Hasta anamnez ve tedavi karti hastanın

---

HASTA ANAMNEZ VE TEDAVİ KARTI

 

  

Hastanın 

  

Adı:.................................................................................Soyadı:..............................................................

 

Mesleği - İşi:...................................................................  Doğum 

Tarihi:........./............/.........................    

 

Adresi:

 

Ev:............................................................................................................................................................

 

.................................................................................................................................................................

 

İş: ...........................................................................................................................................................

 

.................................................................................................................................................................

 

Telefon ev:...............................................İş:.............................................Mobil:.....................................

 

  

1. Şu anda herhangi bir tedavi görüyor musunuz? İlaç kullanıyor musunuz?

 

.................................................................................................................................................................

 

.................................................................................................................................................................

 

  

2. Herhangi bir hastalığınız var mı, geçirdiniz mi?

 

.................................................................................................................................................................

 

  

Kalp hastalıkları     Şeker hastalığı     Tansiyon sorunu     Epilepsi (sara) 

 

Ateşli romatizma     Eklem romatizması     Guatr (Trold tabletleri)     Kan hastalıkları 

 

İlaç alerjisi     Zührevi hastalık     Sarılık     Astım, Saman nezlesi     Böbrek, Karaciğer bozuklukları 

 

Akciğer hastalıkları     Sinüzit     AIDS 

 

  

3. Baş ve boyun bölgesinde radyoterapi gördünüz mü?

 

.................................................................................................................................................................

 

  

4. Cerrahi müdahale veya yaralanma sonrası kanama uzun sürer mi?

 

.................................................................................................................................................................

 

  

5. Bunların dışında herhangi bir tıbbi sorununuz var mı?

 

.................................................................................................................................................................

 

  

6. Sürekli kontrolünde olduğunuz doktorunuz var mı?

 

Adı, Soyadı:.................................................................Tel:.......................................................................

 

 

 

7. Bayanlarda:

 

Hamilelik, düşük, adet ve menapoz bilgileri:...................................................................................................

 

.................................................................................................................................................................

 

  

  

 

---

 

AĞIZ ŞEMASI

 

  

  

  

  

  

  

  

  

1

 

2

 

 

 

  

  

  

  

  

  

  

 

 

 

 

 

 

55

 

54

 

53

 

52

 

51

 

61

 

62

 

63

 

64

 

65

 

 

 

 

 

 

 

18 

17 

16 

15 

14 

13 

12 

11 

21 

22 

23 

24 

25 

26 

27 

28 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

48 

47 

46 

45 

44 

43 

42 

41 

31 

32 

33 

34 

35 

36 

37 

38 

 

 

 

 

 

 

85

 

84

 

83

 

82

 

81

 

71

 

72

 

73

 

74

 

75

 

 

 

 

 

 

 

  

  

  

  

  

  

  

 

 

4

 

 

 

3

 

  

  

  

  

  

  

  

  

D          : Çürük                                                     Total Protez Alt          

Üst 

 

M         : Çekim 

F          : Dolgu                                                  Parsiyel Protez Alt          

Üst

      

Kr         : Kron 

Pr         : Periodontal sorun 

İp         : İmplant                                              Kron veya Köprü Ayağı   

  

 

  

  

Bilgilerin doğruluğunu onaylarım.             

İmza                                                                           Tarih 

---

 

UYGULANACAK TEDAVİLER

 

  

                                                                                                          Ücret  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

 

TEDAVİ TUTARININ TOPLAMI :....................................................

 

UYGULANAN TEDAVİLER 

  

       TARİH

 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

 

---