Anestezi Dergisi 2011; 19 (3): 191 - 193
Apan ve ark: Sakral agenezide üçlü femoral blok
191
HİDROSEFALİ VE SAKRAL AGENEZİ OLGUSUNDA ÜÇLÜ
FEMORAL BLOK
THREE IN ONE BLOCK IN A PATIENT WITH HYDROCEPHALUS AND
SACRAL AGENESIS
OLGU SUNUMU - CASE REPORT
Alparslan
APAN
1
, Y›ld›z BABADA⁄
1
, Özgür ÇET‹K
2
Kırıkkale Üniversitesi Tıp Fakültesi
1
Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı,
2
Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı, Kırıkkale
Kırıkkale University, Medical Faculty
1
Department of Anesthesiology and Reanimation,
2
Deparment of Orthopedics and Traumatology
ÖZET
Hidosefali, sakral agenezi ve spina bifida anomalileri olan femur fraktürlü hastam›zda, baflar›l› üçü bir yerde femoral sinir
blo¤u uygulamas›n› sunmay› amaçlad›k.
Üç yafl›nda k›z hastam›zda travmatik sa¤ femur fraktürü mevcuttu. Klinik muayenesinde zor havayolu bulgular› olan mikrognati
ve makroglossi saptand›. Birlikte saptanan ileri derecede hidrosefali, alt etkstremitelerde motor paralizi, spina bifida ve sakral
agenezi genel anestezi veya nöroaksiyal blok uygulamalar›n› güçlefltirmiflti. Hastam›za hafif sedasyon alt›nda üçü bir yerde femoral
blok uygulamaya karar verdik. Damar yolu bulunduktan sonra 0,05 mg kg
-1
intravenöz midazolam uyguland›. Femoral sinir blo¤u
sinir stimülasyonu tekni¤i ile 7,5 ml % 0,5 levobupivakain serum fizyolojik 10 ml’ye tamamlanarak uyguland›. Eksternal fiksasyon
ek analjezik gereksinimi olmaks›z›n baflar›l› bir flekilde uyguland›.
Hastan›n vital bulgular› operasyon süresi ve erken postoperatif dönemde stabil seyretti. Hasta postoperatif dönemde alt› saat
süre ile a¤r›s›z bir dönem geçirdi.
Periferik sinir bloklar› uygulama olana¤› bulundu¤unda güç havayolu olgular›nda cerrahi ve postoperatif dönem için etkili ve
güvenli bir alternatif oldu¤u kan›s›nday›z.
ANAHTAR KEL‹MELER:
Anestezi, Bölgesel; Femoral Sinir Blo¤u; Hidrosefali; Sakral Agenezi
SUMMARY
We aimed at presenting successful 3 in 1 femoral nerve block in a patient with hydrocephalus, spina bifida and sacral agenesis,
who had femur fracture.
A three years old girl has traumatic fracture on right femur. Clinical examination revealed sins for difficult airway including
micrognathia and macroglossia. Giant hydrocephalus, spina bifida and sacral agenesis with motor paralysis on lower extremities
were concomitant findings that might be problematic in performing general anesthesia or central nerve blocks. We therefore decided to
perform 3 in 1 femoral nerve block under light sedation. Midazolam 0.05 mg kg
-1
was administered via venous access and a total
of 10 ml local anesthetic mixture including 7.5 ml 0.5% levobupivacaine in saline dilution was injected with increments after
contractions from quadriceps muscle were elucidated. External fixation was successfully performed without complication and
analgesic requirement.
Vital signs were stable throughout the surgery and during the early postoperative period. Patient was pain free for six hours
during the postoperative period.
Peripheral nerve blocks, whenever possible are considered as efficient and safe alternative for anticipated difficult airway in
both for surgery and postoperative analgesia.
KEY WORDS:
Anesthesia, Regional; Femoral Nerve Block; Hydrocephalus; Sacral Agenesis
Journal of Anesthesia 2011; 19 (3): 191 - 193
Apan et al: Three in one block in sacral agenesis
192
G‹R‹fi
Pediyatrik olgularda periferik sinir bloklar›, teknik
geliflmelerin ›fl›¤›nda cerrahi anestezi ve postoperatif dö-
nemde yeterli analjezi sa¤lamas› gibi avantajlar› nedeni
ile ekstremite cerrahilerinde uygun bir seçenek olarak
görülmektedir (1).
Hidrosefali ile birlikte bulunan spina bifida ve sakral
agenezi nöral tüp defektini düflündürmektedir. Nöral tüp
defektleri s›k olmamakla birlikte sakral agenezi ile bir-
likte görülebilmektedir. Hastam›z literatürde serebroart-
rodijital sendrom olarak da adland›r›lan hastal›k tablosu
ile de benzerlik göstermekteydi. Bu hastal›kta artromyo-
displazi, dissefali, sakral agenezis ve hipoplastik par-
maklar bulunmaktad›r (2). Sakral agenezi olgular›n›n
etiyolojisinde maternal diyabet suçlanmakla birlikte ol-
gumuzda diyabetik aile öyküsü yoktu (3). Sakral agene-
zi ço¤unlukla sakral teratom ile birlikte görülmekte, na-
diren hastam›zda oldu¤u gibi tek bafl›na bulunabilmek-
tedir. Hastalar›n motor paralizi nedeni ile yata¤a ba¤›ml›
olmas› pnömoni ve üriner sistem enfeksiyonlar›na du-
yarl› hale getirmektedir. Hastalar genellikle tekrarlayan
enfeksiyonlar ve birlikte bulunan solunum güçlü¤ü so-
nucu kaybedilmektedir. Nöral tüp defektli ve özellikle
parezi veya paralizileri bulunan hastalar nöroflirurji, üro-
loji ve pediyatrik cerrahi kliniklerine acil ameliyat için
baflvurabilirler (4).
Olgu sunumunda benzer olgularda alternatif bir se-
çenek olarak uygulanabilece¤i düflünülerek travmatik
sa¤ femur fraktürü ön tan›s› ile ortopedi klini¤ine baflvu-
ran hastam›zdaki baflar›l› üçü bir femoral sinir blo¤u uy-
gulamam›z› sunmay› amaçlad›k.
OLGU
Üç yafl›nda, 12,5 kg a¤›rl›¤›nda, 94 cm uzunlu¤unda
k›z hasta travmatik sa¤ femur ( deplase olmam›fl, yeflil
a¤aç tipi) fraktürü nedeni ile hastanemiz ortopedi klini¤i-
ne baflvurdu. Klinik muayenesinde zor havayolu bulgula-
r› olan mikrognati ve makroglossi ile birlikte ileri dere-
cede hidrosefali (Bafl çevresi 50 cm), alt etkstremitelerde
motor paralizi, lomber vertebralarda (L3-5) spina bifida
ve sakral agenezi mevcuttu (Resim 1). Hasta kraniosi-
nostoz ve foramen magnum darl›¤› nedeni ile hastanemiz
nöroflirurji klini¤i taraf›ndan izlenmekte olup yap›lan
konsültasyonda hidrosefalinin acil cerrahi giriflim gerek-
tirmedi¤i belirtildi. Hasta motor paralizi nedeni ile yata-
¤a ba¤›ml› ve sfinkter fonksiyonlar› yetersiz olmakla bir-
likte duyu muayenesi ile a¤r› duyusunun tam oldu¤u tes-
pit edildi. Hastam›z›n bulgular› genel anestezi veya nöro-
aksiyal blok uygulamalar›n› güçlefltirmiflti. Hastam›za
hafif sedasyon alt›nda üçü bir yerde femoral blok uygu-
lamaya karar verdik. Nazal kanül yard›m› ile 3 l dk
-1
ok-
sijen verildi. EKG’nin V5 derivasyonu, oksijen satüras-
yonu, non invaziv arter bas›nc› takibini içeren standart
monitörizasyon (Datex-Ohmeda, Cardiocap5, Helsinki,
Finlandiya) uyguland›. Acil ve zor hava yolu için gerekli
tüm gereçler haz›rland›. Damar yolu kontralateral femo-
ral venden bulundu. Sedasyon için 0,05 mg kg
-1
intrave-
nöz midazolam uyguland›. Femoral sinir blo¤u 50 mm’
lik künt uçlu kanül kullan›larak (Stimuplex, B.Braun
Melsungen, Almanya) sinir stimülasyonu tekni¤i ile (Sti-
muplex HNS 11, B.Braun Melsungen, Almanya) gerçek-
lefltirildi. Alan haz›rl›¤›ndan sonra sa¤ femoral arter pal-
pe edildi. Kanül girifl noktas›na 30 G insülin enjektörü
ile 1 ml lidokain ile lokal anestezik uyguland›. ‹nguinal
ligamentin 1 cm alt›ndan ve femoral arterin 1 cm kadar
lateralinden 45° aç› ile girilerek quadriceps femoris kas
kontraksiyonu ve patellar at›m gözlendi. 2 Hz uyar› s›ra-
s›nda 0,5 mA alt›nda quadriceps femoris kas›nda kont-
raksiyon görüldü¤ünde 7,5 ml %0,5 levobupivakain se-
rum fizyolojik ile 10 ml’ye tamamlanarak enjekte edildi.
Analjezi derecesi i¤ne ucu testi ile 10 dakika ara ile fe-
moral, lateral femoral kütanöz ve obturator sinir derma-
tomunda de¤erlendirildi ve tam duyu blo¤u tespit edil-
dikten sonra operasyona izin verildi. Ekstermal fiksatör
lateral femoral sinir dermatomu alan›ndan geçirilmesi
planland›¤›ndan her üç sinirin blokaj› cerrahi anestezi
için gerekliydi. Eksternal fiksatör ek analjezik gereksini-
mi olmaks›z›n baflar›l› bir flekilde uyguland›. Uygulama
Resim 1. Hidrosefali ve sakral agenezili hasta
Anestezi Dergisi 2011; 19 (3): 191 - 193
Apan ve ark: Sakral agenezide üçlü femoral blok
193
Yaz›flma Adresi (Correspondence):
Dr. Alparslan APAN
Urankent THK Bloklar› E-2 Blok No: 15 Yenimahalle / Ankara
e-posta(e-mail): alpaslanapan@gmail.com
KAYNAKLAR
1.
Ivani G, Mosetti V. Pediatric regional anesthesia. Minerva Aneste-
siol 2009;75(10):577-583.
2.
Spranger JW, Schinzel A, Myers T, Ryan J, Giedion A, Opitz JM.
Cerebroarthrodigital syndrome: a newly recognized formal gene-
sis syndrome in three patients with apparent arthromyodysplasia
and sacral agenesis, brain malformation and digital hypoplasia.
Am J Med Genet 1980;5(1):13-24.
3.
Emami-Naeini P, Rahbar Z, Nejat F, Kajbafzadeh A, El Khashab
M. Neurological presentations, imaging and associated anomalies
in 50 patient with sacral agenesis. Neurosurgery 2010;67(4):894-
900.
4.
Vargas R, Repke JT, Ural SH. Type 1 diabetes mellitus and preg-
nancy. Rev Obstet Gynecol 2010;3(3):92-100.
5.
Giaufré E, Dalens B, Gombert A. Epidemiology and morbidity of
regional anesthesia in children: a one-year prospective survey of
the French-Language Society of Pediatric Anesthesiologists.
Anesth Analg 1996;83(5):904-912.
s›ras›nda vital bulgular stabil seyretti. ‹ntraoperatif dö-
nemde ek analjezik ve sedatif gereksinimi olmad›. Anal-
jezi postoperatif 6 saat süre ile devam etti.
TARTIfiMA
Hidrosefali, mikrognati, makroglossi ve sakral age-
nezi bulunan olgumuzda genel anestezi, havayolu prob-
lemleri ve postoperatif solunum deste¤i gerektirebilece-
¤i için uygun bir seçenek olarak görülmedi. Nöroaksiyel
anestezi seçenekleri hastam›zda referans noktalar›n›n
bulunmamas› nedeni ile gerçeklefltirilemedi. Olgumuzda
alt ekstremite k›r›¤› için perioperatif anestezi yönetimini
sorunsuz gerçeklefltirebilecek ve postoperatif a¤r› kont-
rolünü sa¤layabilecek üçü bir yerde femoral sinir blo¤u-
nun uygun bir seçenek oldu¤una karar verildi.
Hidrosefaliye efllik eden büyük dil ve mikrognati zor
hava yolunun pediyatrik olgularda görülen en önemli
nedenlerindendir. Olguda bu bulgular›n bir arada bulun-
mas› hava yolu kontrolünün gerçeklefltirilmesini daha da
güçlefltirmektedir. Hasta yak›nlar› ile yap›lan görüflmede
olgunun uyku s›ras›nda siyanoz nöbetleri geçirmesi de-
rin sedasyon alt›nda dilin hipofarenksi t›kayarak benzer
hipoksi ata¤›n› bafllatabilece¤i düflündürdü¤ünden derin
sedasyondan sak›n›ld›. Sakral agenezi, spina bifida ile
birlikte motor paralizi bu olguda nöroaksiyel anestezi
tekniklerini uygulamam›z› olanaks›z k›ld›. Palpe edile-
bilen referans noktalar›n›n bulunmamas› nedeni ile pos-
terior lomber pleksus blo¤unu da uygulayamad›k. Cer-
rahi uygulama sahas› da göz önüne al›nd›¤›nda üçe bir
femoral blok hem peroperatif hem de erken postoperatif
analjezi sa¤lamas› aç›s›ndan en uygun seçenek olarak
görüldü. Lokal anestezik olarak uzun etkili ve kardiyo-
toksisite riski düflük olan levobupivakain seçildi. Uygu-
lanan volüm ilaç dozu toksisite limiti göz önüne al›na-
rak art›r›larak blo¤un üst seviyede etkin olmas› sa¤land›.
Pediyatrik olgularda sedasyon alt›nda s›kl›kla nöro-
aksiyal bloklar uygulanmakta, periferik sinir bloklar›
cerrahi uygulama için tek bafl›na veya postoperatif anal-
jezi için daha az tercih edilmektedir. Uygulama eriflkin
hastalardaki gibi güvenli ve etkilidir (5). Uygulaman›n
yayg›nlaflmas›nda anatomik referans noktalar›n›n ö¤re-
nilmesi ve uygun doz seçimi önemlidir. Rejyonal anes-
tezi tekniklerinin uygulanmas›nda bilinen belirli bir yafl
alt s›n›r› bulunmamaktad›r. Periferik sinir bloklar› trav-
matik yaralanmalar›n s›k görüldü¤ü pediyatrik yafl gru-
bunda özellikle ekstremite cerrahisinde yayg›n uygula-
ma olanaklar› sunmaktad›r (1). Olgumuzda oldu¤u gibi
di¤er anestezi seçeneklerinin olas› yüksek komplikas-
yon riski belirlendi¤inde pediyatrik hastalarda periferik
sinir bloklar› sorunsuz cerrahi anestezi ve postoperatif
analjezi sa¤layabilir.
194
Dostları ilə paylaş: |