun
Normal
Normal
Asetil salisilik asit
Normal
Normal
Uzun
Normal
Trombositopeni
Normal
Normal
Uzun
Azalmış
Karaciğer hastalığı- erken
Uzun
Normal
Normal
Normal
Karaciğer hastalığı- geç
Uzun
Uzun
Uzun
Azalmış
Üremi
Normal
Normal
Uzun
Normal
Afibrinojenemi
Uzun
Uzun
Uzun
Normal
Faktör V eksikliği
Uzun
Uzun
Normal
Normal
Faktör X eksikliği
Uzun
Uzun
Normal
Normal
Glanzman Trombastenisi
Normal
Normal
Uzun
Normal
Bernard-Soulier sendromu
Normal
Normal
Uzun
Azalmış
hemato
log
2012: 2
●
2
20
ekil 5
■
Uzamış protrombin zamanı.
ekil 6
■
Uzamış aktive parsiyel tromboplastin zamanı.
ekil 7
■
Uzamış protrombin ve aktive parsiyel tromboplastin zamanı.
1:1 normal plazma
(NP) ile karışım sonu
PZ’de Düzelme?
1:1 normal plazma
(NP) ile karışım sonu
aPTZ’de Düzelme?
1:1 normal plazma
(NP) ile karışım sonu
PZ ve aPTZ’de
Düzelme?
1:1 normal plazma
(NP) ile karışım sonu
PZ ve aPTZ’de
Düzelme?
KoaGülasyon testler‹n‹n Kl‹n‹Kte Kullanımı
21
tanamıyorsa ve özellikle de hemoglobin düzeyleri düşükse, kompüterize
tomografi çekilerek gizli kanamalar, retroperitoneal kanamalar ve özellikle
baş ağrısı olan, kafa travması geçiren ve bilinç bozukluğu olan hastalarda
intrakranyel kanamalar mutlaka araştırılmalıdır.
Kaynaklar
1. Bajaj Spö Joist JH. New insights into how blood clots: implicatiıon for use of
APTT and PT as coagulation screening tests and in monitoring of anticoagulant
therapy. Semin Thromb Hemost. 1999;25:407-18.
2. Nurden A, Nurden P. Advances in our understanding of the molecular basis of
disorders of platelet function. J Thromb Haemost. 2011; Suppl 1:76-91.
3. Wiiger MT, Prydz H. The changing faces of tissue factor biology. A personal
tribute to the understanding of the “extrinsic coagulation activation”. Thromb
Haemost 2011:98: 38-42.
4. Mackman N. Alternatively spliced tissue factor - one cut too many? Thromb
Haemost 2007:97: 5-8.
5. Mann KG. Biochemistry and physiology of blood coagülation. Throm Haemost
1999:82:165-74.
6. Furie B, Furie BC. Thrombus formation in vivo. J Clin Invest 2005;115: 3355-62.
7. Lord ST. Molecular mechanisms affecting fibrin structure and stability (Review).
Arterioscler Thromb Vasc Biol 2011;31:494-9.
8. Muszbek L, Ariëns RA, Ichinose A. Factor XIII: recommended terms and
abbreviations. J Thromb Haemost 20115: 181-3.
9. Tsurupa G, Mahid A, Veklich Y, Weisel JW, Medved L. Structure, Stability, and
Interaction of Fibrin αC-Domain Polymers. Biochemistry. 2011 Aug 24 (Epub
‘tan basım öncesi).
10. Gebbink MF. Tissue-type plasminogen activator-mediated plasminogen
activation and contact activation, implications in and beyond haemostasis. J
Thromb Haemost. 2011; Suppl 1:174-8.
11. Adam SS, Key NS, Greenberg CS. D-dimer antigen: current concepts and future
prospects. Blood 2009;113: 2878-87.
12. Vaughan DE. PAI-1 and atherothrombosis. J Thromb. Haemost 2005;3:1879-
83.
13. Alessi MC, Poggi M, Juhan-Vague I. Plasminogen activator inhibitor-1, adipose
tissue and insulin resistance. Curr Opin Lipido 2007;18: 240-5.
14. Mutch NJ, Thomas L, Moore NR, et al. TAFIa, PAI-1 and alpha-antiplasmin:
complementary roles in regulating lysis of thrombi and plasma clots. J Thromb
Haemost 2007;5: 8127.
15. Collen D. The plasminogen (fibrinolytic) system. Thromb Haemost, 1999;82:259-
70.
16. Renné T, Gailani D. Role of Factor XII in hemostasis and thrombosis: clinical
implications. Expert Review of Cardiovascular Therapy 2007;5: 733-4.
17. Nakao T, Yamane T, Katagami T, et al. Severe prekallikrein deficiency due to
a homozygous Trp499Stop nonsense mutation. Blood Coagul Fibrinolysis
2011;22:337-9.
hemato
log
2012: 2
●
2
22
18. Girolami A, Scarparo P, Candeo N, Lombardi AM. Congenital prekallikrein
deficiency. Expert Rev Hematol. 2010;3:685-95.
19. Ttipodi A, Chantarangkul V, Manucci PM. Acqired coagulation disorders: revisited
using global coagulation/anticoagulation testing. Br J Haematol 2009:147:77.
20. Spaet TH. Case 20-1979: False prolongation of prothrombin time in polycythemia.
N Eng J Med 1979;301:503.
21. Adcock DM, Kressin DC, Marıar RA. Minimum specimen volume requırements
for routine coagulation testing: dependence on citrate concentration. Am J Clin
Pathol 1998:109:505.
22. Chuang J, Sadler MA, Witt DM. Impact of evacuated collection tube fill volume
and mixing on routine coagulation testing using 2.5 mL (pediatric) tubes. Chest
2004;126:1262.
23. Hirsh J, Poller L. The international normalized ratio. A guide understanding and
correcting its problem. Arch Intern Med 1994:154:282.
24. Becker DM, Humphreis JE, Walker FB 4th, et al. Standardizing the prothrombin
time. Calibrating coagulatıon instruments as well as thromboplastin. Arch Pathol
Lab Med 1993;117:602.
25. van den Besselaar AM, Poller L, Tripodi A. Guidelines for thromboplastin and
plasmas used to control oral anticoagulant therapy. WHO Technical Report
Series 1999;889:64.
26. Schmaler AH. Contact activation: a revision. Thromb Haemost 1997;78:101.
27. D’Angelo A, Seveso MP, D’Angelo SV, et al.Effect of clot detection methods and
reagents on activated partial thromboplastin time (APTT). Implications in heparin
monitoring by APTT. Am J Clin Pathol 1990;94:297.
28. Jim RT, A study of the thrombin time. J Lab Clin Med 1957;50:45.
29. Flanders MM, Crist R, Rodgers GM. Comparison of five thrombin time reagents.
Clin Chem 2003;49: 169-72.
30. Niewiarowski S, Kirby EP, Stocker K. Thrombocytin-a novel platelet activating
enzyme from Bothrops atrox venom. Throm Res 1977;10:863.
31. Van Cott EM, Smith EY, Galanakis DK. Elevated fibrinogen in an acute phase
reaction prolongs the reptilase time but typically not the thrombin time. Am J
Clin Pathol 2002;118: 263-8.
32. Nowak G. The ecarin clotting time, a universal method to to quantify direct
thrombin inhibitors. Pathophisiol Haemost Thromb 2003;33:173.
33. Gosselin RC, King JH, Janatpou KA, et al. Comparing direct thrombin inhibitors
using aPTT, ecarin clotting times, and thrombin inhibitor management testing.
Ann Pharmacother 2004;38:1383.
34. Salmela B, Joutsi-Korhonen L, saarela E, Lasilla R. Comparison of monitoring
methods for lepirudin: impact of warfarin, lupus anticoagulant. Throm Res
2010:125-538.
35. Gezer S. Antiphospholipid syndrome. Disease-a-Month 2003;49:691-742.
36. Moore GW, Tugnait S, Savidge GF. A new-generation dilute Russell’s viper venom
time assay system for lupus anticoagulants: evaluation of detection utilising
frozen reagents and controls. Br J Biomed Sci 2005:62: 127-32.
KoaGülasyon testler‹n‹n Kl‹n‹Kte Kullanımı
23
37. Kaul M, Erkan D, Sammaritano L, Lockshin MD. Assessment of the 2006 revised
antiphospholipid syndrome classification criteria. Ann Rheum Dis 2007;66:927-
30.
38. Duke WW. The relation of blood platelets to hemorrhagic disease. JAMA
1910;55:1185.
39. Ivy AC, Shapiro PF, Melnick P. The bleeding time in jaundice. Surgery, Gynecol
Obstet 1935;60:781.
40. Meilke CH Jr, Kaneshiro MM, Maher IA et al. The standartized normal Ivy bleeding
time and its prolongation by aspirin. Blood 1969;34:204.
41. Rodgers RPC et al: A critical reappraisal of the bleeding time Semin Throm
Hemost 1990;16:1.
42. Lind SE. The bleeding time does not predict surgical bleeding. Blood
1991;72:2547-52.
43. Kitchen SC. Approach to bleeding Time. Hematol Oncol Clin North Am
1992;6(5)983.
44. Peterson P. Preoperative bleeding time lacks clinical benefit. Arch Surg
1998;133:134-39.
45. Lossing TS, Kasper CK, Feinstein DI. Detection of factor VIII inhibitors with
partial thromboplastin time. Blood 1977;49:793.
100>
Dostları ilə paylaş: |