Göğüs Hastalıkları Konsültasyonu Doç. Dr. Emel Kurt

Göğüs Hastalıkları Konsültasyonu

• Doç. Dr. Emel Kurt

• Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi

• Göğüs Hastalıkları

• Eskişehir

Göğüs Hastalıkları konsültasyonu hangi bölümlerde gerekli olur?

• İstenilen konsültasyonların %70’i preoperatif konsültasyonlardır.

• Perioperatif konsultasyonların

• %13-33’ünün dahili bölümlerden,

• Değerlendirme sonucu ortaya konulan problemler: %34 kardiyak, %20 pulmoner

• OUTF Göğüs Hast. AD %63 cerrahi

• %37 dahili bölümlerden

Pulmoner konsültasyonun değeri cerrahi hastalarında önem kazanmaktadır:

• Operasyon nedeni olan asıl hastalık,

• Altta yatan pulmoner hastalık,

• Cerrahi amacıyla kullanılan anestezik madde,

• Kas gevşetici,

• Narkotik ilaç vb. tedavilerin,

• operasyonda ve operasyon sonrası dönemdeki etkileriyle önemli sağlık sorunları gelişebilmektedir.

Preoperatif değerlendirme sadece komplikasyon riskini tesbit etmeye yaramaz!

• Göğüs hastalıkları ile ilgili yeni tanılara ulaşılabilmekte ve bunların erken dönemde tedavisi sağlanabilmektedir.

• Operasyon öncesi değerlendirmelerde saptanan bulgular hastaların daha sonraki sorunlarının giderilmesine katkıda bulunmaktadır

47y, E, sigara içicisi

• 47y, E, sigara içicisi

• Beyin Cerrahisi bölümüne başdönmesi, başağrısı şikayeti ile başvuruyor.

• Beyinde iki adet kitle =abse ön tanısı ile açılıyor.

Ön tanınız?

• A) Pnomoni

• B) Bronş Ca.

• C) Kist hidatik

• D) KOAH

Anestezi sırasında oluşabilecek solunum sistemine ait tehlikeler:

• 1. Solunum yollarında mekanik obstrüksiyon

• 2. Laringoskopi ve entübasyon sırasında refleks bronkokonstriksiyon

• 3. Anestezi ve supin pozisyon nedeniyle gelişen fonksiyonel bozukluklar

• 3. Larinks spazmı

• 4. Anestezik maddelerle oluşabilecek aşırı duyarlılık reaksiyonları

Hangisi operasyon sırasında gelişen bronkokonstriksiyonu arttırır?

• A) Anestezik

• B) Entübasyon

• C) Laringoskopi

• D) Gastroösefageal reflü

• E) Hepsi

Refleks bronş obstrüksiyonu

• Laringoskopi,

• Entübasyon,

• İlaç etkileri,

• Gastroösefagael reflü

• bronkospazma neden olabilir.

• Bu nedenle obstrüktif hastalığı olanlarda operasyon öncesi iyi bir tedavi uygulanması önerilmektedir. Operasyon elektif ise tedaviden maksimum fayda alınıncaya kadar ertelenmelidir.

Bronş obstrüksiyonu var. Ancak operasyon yapılmak isteniyor.

• Hangi anesteziği önerelim?

• A) Etomidat- kas gevşetici

• B) Ketamin- kas gevşetici

• C) A+B

• Bronş obstrüksiyonu olmasına rağmen operasyon gerekli ise etomidat veya ketaminin kas gevşetici ilaçla kombinasyonu uygun bir seçenektir.

• Bunlar da yapılamıyorsa bölgesel anestezi

Operasyon sırasında gelişen mekanik değişiklikler hangisi nedeniyle gelişir?

• A) Supin pozisyon

• B) Kas gevşetici

• C) İndüksiyon anesteziği

• D) Obezite

• E) Hepsi

Anestezi ve supin pozisyon nedeniyle oluşan fonksiyonel değişiklikler:

• Genel anestezikler akciğerde gaz alışverişini bozarak operasyon sırasında ve sonrasında hipoksemiye neden olur.

• Hipoksi ve hiperkapniye verilen santral ventilatuar cevapları azaltır.

• Supin pozisyon FRC’yi %20 oranında azaltır. Anestezi ve uygulanan kas gevşeticiler nedeniyle bu azalma daha da belirginleşir. Buna obezite eklendiğinde FRC'deki azalma daha ciddi boyutlara ulaşır. = atelektazi = hipoksemi (ilk 24 sa)

• Atelektazi gelişimini azaltmak için anestezi indüksiyonu sırasında emilimi düşük bir gaz olan nitrojen ile oksijen gaz karışımı verilmelidir. Anestezinin devamında ise saf oksijen verilmesinden kaçınılmalı.

Aşırı duyarlılık reaksiyonları:

• En sık indüksiyon ajanları ve kas gevşeticilerin kullanımı ile görülmektedir.

• Genç yaş grubunda,

• İlaçlara ve kozmetiklere duyarlılığı olan,

• Astmalı veya atopik kişilerde ortaya çıkmaktadır.

• Anestezinin ilk 5 dakikasında görülmekte

• Volüm genişletici mayilerle (dekstran, haemaccel ve protein solusyonları). Yavaş verilmeleri önerilir.

• Transfüzyon reaksiyonları allerjik reaksiyonlarla karışabilir. Genellikle ateş ve deride ürtiker görünümü ile ortaya çıkmaktadır. Transfüzyon reaksiyonlarını önlemek için antihistaminik eşliğinde verilmesi önerilir.

Genel anesteziklerle allerjide öneriler

• Kaçınma: Az allerji yapan grubu tercih et: Sis-atracuryum, hipnotiklerden etomidat, morfino mimetiklerden alfentanil.

• Dilue ederek verilmesi

• Metilprednizolon 40 mg:13-7-1 sa önce

• Difenilhidramin (Benison)-feniramin maleat (avil) 50 mg im 1 sa önce

• Salbutamol 1 saat önce

• İnhalasyon anestezisi ile allerjik reaksiyon bildirilmemiş

Hangi ikili havayollarına daha az irritandır?

• A) Halotan-enfluran

• B) Eter-trikloretilen

Tromboemboli

• Risk faktörü olan kişilerde proflaksi gerekebilir= bacağa kompresyon yapılabilir veya heparin verilmesi sözkonusu olabilir.

• Arteriyel emboliler daha az görülür. Bu emboliler anestezi sırasında kateter uygulama yerlerinden kaynaklanır.

• Hava embolisi de oluşabilir. Bu da genellikle hava içeren organların cerrahisi sırasında ortaya çıkmaktadır= batın cerrahisi, jinekolojik cerrahi, göğüs cerrahisi ve baş boyun cerrahisidir.

Tromboembolide yüksek risk

• Yaşı > 40 ve geçirilmiş VTE, kanser ya da hiperkoagülopatisi olan büyük cerrahi girişim hastası

• Kalça ya da diz atroplastisi

• Kalça kırığı ameliyatı

• Büyük travma

• Omurililik yaralanmaları

Postoperatif pulmoner komplikasyonlar

• Bronkospazm

• Solunum yetmezliği

• Atelektazi

• Pnömoni

• Plevral sıvı

• Pnömotoraks

• Tromboemboli

• Uzamış postop hospitalizasyon

• Ölüm (kardiyak veya solunumsal).

Anestezi sırasında pnömotoraks nedenleri:

• Travma: Kosta kırığı

• Göğüs travması

• Yatrojenik: Subklavyen veya internal juguler kateteri

• Boyun veya toraks cerrahisi

• Brakiyal pleksus bloğu

• Barotravma (mekanik ventilasyona bağlı)

• Spontan: Bül

• Amfizem

• Astma atağı

Postop komplikasyonlar için risk faktörleri

Postop komplikasyonları önlemek için sigara ne kadar önce bırakılmalıdır.

• A) 1 hafta

• B) 2 hafta

• C) 3 Hafta

• D) 8 hafta

Yaş- Postop komplikasyon

• Tartışmalıdır.

• >75 yaş iki kat fazla komplikasyon?

• Genel olarak ileri yaşın operasyon kararını önemli derecede değiştirmediği yolunda bir kanaat mevcuttur.

Obezite

KOAH

• Hastalığın ciddiyeti arttıkça pulmoner komplikasyonlar artmaktadır (2.7-4.7 kat).

• Toraks ve büyük batın operasyonu geçiren ciddi KOAH'lılarda ciddi pulmoner komplikasyon ve ölümler daha fazla

• Operasyon öncesi stabilitenin sağlanması önemlidir.

• Gerekli tedavi operasyon olmayan KOAH'lı hastalardaki gibidir.

• KOAH'lı hastalarda bronkodilatör, fizik tedavi, antibiyotik, kortikosteroid kombinasyonu ve sigaranın bırakılması ile postop komplikasyonların azaldığı bildirilmiştir

KOAH

• Kısa süreli (2 hafta) sistemik steroid verilebilir.

• Preoperatif antibiyotik kullanımı pirulan balgamı olanlarda düşünülmelidir.

• Gereklilik olmadığı halde kullanılan antibiyotiğin toraks dışı operasyon geçiren hastalarda postop pnomoni riskini azaltmadığı gösterilmiştir

• Akut ataktaki KOAH'lı hastalarda mümkünse operasyon atak düzelene kadar ertelenmelidir.

Obstrüktif hastalığı olanlarda operasyon için öneriler

• İntravenöz aminofilin veya salbutamol inhaler ilk seçilecek

• Postoperatif havayolu direncini azaltmak için operasyon öncesi tek doz kortikosteroid de (100 mg metilprednizolon).

• Operasyon öncesi FEV1 değeri düşük olanlarda hiperkapni daha fazla görülmektedir.

• Operasyonun hemen sonunda beklenmeden ekstübasyon yapılması önerilir.

Astım

• Perioperatif bronkospazm %1.7

• Stabil durumda olmaları istenmektedir.

• Cerrahiden 1 hafta önce değerlendirilmeli.

• Operasyondan önceki 6 ay içinde 2 haftadan daha uzun süre ile sistemik steroid kullanan hastalarda stres dozunda steroid verilmeli=Operasyondan 6-12 saat önce 100mg metilprednizolon iv.

• Gerekli olursa operasyon sonrası 6-8 saatte bir 60-100 mg idame dozla devam edilebilir.

• 3. günde kesilmesi önerilmektedir.

• Operasyondan hemen önce inhaler beta agonistler, operasyon sırasında da endotrakeal tüpten devam edilebilir.

• Cerrahi sırasında gelişen bronkospazm beta agonistle düzelmiyorsa 0.3 cc 1/1000'lik adrenalin sc veya im verilebilir. Ancak gebelerde ve kalp hastalığı olanlarda uygulanmaz.

• Akut atakta operasyon öncesi başlanarak sonrasında da devam etmek üzere kısa süreli steroid

Genel sağlık durumuna göre ön değerlendirme yapılabilir

• Amerikan Anestezi Derneği (ASA) sınıflaması Mortalite

• Sınıf I Normal sağlıklı 0.1

• Sınıf II Hafif sistemik hastalık 0.2

• Sınıf III Yaşamı tehdit etmeyen ciddi sistemik hastalık 1.8

• Sınıf IV Hayatı tehdit eden ciddi sistemik hastalık 7.8

• Sınıf V 24 saat yaşam ümidi olmayan hastalar 9.4

• Sınıf E Acil operasyon endikasyonu

Hangisinde postop komplikasyon riski fazladır

• A) Beyin cerrahisi

• B) Boyun cerrahisi

• C) Üst abdomen cerrahisi

• D) Alt abdomen cerrahisi

İşlemle ilgili risk faktörleri:

• 1. Operasyon tipi:

• Diyaframa ne kadar yakınsa risk o kadar fazladır. üst abdominal %33,

• Alt abdomen %16

• Laparoskopik cerrahide en az risk

• Toraks ve batın operasyonları dışında oldukça nadirdir.

İşlemle ilgili risk faktörleri:

• 2. Anestezi tipi ve süresi:

• 3 saatten uzun süren cerrahilerde postop komplikasyon artmaktadır

• Genel anestezide fazla

• KOAH’lıda genel anestezi ile postop solunum yetmezliği %8, spinal anestezide %0

• Pankuronyum kullanımı.

Preop konsültasyonda

• 1. Öykü:

• Anestezi ile ilgili olabilecek özellikler sorgulanmalıdır.

• Kalp ve akciğer hastalıklarına ait olabilecek nefes darlığı, öksürük, göğüs ağrısı, paroksismal nokturnal dispne, ortopne gibi semptomlar sorgulanmalıdır.

• Anestezik ilaçlara bağlı allerjik reaksiyonlar

• Gebeliğin ileri dönemlerinde anestezi sırasında mide içeriğinin aspirasyonuna bağlı pulmoner komplikasyonlar gelişebilir.

• Gebelikte artan mide içeriğinin aspirasyonu ile kimyasal pnömonitis ve astımlılarda atağın tetiklenmesi gibi komplikasyonlar ortaya çıkabilir.

• Sigara içiyorsa cerrahi öncesi bırakması sağlanmalıdır.

• İlaçlar hakkında fikir sahibi olunmalıdır. Oral kontraseptifler de tromboz riskine yol açabileceğinden cerrahiden 6 hafta önce kesilmelidir.

• Teofilinin kullanılan diğer ilaçlarla etkileşime girme ihtimali olduğundan operasyon öncesi seviyesi kontrol edilerek verilmelidir.

• Beta blokör ilaçlar ve kalsiyum kanal blokörleri negatif inotropik etkileri nedeniyle kalp atım hacmini azaltarak anestezi sırasında oluşabilecek hipotansiyonu arttırırlar.

Çalıştığınız kurumda solunum fonksiyon testleri yapılabiliyor mu?

• A) EVET

• B) HAYIR

Çalıştığınız kurumda arter kan gazları bakılabiliyor mu?

• A) EVET

• B) HAYIR

Laboratuvar tetkileri:

• Öykü veya fizik muayenede bulgu olduğunda bunları aydınlatmak için gerekli laboratuvar tetkikleri istenmelidir.

• Akciğer grafisi:

• 60 yaş altında rutin olarak çektirmek gerekmez!

• Aşağıdaki durumlarda çekilmelidir:

• Kalp veya akciğer hastalığını telkin eden öykü veya muayene bulgusu,

• Kanserli hastada metastaz şüphesi,

• Toraks cerrahisi öncesi,

• Tüberküloz sıklığının yüksek olduğu bölgeler.

Solunum fonksiyon testleri:

• Solunum fonksiyon testleri:

• Solunum sistemi hastalığı veya semptomu olanlarda yapılmalıdır.

• Astım ve KOAH'lı hastalarda da anamnez ve muayenenin arkasından basit spirometri yapılmalıdır.

• Komplike solunum fonksiyon testlerinin (kapanma volümü, difüzyon kapasitesi, FRC ölçümü) basit spirometreye üstünlüğü yoktur.

• Arter kan gazı:

• Nefes darlığı ve/veya solunum sistem hastalığı olan veya torakotomiye girecek hastalarda istenmelidir.

• Postop dönemde mekanik ventilasyon gerekliliği için belirlenmelidir.

Risk Değerlendirmesi

• Operasyon sonrası morbidite ve mortaliteyi değerlendirmede risk gruplarının önem sırası :

• 1. Klinik değerlendirmede ciddi sistemik hastalık

• 2. Kalp hastalığı

• 3. Akciğer hastalığı

• 4. Akciğer grafisinde anomali saptanması

• 5. EKG'de anomali saptanması

Operasyon Sonrası Komplikasyonları Azaltmak İçin Temel Öneriler:

• 1. Altta yatan hastalıkların stabil duruma getirilmesi.

• 2. Sigara bırakılması

• 3. Anestezik ajanlarla etkileşebilecek ilaç veya madde kullanımlarının (alkol) yeterli zaman önce bırakılması.

• 4. Fizyoterapiye operasyon öncesi başlanması: Özellikle batın ve toraks operasyonlarından sonra

• 5. Obes hastaların elektif operasyonlardan önce kilo vermesi

Operasyonun Ertelenmesine Neden Olan Hastaliklar

• 1. Akut üst-alt solunum yolu enfeksiyonu

• 2. Altta yatan stabil olmayan sistemik hastalık.

• En önemlileri solunum sistemi ve kalp hastalıkları

Konsültasyon

Konsültasyonlarda

• Ne amaçla istenmiştir?

• Demografik bilgiler, tanı, bulguları, aldığı tedavi öğrenilmeli

• Bu bilgileri almakla beraber konsültasyona gidilecek hasta için muayene öncesi herhangi bir önyargı oluşmadan, değerlendirilmelidir.

Konsultasyon için değerlendirilen hastadaki pulmoner sorunlar değişik derecelerde olabilir.

• 2. Ek pulmoner sorunun primer hastalığın ağırlığına ve tedavisine önemli etkisi yoktur.

• Diyabet nedeniyle yatmakta olan ve anamnezinde efor dispnesi tanımlayan hastadan pulmoner sorun açısından değerlendirilme istenmesi buna örnek olabilir.

• Burada pulmoner hastalık araştırması asıl sorunun tedavi edilmesi sonrası yapılabilir.

• 3. Özellikle sistemik multipl sorunu olanlarda ek olarak pulmoner hastalığın gelişip gelişmediğinin ayırd edilmesi zor olabilir ve fazla sayıda tetkik yöntemlerine ihtiyaç duyulabilir.

• İstenecek tetkikler hastanın hayatını tehlikeye sokmayacak ve en uygun tanı bilgisi vereceğinden emin olunarak yapılmalıdır.

• Bundan emin olunmadığında hastada gerekirse olası tanılar dışlanarak tanıya ulaşılmaya çalışılmalıdır.

Konsültasyon cevapları mutlaka yazılı iletilmeli!

• Hastanın elde edilen tüm bulguları ve önerilenler her aşamada hastanın doktoruna sözlü bildirilmeli ve yazılı olarak iletilmelidir.

• Tanı değerlendirmeleri süre alabilir. Bu süre içinde hastanın değerlendirildiği her aşamada bulguların ve yorumların yine yazılı olarak belgelenmesi yararlıdır.

• Hasta her görüldüğünde tarih ve saat ile beraber tüm bulgular ve tetkik sonuçları ayrıntılı olarak not edilmelidir.

57y E, kronik böbrek yetmezliği, KOAH

• Ateş, halsizlik, zayıflama, nefes darlığı

• Nonspesifik opasiteler

• Balgam kültür = M. tuberculosis

• Tedavi öneriliyor.

• 3 ay sonra şikayetlerde artma (Belirgin halsizlik, ateş, balgam, nefes darlığı)

Hastada iyileşmeme sebebi ne olabilir?

• A) Yanlış tanı

• B) İlaçları kullanmama

• C) Başka hastalık gelişimi

• D) İlaç toksik etkisi

Yatan hastalarda Hasta ve yakınları ile iletişim unutulmamalı