Formular til henvisning til Sankt Lukas udgående Hospiceteam

Henvisning til Sankt Lukas Hospice

Sankt Lukas Hospice

Bernstorffsvej 20

2900 Hellerup

Tlf.: 39 45 51 18

E-mailadresse: [e-mail]

Fax: [phone]

• 
  Denne formular bedes udfyldt, hvorefter den printes og faxes eller sendes.
  
• 
  Den må af fortrolighedshensyn ikke sendes tilbage som ’vedhæng’ til en E-mail.
  
• 
  Sankt Lukas Hospice kontakter patienten telefonisk eller afdelingen, hvor patienten er indlagt, indenfor 5 hverdage fra modtagelse af denne henvisning.
  

Visitationskriterier, som skal være opfyldt før eventuel henvisning:

• 
  Patienten skal have folkeregisteradresse i Danmark
  

• 
  Patienten skal have afsluttet intenderet kurativ behandling
  
• 
  Patienten skal være over 18 år
  
• 
  Patienten skal være klar og orienteret om sin tilstand og skal kende formålet med et hospiceophold samt at hospicebehandling udelukkende er af lindrende karakter.
  
• 
  Patienten skal selv ønske indlæggelse på Sankt Lukas Hospice
  
• 
  Patienten skal have behov for tværfaglig, specialiseret palliativ indsats
  
• 
  Den skønnede restlevetid skal forventes at være kort, men der er også mulighed for et midlertidigt ophold med henblik på at optimere den lindrende behandling.
  

Patientens navn, adresse, telefonnummer, CPR.-nummer (anfør nedenfor):

Nærmeste pårørende: Navn, adresse, telefonnummer, relation (f.eks. søn; anfør nedenfor):


Alle relevante hoved- og bidiagnoser bedes anført. Hvis patientens hoveddiagnose er cancer, bedes alle spredningsdiagnoser medtaget (anført nedenfor):

Hvor opholder patienten sig dags dato (anfør nedenfor og inkluder telefonummer eller kontakttelefonnummer):

Alle relevante hoved- og bidiagnoser bedes anført. Hvis patientens hoveddiagnose er cancerbedes alle spredningsdiagnoser medtaget (anfør nedenfor):

Fra hvilket hospital og hospitalsafdeling kan der indhentes relevante oplysninger (anfør nedenfor):

Hvilke symptomer oplever patienten som værende mest belastende (sæt plus nedenfor):

Generende symptomer	Alvorlige	Moderate	Lette
Smerter
Træthed
Kvalme, opkastning
Diarre
Obstipation
Åndenød
Angst
Uro, konfusion
Depression
Somnolens
Søvnproblemer
Nedsat funktionsniveau

Socialt (sæt plus nedenfor):

Aleneboende	Samboende	Hjemmeboende børn < 18 år	Andet

Hvordan er patientens almentilstand (anfør nedenfor):

Alle relevante hoved- og bidiagnoser bedes anført. Hvis patientens hoveddiagnose er cancerbedes alle spredningsdiagnoser medtaget (anfør nedenfor):

Patienten opfylder visitationskriterierne (sæt plus)



Er der søgt andre Hospice: Hvilke:



Medsend venligst relevant journalkopi incl. laboratorietal og scanningssvar.

Patienten har overfor undertegnede afgivet tilladelse til at Sankt Lukas Hospice må indhente supplerende lægelige oplysninger fra hospitalsafdelinger, praktiserende speciallæger og patientens alment praktiserende læge (sæt plus):
Henvisende læge (navn, funktion, adresse telefonnummer, underskrift; anfør nedenfor):