SUMMARY
Imerslund-Grasbeck Syndrome
Imerslund-Grasbeck syndrome is an uncommon, hereditary
disease, characterized by megaloblastic anemia and protein-
uria. A two-year-old boy with the characteristic findings is
described in our Clinic. Replacement therapy with parenteral
vitamin B12 resulted in remarkable clinical and haematologi-
cal improvement.
Key words: Megaloblastic anemia, Imerslund-Grasbeck syn-
drome
Anahtar kelimeler: Megaloblastik anemi, Imerslund-Gras-
beck sendromu
‹lk kez 1960 y›l›nda Grasbeck ve Imerslund taraf›ndan
tan›mlanan Imerslund-Grasbeck sendromu (IGS) nadir
görülen, ailesel bir megaloblastik anemidir. ‹leal ente-
rositler taraf›ndan B12 vitamininin selektif absorbsiyon
bozuklu¤una ba¤l› olan megaloblastik anemiye prote-
inüri s›kl›kla efllik eder
(1-4)
. Bu yaz›da, klini¤imizde
tan› konulup tedavisi ve takibi düzenlenen Imerslund-
Grasbeck sendromlu bir hasta nadir görülmesi nedeniy-
le sunulmufl ve ilgili literatür gözden geçirilmifltir.
OLGU
‹ki yafl›nda erkek çocu¤u solukluk ve halsizlik flikayetleri ile
getirildi. Hikayesinden alt› ay önce soluklu¤unun fark edildi¤i
ö¤renildi. Özgeçmiflinde normal spontan do¤umla miad›nda
do¤du¤u, s›k tekrarlayan solunum yolu infeksiyonlar› geçirdi-
¤i belirlendi Özgeçmifl sorgulamas›nda anne ile baban›n day›
çocuklar› olduklar› ö¤renildi. Fizik muayenesinde; vücut a¤›r-
l›¤› 8.7 kg (3. persentil), boy 80 cm (3. persentil) olup cilt ve
skleralardaki solukluk ve Traube alan›nda matite alnmas›n›n
d›fl›nda sistem bulgular› normaldi.
Laboratuvar incelemelerinde; lökosit say›s› 4900/mm
3
, eritro-
sit say›s› 1.400.000/mm
3
, hemoglobin 5.5 g/dL, hematokrit %
16.4, MCV 115 fl, MCH 39.2 pg, MCHC 33.5 g/dL, RDW %
39, düzeltilmifl retikülosit % 0.15, trombosit say›s› 52.800/mm
3
,
lökosit formülünde % 40 nötrofil, % 60 lenfosit, periferik yay-
mada büyük hipersegmente nükleuslu nötrofiller, anizositoz,
poikilositoz, 2’li küme yapm›fl trombositler görüldü. Direkt
Coombs negatif, serum demiri 110 mcg/dL, total demir ba¤la-
ma kapasitesi 258 mcg/dL, ferritin 66 mcg/dL, B12 vitamini
30 pg/mL (200-950 pg/mL), folik asit 6.67 ng/mL (5-21
ng/mL) bulundu. Laktik asit dehidrogenaz (LDH) 1198 IU/L
olmas› d›fl›nda biokimyasal de¤erleri normal bulundu. Bat›n
ultrasonografisinde dalak boyutlar›n›n artm›fl (70 mm) oldu¤u
görüldü. Kemik ili¤i aspirasyonunda hipersellüler kemik ili¤i,
miyeloid ve eritroid hiperaktivite, miyeloid seride dev me-
tamiyelositler ve stablar, eritroid seride dev metamiyelosit ve
stablar, eritroid seride art›fl ve mavi bazofilik sitoplazmal›
öncüler yan›nda sitoplazma nüve oran de¤iflikli¤i ve multipl
lobule eritroblastlar görülmesiyle megaloblastik anemi tan›s›
konuldu. Tam idrar tahlilinde 300 mg/dL, 24 saatlik idrarda
250 mg/gün protein tespit edildi. Spot idrarda protein/kreatin
oran› 1.4 bulundu. Serum IgA düzeyi 145.7 mg/dL ile normal
bulundu. Imerslund-Grasbeck sendromu tan›s› konulan has-
taya parenteral B12 vitamini baflland›. Tedavinin yedinci
gününde retikülositoz, ikinci haftas›nda hemoglobin ve hema-
tokritte yükselme, MCV ve LDH’ta düflme, kemik ili¤i bulgu-
lar›nda düzelme görüldü.
TARTIfiMA
Imerslund-Grasbeck sendromunun Finlandiyal›lar ve
Kuzey Afrika Yahudileri aras›nda B12 vitamini eksikli-
¤ine ba¤l› anemiler içinde daha s›k görüldü¤ü dikkati
çekmifltir
(4)
. Altay ve ark., Türkiye’den 36 olgu bil-
dirmifl ve Türkiye’nin de bu ülkeler aras›nda yer ald›-
¤›n› ileri sürmüfllerdir
(5)
. Literatürde yaklafl›k 150 olgu
oldu¤unu tarayan Kulkey ve ark., Macaristan’dan ilk
olguyu 1992 y›l›nda bildirmifllerdir
(6)
. Bu otosomal
resesif bozukluk kromozom 10p12.1 üstünde CUBN
genindeki defekte ba¤l›d›r. Celep ve ark., iki yafl›ndaki
bir k›z hastada selektif B12 vitamini eksikli¤ine ba¤l›
megaloblastik anemi ve birlikte kromozom anomalisi
olan bir olgu bildirmifller (21)(q22), delesyon ta-
n›mlam›fllard›r
(7)
.
IGS’da terminal ileumda intrinsik faktör (IF)-B12 re-
Imerslund-Grasbeck Sendromu
Nihal KARATOPRAK (*), Ayla KARATÜRK (**), Serpil YAVRUCU (***), Ahmet ÖZGÜNER (****)
Haydarpafla Numune Hastanesi Çocuk Klini¤i, Baflasistan Dr.*; Asist. Dr.**; fief Yard. Dr.***; fief Dr.****
OLGU SUNUMU
Pediatri
Göztepe T›p Dergisi 16: 186-187, 2001
186
ISSN 1300-526X
septörünün disfonksiyonu veya yoklu¤u söz konusudur.
Radyoizotop bindirme tetkiki ile hastalarda idrarda re-
septör aktivitesinde düflme gösterilmifltir, IF-B12 resep-
törünün ekspresyonunda azalma vard›r
(8)
. Mide ve in-
testinal histoloji normal, gastrik sekresyonda IF ve asit
mevcuttur. IF antikoru ve IF-B12 kompleksinin ba¤lan-
d›¤› reseptöre karfl› antikor da saptanmam›flt›r
(5)
. IF te-
davisi ile B12 vitamini selektif absorbsiyonunun düzel-
tilemedi¤i görülmüflür
(4)
. Efllik eden proteinürinin pato-
genezi tam olarak ayd›nlat›lamam›flt›r
(5)
. Proteinüri,
mesangial proliferasyonla glomeruler disfonksiyona
ba¤l›d›r
(9)
. IGS’lu iki kardefle yap›lan böbrek biyop-
sisinde ›fl›k mikroskopisi ile belirgin de¤ifliklik gösteril-
memifltir. Ultrastrukturel olarak glomerul bazal mem-
bran›nda ufak fokal defektler bulunmufl, hem podo-
sitlerde hem tubuler hücrelerde de¤ifliklik tespit edilme-
mifltir
(10)
. Broch ve ark., IGS’li iki hastan›n böbrek
biyopsilerinde ›fl›k mikroskopisi ile normal, elektron-
mikroskopide mesangioproliferatif tip kronik glomeru-
lopati bulgular› bildirmifllerdir
(11)
.
Kal›tsal bir bir bozukluk olmas›na ra¤men, B12 vitami-
ni anneden çocu¤a geçerek depoland›¤›ndan megalo-
blastik anemi bir yafl sonuna do¤ru geliflir
(12,13)
. Bul-
gular s›kl›kla 1-5 yafl aras›nda görülür, tekrarlayan in-
feksiyonlar, gastrointestinal flikayetler ve solukluk olur
(2,4)
. Büyüme ve geliflme gerili¤inden baflka yak›nmas›
olmayan iki çocukta IGS tan›s› belirgin makrositik ane-
mi, B
12
vitamini düzeyinde düflüklük, anormal Schilling
testi ve proteinüri ile konulmufl, B
12
vitamininin paren-
teral verilmesiyle h›zla büyümeyi yakalad›klar› gözlen-
miflti
(2)
. Klinikte çeflitli nörolojik anomaliler de buluna-
bilir, spastisite, trunkal ataksi, serebral atrofi, megalo-
blastik anemi ve protenürisi olan Suudi bir çocukta pa-
renteral B
12
vitamini verilmesiyle nörolojik bulgularda
ve beyin atrofisinde tamamen düzelme olmufltu
(14)
. Bi-
zim hastam›zda yaln›z solukluk ve halsizlik flikayetleri
vard›. IGS’da tan› üç tipik özellikle konur: Makrositik
anemi, serum B12 düzeyinde azalma ve proteinüri; ke-
mik ili¤inde megaloblastik de¤ifliklikler ve Schilling
testi bulgular› ile de tan› do¤rulan›r
(3)
. Afrikadan bil-
dirilen ilk IGS olgusunda tan›, düflük serum B
12
vitami-
ni düzeyi, hafif proteinüri ve IF ile etkilenmemifl B
12
vitamini absorbsiyon testi ile konulmufltu
(15)
. Ben Me-
rinem ve ark., büyük splenomegali ve derin anemi nede-
niyle viseral infantil leishmaniasis olarak sunulan 4
yafl›nda Tunuslu bir k›z çocu¤u bildirmifller; yap›lan ke-
mik ili¤inde tipik megaloblastik hücrelerin görülmesiy-
le, kal›c› proteinüri saptanmas›yla ve parenteral B
12
vi-
tamini uygulanmas›yla aneminin düzelmesi üzerine IGS
tan›s› konulmufltur
(1)
. Fransadan Flechelles ve ark. befl
farkl› ailede 6 olgu yay›nlam›fllard›r, tan› s›ras›nda or-
talama yafl 3.5, bütün olgularda anemi, üçünde malab-
sorbsiyon, beflinde proteinüri görülmüfl, hemogram ve
azalm›fl serum B
12
vitamini düzeyleri tan› koydurmufl-
tur
(3)
. Hastam›zda makrositik anemi, serum B
12
vitami-
ni düzeyinde düflüklük, proteinüri ve kemik ili¤inde me-
galoblastik de¤ifliklikler mevcuttu. Serum folat düzeyi
normaldi. Tedavide parenteral B
12
vitamini uyguland›
ve hem klinik hem de hematolojik düzelme görüldü. Al-
tay ve ark. yüksek doz oral B
12
vitamini verilmesinin de
parenteral yol kadar etkili oldu¤unu çal›flmalar›yla
göstermifllerdir
(16)
.
KAYNAKLAR
1.Stones DK, Ferreira M: Imerslund-Grasbeck syndrome in an
African patient. J Trop Pediatr 45(2):106-7, 1999.
2. Kulkey O, Reusz G, Sallay P, et al: Selective vitamin B12 absorb-
tion disorder (Imerslund-Grasbeck syndrome). Orv Hetil 27;
133(52):3311-3, 1992.
3. Ben Meriem C, Pousse H, Bourgeay Causse M, et al: Imerslund-
Najman -Grasbeck anemia. Pediatrie 48(10):693-5, 1993.
4. Wullffraat NM, De Schryver Y, Bruin M: Failure to thrive is an
early symtom of the Imerslund- Grasbeck syndrome. Am J Pediatr
Hematol Oncol 16(2):177-80, 1994.
5. Altay C, Çetin M, Gümrük F, et al: Familial selective vitamin
B12 malabsorbtion (Imerslund-Grasbeck syndrome) in a pool of
Turkish patients. Pediatr Hematol Oncol 12(1):19-28, 1995.
6. Flechelles O, Schneider P, Lesesuve JF, et al: Imerslund’s dis-
ease. Arch Pediatr 4(9):862-6, 1997.
7.Altay C, Çetin M: Oral treatment in selective vit B12 malabsorb-
tion. J Pediatr Hematol Oncol 19(3):245-6, 1997.
8. Celep F, Karagüzel A, Aynac› FM: A case report of
46,XX,del(21)(q22) de novo deletion associated with Imerslund-Gras-
beck syndrome. Clin Genet 50(4):248-50, 1996.
9.Ulshen M: Vitamin B12 Malabsorbtion. In:Behrman RE, Kliegman
RM, Jenson HB. Nelson Textbook of Pediatrics (16th Edition) W.B.
Saunders Company 11-69, 2000.
10. Çetin M, Altay Ç: Megalablastik anemiler. Katk› Pediatri Dergisi
(3):350-1, 1995.
11. Cooper BA, Rosenblatt DS, Whitehead VM: Megaloblastic
anemia. In:Nathan DG, Oski FA. Hematology of Infancy and Child-
hood (4th Edition) W.B. Saunders Company (1):370, 1993.
12. Schwartz E: Megaloblastic Anemias.In: Behrman RE, Kliegman
RM, Jenson HB. Nelson Textbook of Pediatrics (16th Edition) W.B.
Saunders Company 1469, 2000.
13. El Bez M, Souid M, Kallel J, et al: Imerslund-Najman-Grasbeck
anemia. A propos of a case. Ann Pediatr (Paris) 39(5):305-8, 1992.
14. Liang DC, Hsu HC, Huang FY, et al: Imerslund-Grasbeck
sydrome in two brothers: renal biopsy and ultrastructural findings.
Pediatr Hematol Oncol 8(4):361-5, 1991.
15. Salameh MM, Banda RW, Mohdi AA: Reversal of severe neu-
rologial abnormalities after vitamin B12 replacement in the Imer-
slund-Grasbeck sydrome. J Neurol 238(6):349-50, 1991.
16. Broch H, Imerslund O, Monn E, et al: Imerslund-Grasbeck ane-
mia.A long -term follow up study. Acta Paediatr Scand 73(2):248-53,
1984.
N. Karatoprak ve ark., Imerslund-Grasbeck Sendromu
187