Hız Hız Ritim p dalgası

Hız

• Hız

• Ritim

• P Dalgası

• P-R Aralığı

• QRS Kompleksi

En sık kullanılan yöntem

• En sık kullanılan yöntem

• R-Rmesafesine göre
• 300 / büyük kare sayısı
• 1500 / küçük kare sayısı

• Ritm düzensiz ise

• 15 tane büyük kare içindeki QRS’ler toplanarak 20 ile çarpılır

R-R mesafesinin düzenli olup olmadığına bak.

• R-R mesafesinin düzenli olup olmadığına bak.

P dalgası var mı?

• P dalgası var mı?

• P dalgaları birbirine benziyor mu?

• R-R aralıkları düzenli mi?

• Her P dalgasını QRS takip ediyor mu?

• P dalgası +/- mi?

Atrial depolarizasyon + uyarının AV noda ulaşması arasında geçen süredir

• Atrial depolarizasyon + uyarının AV noda ulaşması arasında geçen süredir

• 0,12-0,20 sn’dir (3-5 küçük kare)

Bütün QRS kompleksleri benzer mi?

• Bütün QRS kompleksleri benzer mi?

• QRS’in süresi nedir?

• 0.12’nin altında mı? (3 k.kare)
• Geniş QRS kompleksi mi var?

Normal sinüs ritmi

• Normal sinüs ritmi

• Hız: 60-100 /dk
• Ritim: düzenli
• P dalgası: normal yapıdadır.
• P-R mesafesi: 0.12-0.20 sn (3-5 k.kare)
• QRS kompleksi: benzer ve < 0.12 sn

DİSRİTMİ; kalbin normal elektriksel ritminden olan sapmalar

• DİSRİTMİ; kalbin normal elektriksel ritminden olan sapmalar

• ARİTMİ; kalbin elektriksel aktivitesinin olmamasıdır

Sinüs aritmisi

• Sinüs aritmisi

• Sinus bradikardisi

• Sinus taşikardisi

• PAC

• MFAT

• Atrial flutter

• Atrial fibrilasyon

• PSVT

Sinüs nodundan çıkan uyarılar düzensizdir.

• Sinüs nodundan çıkan uyarılar düzensizdir.

• EKG;

• Hız : Genellikle normal (60-100/dakika)

• Ritm : R-R intervalleri ≥ 0.12 sn, düzensiz

• P dalgası : Büyüklük ve şekli normal

• P-R aralığı : Normal

• QRS : Normal

Ekspirasyon kalp hızı azalır

• Ekspirasyon kalp hızı azalır
• İnspirasyon kalp hızı artar
• Klinik; Çocuklar, gençler ve ileri yaşta normal İnspiryum ve ekspiryuma bağlı görülmekte
• Tedavi; gerek yok

Sinüs nodundan çıkan uyarı sayısı dakikada 60'ın altındadır.

• Sinüs nodundan çıkan uyarı sayısı dakikada 60'ın altındadır.

• EKG

• Hız : 40-60/dakika

• Ritim : Düzenli

• P dalgası : Büyüklük ve şekli normal

• P-R aralığı : Normal

• QRS : Normal

Klinik

• Klinik

• Fizyolojik (atletler, uyku, vagal uyarı)
• Farmakolojik (digoksin, opiadlar, Ca kanal blokerleri, Beta blokerler, vb)
• Patolojik (AMI, ICP ↑, hipotroidi, carotid sinus hiperaktivitesi)

• Tedavi

• <50/dk ve hipoperfüzyon yok ise gerek yok
• Atropin, isoproterenol, TCP

Sinüs nodundan çıkan uyarı sayısı dakikada 100'den fazladır.

• Sinüs nodundan çıkan uyarı sayısı dakikada 100'den fazladır.

• EKG

• Hız : 100-160/dakika

• Ritim : Düzenli

• P dalgası : Büyüklük ve şekli normal

• P-R Aralığı : Normal

• QRS : Normal

Klinik

• Klinik

• Fizyolojik (infant ve çocuklar, egzersiz, anksiyete)
• İlaçlara bağlı (atropin, epinefrin, alkol, nikotin, kafein, sempatomimetikler)
• Patolojik (ateş, anemi, hipovolemi, hipoksi, pulmoner emboli…)

Tedavi - Altta yatan nedeni bul

• Tedavi - Altta yatan nedeni bul

• Altta yatan neden bulunamaz ise esmolol (Breviblok) (25-200 µg/kg/dk) gibi çok kısa etkili beta blokerler denenebilir.

Normal sinus ritmi varlığında, ektopik bir atrial odaktan kaynaklanır.

• Normal sinus ritmi varlığında, ektopik bir atrial odaktan kaynaklanır.

• QRS kompleksine eşlik eden erken, anormal P dalgası ve bunu takip eden bir duraklama bulunur.

• EKG

• Hız : Genellikle normal (60-100/dakika)

• Ritim : Düzensiz;

• P dalgası : Prematürdür ve sinüs P dalgasından farklıdır.

• P-R aralığı : Normal, uzun yada kısa olabilir.

• QRS : Genellikle normal; eğer impuls aberran bir yoldan iletilmişse geniştir.

Klinik

• Klinik

• Tüm yaşlarda yaygın.
• Stres, yorgunluk, alkol, tütün, kahve
• Kr. AC hastalığı, iskemik kalp hastalığı, digoksin intoks

• Tedavi

• Altta yatan nedeni tedavi et
• İlaç kaynaklı ise ilacı kes
• Ca kanal blokeri

“kaotik atrial ritim”

• “kaotik atrial ritim”

• EKG özellikleri

• Hız : 100-180 /dk atrial hız

• Ritim : Düzensiz

• P dalgası : 3/ ↑ P dalgası

• P-R aralığı : değişken

• QRS kompleksi: normal

Klinik

• Klinik

• Dekompanse AC hastalığı olan yaşlı hastalarda çok sık.
• KKY, sepsis veya metilksantin toksisitesinde

Tedavi:

• Tedavi:

• Altta yatan nedeni tedavi et.
• Spesifik antiaritmik tedavi nadiren gerekir
• MgSO4 2 g ıv, takiben 1-2 g/h infuzyon
• Verapamil ıv 5-10 mg
• Esmolol, metoprolol, vb önerilmez
• Kardiyoversiyon etkili değil.

Hızlı, düzenli bir atrial odaktan kaynaklanır, İzoelektirik hat kaybolmuştur.

• Hızlı, düzenli bir atrial odaktan kaynaklanır, İzoelektirik hat kaybolmuştur.

• EKG özellikleri;

• Hız : Atrial hız 250-350, ventriküler hız 125-175.

• Ritim : Düzenli düzensizlik

• P dalgası : F dalgaları bulunur.

• P-R aralığı : Ölçülmesi gerekli değildir.

• QRS : Normal

Klinik :

• Klinik :

• En sık iskemik kalp hastalığı ve AMI
• KKY,Pulmoner emboli Myokardit
• KMP, Künt toraks travması, Ateroskleroz, HT,Digoksin intoks,Tirotoksikoz, Mitral stenoz
• Geçiş ritmidir. Sinus ritmine veya AF’ye döner

Tedavi:

• Tedavi:

• Hemodinamik unstabil ise 25-50j kardiyoversiyon
• Mutlaka heparinize edilmeli
• Hız kontrolu için Ca kanal bl, Beta bl, amiodaron

Ektopik bir atrial odaktan hızlı, düzensiz, kaotik bir atım olduğu zaman meydana gelir.

• Ektopik bir atrial odaktan hızlı, düzensiz, kaotik bir atım olduğu zaman meydana gelir.

• EKG

• Hız : Atrial hız ≥400, ventriküler hız değişir

• Ritim : Düzensiz

• P dalgası : Fibrilasyon dalgaları

• P-R aralığı : Ölçülemez

• QRS : Normal (0.10 saniye veya daha az)

Klinik :

• Klinik :

• En sık 4 lü:
• romatizmal kalp hastalığı, HT, iskemik kalp hastalığı, tirotoksikoz
• Nadiren:
• Kr. Ac hst, perikardit, akut alkol intoks., PE, ASD
• Pulmoner ve sistemik arteriyel emboli riskini unutma

Tedavi:

• Tedavi:

• Hemodinami unstabil ise acil KV
• Hemodinami stabil ise hız kontrolu öncelikli
• Diltiazem
• 20 mg (0,25 mg/kg) IV, 5 mg/h infuzyon, 15 dk.da hız kontrolu sağlanamaz ise 25 mg (0,35 mg/kg) IV ikinci doz,
• Verapamil 5-10 mg IV,
• Beta blokerler (esmolol, propranolol)
• Digitaller, tercih edilmezler

Tedavi

• Tedavi

• Hız kontrolü sağlandığında KV olasılığı değerlendirilir
• < 48 saat’lik A.Fib ise kimyasal / elektriksel KV
• Verapamil, amiodaron
• > 48 saat’lik A. Fib ise
• Önce 1 – 3 hafta antikoagulasyon
• TEE yapılabiliyorsa ve trombus görülmüyorsa Yükleme dozunda Heparin ardından 1 hafta warfarin ile antikoagulasyon tamamlanabilir
• Sonrasında kimyasal / elektriksel KV

His bandı bifurkasyonu yukarısındaki ektopik pacemaker veya reentry odaktan kaynaklanır.

• His bandı bifurkasyonu yukarısındaki ektopik pacemaker veya reentry odaktan kaynaklanır.

• EKG

• Hız : 150-250 /dk

• Ritim : Düzenli

• P dalgası : T dalgasında kaybolur

• P-R aralığı : Ölçülemez

• QRS kompleksi : Genellikle normal

Klinik :

• Klinik :

• AMI, Kr. AC. Hst, Pnömoni, MVP, Alkol intoks,Digoksin intoks,Normal kalp, Romatizmal kalp hst, Akut perikardit, Preeksitasyon send
• İskemik kalp hastalığı varlığında göğüs ağrısı ve dispneye yol açar.
• Akut AC ödemine neden olabilir.

Tedavi :

• Tedavi :

• Carotid sinus masajı*** (en az 10 sn)
• Yüze soğuk su uygulama (diving refleks)
• Valsalva (en az 10 sn)

Tedavi:

• Tedavi:

• Verapamil (İsoptin ampül)
• 0.075-0.15 mg/kg (3-10 mg) ıv, 30 dk içinde doz tekrarı.
• Hipotansiyon durumunda ıv Ca etkili.
• Diltiazem 20 mg (0,25 mg/kg) ıv
• Esmolol, propranolol
• Digoksin etki başlangıcı uzun.
• Unstabil hastada KV, 50j

Kavşak (junction) ritmi

• Kavşak (junction) ritmi

• AV Bloklar

• Birinci derece AV blok
• İkinci derece AV blok
• Mobitz Tip 1(Wenkebach)
• Mobitz Tip 2
• Üçüncü derece AV blok

SA nodun baskılanması nedeniyle AV nodda bir odak pacemaker olarak SA nodun yerini alır.

• SA nodun baskılanması nedeniyle AV nodda bir odak pacemaker olarak SA nodun yerini alır.

• P dalgaları QRS kompleksinden hemen önce ya da ondan sonra gelir veya içinde gizlidir.

• EKG özellikleri;

• Hız : 40-60/dakika

• Ritim : Düzenli

• P dalgası : P dalgası görülmez.

• P-R aralığı : Kısa (0.10 saniye veya daha az)

• QRS : Normal (0.10 saniye veya daha az)

Klinik :

• Klinik :

• Myokardit, Hipokalemi, KKY, Digoksin intoksikasyonu, Akut romatizmal hst, İnferior MI.

• Tedavi:

• İsole nadir junctional kaçış ritm tedaviye gerek yok.
• Semptomatik ve devam eden junctional ritimde altta yatan nedeni tedavi et.

Elektriksel uyarı SA noddan köken alır ve AV noda normalden daha yavaş iletilir.

• Elektriksel uyarı SA noddan köken alır ve AV noda normalden daha yavaş iletilir.

• EKG

• Hız : Normal (60-100/dakika)

• Ritim : Düzenli

• P dalgası : Normal sinüs P dalgaları

• P-R aralığı : 0.20 saniyenin üzerindedir

• QRS : Normal

Klinik :

• Klinik :

• Vagal tonus artışı,Digoksin intoks.
• İnf AMI, Myokardit

• Tedavi:

• Tedavi gerekmez
• AMI’da proflaktik pacing gerekmez

AV nod yoluyla geçiş giderek uzar, uyarılardan biri ventriküllere iletilemez.

• AV nod yoluyla geçiş giderek uzar, uyarılardan biri ventriküllere iletilemez.

• EKG özellikleri;

• Hız : Genelde yavaş , fakat normalde olabilir.

• Ritim : Düzensizdir.

• P dalgası : Sinüs P dalgaları vardır ve düzenlidir. QRS komplekslerinden daha fazla P dalgası vardır.

• P-R aralığı : Progresif olarak uzar ve birine cevap QRS oluşmaz.

• QRS : Genellikle normal

Klinik :

• Klinik :

• Sıklıkla geçici ve genellikle inf AMI, digoksin intoks, myokardit veya kardiyak cerrahi sonrası ile ilişkili

• Tedavi:

• Hipoperfuzyon yoksa tedavi gerekmez
• Atropin 0.5 mg ıv, her 5dk tekrar, total 3 mg
• TCP veya TVP

İmpulslar ara sıra veya daha sık görülen tipi ile düzenli olarak bloke olabilir, P-R aralığı sabittir.

• İmpulslar ara sıra veya daha sık görülen tipi ile düzenli olarak bloke olabilir, P-R aralığı sabittir.

• EKG özellikleri;

• Hız : Genelde yavaş

• Ritim : Genellikle düzenli fakat iletim oranı değişiyorsa düzensiz olabilir.

• P dalgası : Her P dalgasını QRS takip etmez.

• P-R aralığı : İletilen atımın P-R aralığı değişmez.

• QRS : Blok yeri AV nodda ise normal, AV nodun altında ise geniştir.

Klinik önemi:

• Klinik önemi:

• Genellikle kalıcıdır ve total AV bloğa ilerleyebilir

• Tedavi:

• Hipoperfuzyon varsa acil tedavi atropin
• TCP

SA noddan çıkan uyarı AV noda iletilemez, uyarılar hiçbiri ventriküllere iletilemez.

• SA noddan çıkan uyarı AV noda iletilemez, uyarılar hiçbiri ventriküllere iletilemez.

• Ritim QRS kompleksleriyle ilişkisi olmayan (AV dissosiyasyon) düzenli olarak oluşan P dalgaları ile karakterizedir.

• Yavaş ve düzenli oluşan QRS kompleksleri vardır.

EKG özellikleri;

• EKG özellikleri;

• Hız : Atrial hız 60-100 atım/dk, ventrikül hızı ≤40 atım/dk

• Ritim : Düzenli

• P dalgası : Sinüs P dalgaları vardır. QRS kompleksleri ile ilişkisi yoktur. P dalgaları QRS kompleksinin içinde görülebilir.

• P-R aralığı : Değişkendir.

• QRS : Ventriküller AV noda yakın olarak yerleşmiş ektopik bir pacemaker tarafından aktive oluyorsa normal genişliktedir. ventriküler bir ektopik pacemaker tarafından aktive oluyorsa geniştir.

Klinik :

• Klinik :

• Sıklıkla İnf AMI

• Tedavi:

• Atropin 0,5 mg ıv ve Transkutanöz pace veya transvenöz pace

Prematür ventriküler kontraksiyon

• Prematür ventriküler kontraksiyon

• Akselere ventriküler ritim

• Ventriküler taşikardi

• Ventriküler fibrilasyon

• Torsades de pointes

Ventriküllerdeki, irritabıl bir odaktan kaynaklanır.

• Ventriküllerdeki, irritabıl bir odaktan kaynaklanır.

• Ventriküler aritmilerin en sık görülenidir.
• Sıklıkla iskemiye sekonder.

• P dalgası ile ilişkisi olmayan prematür, geniş veya çentikli QRS ile karakterizedir.

• T dalgası esas QRS defleksiyonunun tam tersi yönündedir ve atımı kompansatuar pause takip eder.

EKG özellikleri;

• EKG özellikleri;

• Hız : Değişkendir

• Ritim : Düzensiz

• P dalgası : PVC ile ilişkili P dalgası yoktur.

• P-R aralığı : Ölçülemez

• QRS : Geniş veya çentikli (T dalgası QRS’ in tam tersi yönündedir)

Klinik

• Klinik

• Normal insanlar, AMI, digoksin intoks, KKY, hipokalemi, alkoloz, hipoksi, sempatomimetik ilaçlar

• Tedavi:

• Proflaksinin mortaliteyi azalttığına dair bulgu yok.
• Çoğu hasta lidokaine cevap verir

Ventriküler orijinli ektopik ritim.

• Ventriküler orijinli ektopik ritim.

• EKG özellikleri

• Hız : 40-100/dk

• Ritim : Düzenli

• P dalgası : yok veya ilişkisiz

• P-R aralığı : normal/anormal

• QRS kompleksi: 0.12 sn den geniş

Klinik :

• Klinik :

• Sıklıkla AMI’da, reperfuzyon aritmisi,

• Tedavi:

• Gerekmez.
• Pacemaker görevi görürken lidokainle supresyon asistole neden olabilir
• Semptomlar oluşursa atrial pacing gerekir

Ektopik bir ventriküler odaktan hızlı uyarılar mevcuttur.

• Ektopik bir ventriküler odaktan hızlı uyarılar mevcuttur.

• Ciddi miyokardiyal irritabiliteyi gösterir

• Erken ventriküler vuru ile tetiklenir.

• Seri olarak birbirini takip eden 3 veya daha fazla geniş QRS kompleksleri tarafından oluşturulan hızlı ve düzenli bir ritimdir.

EKG

• EKG

• Hız : 140-220 atım/dakika

• Ritim : Genel olarak düzenli

• P dalgası : İlişkili P dalgası yoktur

• P-R aralığı : Hesaplanamaz; P dalgası yoktur

• QRS : Geniş, çentikli

Klinik :

• Klinik :

• En sık neden iskemik kalp hst, AMI
• Hipertrofik KMP, mitral valv prolapsusu, toksisite (digoksin, kinidin, sempatomimetikler)
• Hipoksi, alkoloz, elektrolit anormallikleri
• VT aberran iletili SVT’den ayırt edilemeyebilir

Tedavi:

• Tedavi:

• Unstabil ise 100 j ile senkronize KV
• Nabızsız ise defibrilasyon 200 j bifazik

• Klinik stabil

• Lidokain 1-1.5 mg/kg ıv
• Amiodaron 150 mg 10 dk’da ıv, 10 dk’da bir tekrar, total 2 g veya 0.5 mg/dk 18h infuzyon

QRS kompleksi ardışık sırada değişebilir.

• QRS kompleksi ardışık sırada değişebilir.

• Acil servise arrest olarak gelebilir.

• Genellikle uzun QT ile ilişkilidir.

• Tedavide Mg 1-2 gr. IV verilir ve cevap alınırsa 0.5-2 gr/st infüzyona geçilir. Cevap alınamayan olgularda 5-10 dk içinde 5 gr verilebilir.

• ACLS (Advance cardiac life support)

Ventrikül myokardı kasılamaz, organize olmayan kaotik bir biçimde titreşir

• Ventrikül myokardı kasılamaz, organize olmayan kaotik bir biçimde titreşir

• Ritm genelde PVC veya VT tarafından tetiklenir.

• EKG özellikleri;

• Hız, ritim ve PQRST parametreleri ölçülemez (ölçülebilir dalga şekillerinin yokluğundan dolayı)

Klinik önemi:

• Klinik önemi:

• Ciddi iskemik kalp hst, digoksin intoks, kinidin intoks, hipotermi, künt göğüs travması, ciddi elektrolit bozukluğu, vb

• Tedavi:

• ACLS uygulanır
• Defibrilasyon ve CPR

Düşük başarılı resusitasyon oranı

• Düşük başarılı resusitasyon oranı

• Nabızsız elektriksel aktivite (PEA)
• Kardiyak asistoli
• Agonal ventrikuler ritim

Elektriksel kompleksler mevcuttur ancak mekanik kasılma yoktur.

• Elektriksel kompleksler mevcuttur ancak mekanik kasılma yoktur.

• 6H, 5T(Geri döndürülebilir nedenleri düşün)

• Hipovolemi, hipoksi, hipoglisemi, hipo/hiperkalemi, hipotermi, H + (asidoz)
• Tamponad kardiyak, tansiyon pnx, tromboemboli (pulmoner/kardiyak), toksinler, travma

• Tedavi: ACLS(İleri kardiyak yaşam desteği)

Miyokardiumun elektriksel aktivitesi yoktur.

• Miyokardiumun elektriksel aktivitesi yoktur.

• EKG özellikleri;

• Dalga defleksiyonları yoktur

• EKG'de düz bir çizgi görülür.

• Tedavi:

• ACLS kılavuzu uygulanır
• CPR