Hüquqi şəxslərin vergi rezidentliyinin müəyyən edilməsi üçün özünüqiymətləndirmə anketi
Self-Certification Form for identification of Entities tax residency
1. Hüquqi şəxsin (filialın və ya nümayəndəliyin) adı:
Legal name of Entity (Branch):
|
2. Təsis və ya təşkil edildiyi ölkə:
Country of incorporation or organisation:
|
3. Faktiki qeydiyyat ünvanı
Current Residence Address
Ev, bina nömrəsi, küçə adı
House/Apt/Suite Name, Number, Street
Şəhər (Qəsəbə/Əyalət/Ştat)
City (Town/Province/County/State)
Ölkə
Country
Poçt kodu (əgər varsa)
Postal code/Zip code (if any)
|
4. Poçt ünvanı (3-cü bənddəki ünvandan fəqli ünvandırsa)
Mailing address (if different to the address shown in Section 3)
Ev, bina nömrəsi, küçə adı
House/Apt/Suite Name, Number, Street
Şəhər (Qəsəbə/Əyalət/Ştat)
City (Town/Province/County/State)
Ölkə
Country
Poçt kodu
Postal code/Zip code
|
5. Hüquqi şəxsin növü
Entity Type
a) Maliyyə institutu - İnvestisiya təşkilatı
Financial Institution - Investment Entity
a.1) İştirakçı olmayan yurisdiksiyada yerləşən və digər maliyyə institutu tərəfindən idarə olunan maliyyə institutu
(Qeyd: Bu xananı seçdiyiniz halda 6-cı bəndi doldurun)
An Investment Entity located in a Non-Participating Jurisdiction and managed by another Financial Institution
(Note: If ticking this box please also complete Section 6 below)
a.2) Digər inestisiya təşkilatı
Other İnvestment Entity
b) Bank fəaliyyətini həyata keçirən təşkilat, Depozitar və ya Müəyyən olunmuş sığorta şirkəti
Depositary Institution, Custodial Institution or Specified Insurance Company
(a)-(b) bəndləri seçildiyi halda, GIIN nömrəsini daxil edin:
If you have ticked (a)-(b) above, please provide GIIN:
__ __ __ __ __ . __ __ __ __ __ . __ __ . __ __ __
e) Aktiv NFE (NFFE)
Active NFE (NFFE)
f) Dövlət qurumu və ya Mərkəzi bank
A Government Entity or Central Bank
g) Beynəlxalq təşkilat
An International Organisation
h) Passiv NFE
(Qeyd: Bu xananı seçdiyiniz halda 6-cı bəndi doldurun)
Passive NFE (NFFE)
(Note: If ticking this box please also complete Section 6 below)
__________________________________________________________________________________________________________
6. (a.1) və ya (h) sətirləri qeyd edildikdə,
If you have ticked (a.1) or (h) above, please then:
6.1. Hesab sahibinin nəzarət edən şəxs(lər)inin hər birinin adını qeyd edin:
1.____________________
2.____________________
3.____________________
Indicate the name of any Controlling Person(s) of the Account Holder:
1.____________________
2.____________________
3.____________________
6.2. Nəzarət edən şəxsin vergi rezidentliyinin müəyyən edilməsi məqsədilə 6.3-cü bəndi doldurun.
For identifiying Controlling Person tax residency complete Section 6.3.
6.3. Nəzarət edən şəxs _
Controlling Person _
Adı, soyadı və atasının adı
Full Name
|
Doğulduğu tarix
Date of Birth
|
Ölkə
Country
|
Faktiki qeydiyyat ünvanı (Ev, bina nömrəsi, küçə adı)
Current Residence Address (House/Apt/Suite Name, Number, Street)
|
Şəhər (Qəsəbə/Əyalət/Ştat)
City (Town/Province/County/State)
|
Poçt kodu
Postal code/Zip code
|
Vergi məqsədləri üçün rezidenti olduğu ölkə
Country of tax residence
|
Vergi ödəyicisinin eyniləşdirmə nömrəsi (VÖEN) və ya əvəz edən nömrəsi
Taxpayer Identification Number (TIN)/Equivalent
|
Ölkə VÖEN və ya ekvivalenti təqdim etmir
Country does not issue TİN/Equivalent
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Nəzarət edən şəxsin ABŞ vətəndaşlığı/rezidentliyi
U.S. Citizenship/Residency of controlling person
|
Nəzarət edən şəxs ABŞ-ın vergi rezidentidir və ABŞ yuxarıdakı bölmədə “Vergi məqsədləri üçün rezidenti olduğu ölkə” kimi seçilmişdir.
The Controlling Person is a tax resident in the U.S., and Unietd States is stated as a “Country of tax residence” in the section above.
Nəzarət edən şəxs ABŞ-ın vergi rezidenti deyildir.
The Controlling Person is not a tax resident in the U.S.
|
Qeyd: Nəzarət edən şəxslərin sayı 1-dən çox olduqda, Əlavə 1-dən istifadə edin.
Note: If there are more than one Controlling Persons, please use Annex 1.
7. Maliyyə institutu İştirakçı olmayan yurisdiksiyanın ərazisində yerləşirmi? Bəli Xeyr
Does FI locate in a Non-Participating Jurisdiction? Yes No
|
Vergi məqsədləri üçün rezidenti olduğu ölkə/yurisdiksiya
Country/Jurisdiction of tax residence
Vergi məqsədləri üçün rezidenti olduğu ölkə/yurisdiksiya
Country/Jurisdiction of tax residence
|
Vergi ödəyicisinin eyniləşdirmə nömrəsi (VÖEN) və ya əvəz edən nömrə
Taxpayer Identification Number (TIN)/Equivalent
|
VÖEN olmadığı təqdirdə A, B və ya C səbəblərindən biri seçilməli
If no TIN available enter Reason A, B or C
|
Qeyd
Note
|
1
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
A səbəbi – Hesab sahibinin rezidenti olduğu ölkədə/yurisdiksiyada rezidentlərə VÖEN verilmir.
Reason A – The country/jurisdiction where the Account Holder is resident does not issue TINs to its residents.
B səbəbi – Hesab sahibi VÖEN və ya əvəz edən nömrəsini əldə edə bilmir (Bu səbəbi seçdiyiniz təqdirdə yuxarıdakı Qeyd bölməsində VÖEN-i əldə etməməyinizin səbəbini göstərin).
Reason B – The Account Holder is otherwise unable to obtain a TIN or equivalent number (Please explain why you are unable to obtain a TIN in the Note Section above if you have selected this reason).
C səbəbi – VÖEN tələb edilmir. (Qeyd: Bu səbəbi ancaq müvafiq yurisdiksiyanın yerli qanunvericiliyinə uyğun olaraq həmin yurisdiksiya tərəfindən verilmiş VÖEN-in əldə edilməsinin tələb edilmədiyi halda seçin)
Reason C – No TIN is required. (Note: Only select this reason if the domestic law of the relevant jurisdiction does not require the collection of the TIN issued by such jurisdiction)
Təsdiq/Confirmation
Bununla mən təsdiq edirəm ki bu anketin 1-ci sətrində müəyyən olunan hüquqi şəxs adından imzalamaq səlahiyyəti daşıyıram. I certify that I have the capacity to sign for the entity identified on line 1 of this form.
Yalan məlumat verməyə görə məsuliyyəti başa düşərək, bildirirəm ki, bu formadakı məlumatı yoxlamışam və onun düzgün, dəqiq və tam olduğunu təsdiq edirəm. Əgər bu formada qeyd olunan məlumatlarda hər hansı bir yanlışlıq və ya dəyişiklik olarsa, 30 gün ərzində yeni anket təqdim edəcəyimə razılıq verirəm.
Under penalties of perjury, I declare that I have examined the information on this form and to the best of my knowledge and belief it is true, correct, and complete. I agree that I will submit a new form within 30 days if any certification on this form becomes incorrect.
Bundan əlavə, mən bu formda qeyd olunan və hesab sahibi ilə əlaqəli digər məlumatların Azərbaycan Respublikası ilə başqa dövlətlər arasında bağlanmış beynəlxalq müqavilələrə uyğun olaraq müvafiq icra hakimiyyəti orqanının müəyyən etdiyi hədlərdə və qaydalarda dövlətin səlahiyyətli orqanlarına təqdim edilməsinə icazə verirəm.
Furthermore, I acknowledge that the information contained in this form and other information regarding the account holder may be provided to tax authorities of the country pursuant to intergovernmental agreements between Azerbaijan Republic and other governments.
İmza:
Signature:
|
|
|
Tarix:
Date:
|
|
A.S.A. (Çap hərfləri ilə):
Print name: ___________________________
Hüquqi şəxsin səlahiyyətli nümayəndəsinin adı, soyadı, atasının adı / Full name of the authorized representative of the Entity
Hüquqi şəxsin səlahiyyətli nümayəndəsinin səlahiyyəti / Authority of the authorized representative of the Entity
Əlavə 1
Annex 1
Nəzarət edən şəxs _
Controlling Person _
Adı, soyadı və atasının adı
Full Name
|
Doğulduğu tarix
Date of Birth
|
Ölkə
Country
|
Faktiki qeydiyyat ünvanı (Ev, bina nömrəsi, küçə adı)
Current Residence Address (House/Apt/Suite Name, Number, Street)
|
Şəhər (Qəsəbə/Əyalət/Ştat)
City (Town/Province/County/State)
|
Poçt kodu
Postal code/Zip code
|
Vergi məqsədləri üçün rezidenti olduğu ölkə
Country of tax residence
|
Vergi ödəyicisinin eyniləşdirmə nömrəsi (VÖEN) və ya əvəz edən nömrəsi
Taxpayer Identification Number (TIN)/Equivalent
|
Ölkə VÖEN və ya ekvivalenti təqdim etmir
Country does not issue TİN/Equivalent
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Nəzarət edən şəxsin ABŞ vətəndaşlığı/rezidentliyi
U.S. Citizenship/Residency of controlling person
|
Nəzarət edən şəxs ABŞ-ın vergi rezidentidir və ABŞ yuxarıdakı bölmədə “Vergi məqsədləri üçün rezidenti olduğu ölkə” kimi seçilmişdir.
The Controlling Person is a tax resident in the U.S., and Unietd States is stated as a “Country of tax residence” in the section above.
Nəzarət edən şəxs ABŞ-ın vergi rezidenti deyildir.
The Controlling Person is not a tax resident in the U.S.
|
Nəzarət edən şəxs _
Controlling Person _
Adı, soyadı və atasının adı
Full Name
|
Doğulduğu tarix
Date of Birth
|
Ölkə
Country
|
Faktiki qeydiyyat ünvanı (Ev, bina nömrəsi, küçə adı)
Current Residence Address (House/Apt/Suite Name, Number, Street)
|
Şəhər (Qəsəbə/Əyalət/Ştat)
City (Town/Province/County/State)
|
Poçt kodu
Postal code/Zip code
|
Vergi məqsədləri üçün rezidenti olduğu ölkə
Country of tax residence
|
Vergi ödəyicisinin eyniləşdirmə nömrəsi (VÖEN) və ya əvəz edən nömrəsi
Taxpayer Identification Number (TIN)/Equivalent
|
Ölkə VÖEN və ya ekvivalenti təqdim etmir
Country does not issue TİN/Equivalent
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Nəzarət edən şəxsin ABŞ vətəndaşlığı/rezidentliyi
U.S. Citizenship/Residency of controlling person
|
Nəzarət edən şəxs ABŞ-ın vergi rezidentidir və ABŞ yuxarıdakı bölmədə “Vergi məqsədləri üçün rezidenti olduğu ölkə” kimi seçilmişdir.
The Controlling Person is a tax resident in the U.S., and Unietd States is stated as a “Country of tax residence” in the section above.
Nəzarət edən şəxs ABŞ-ın vergi rezidenti deyildir.
The Controlling Person is not a tax resident in the U.S.
|
Dostları ilə paylaş: |