ƏYRİPƏNCƏLİK(talipes equinovarus): MÜASİr ponseti metodu iLƏ MÜALİCƏ

ƏYRİPƏNCƏLİK(TALİPES EQUİNOVARUS):

MÜASİR PONSETİ METODU İLƏ MÜALİCƏ

Əyripəncəlik anadangəlmə ortopedik deformasiyalar arasında ən sıx yayılan(hər 1000 canlı doğumda 1-2) patologiyalardan biridir. Bu patoloji vəziyyətdə dizaltı nahiyədə yerləşən bütün sümük-yumşaq toxumaların (əzələ-vətər, bağ, osteoartikulyar, neyrovaskulyar) anadangəlmə displaziyası görülür.

Əyripəncəlik embrional inkişaf qüsuru deyil. Normal inkişaf edən ayaq hamiləliyin ikinci trimestrində əyripəncəliyə dönüşür. Bu patoloji vəziyyətin yaranmasında bir çox teoriya və hipotez ortaya atılmışdır. Amma bunlardan heç biri bu xəstəliyin əmələ gəlməsini əsaslı şəkildə izah edə bilməmişdir. Bu patologiyanın ən çox sporadik yayılmasına baxmayaraq, bəzi ailələrdə natamam dominant autosom genetik yolla keçdiyi bildirilmişdir. Valideynlərdən birində bu patologiya olubsa, uşaqda görülmə ehtimalı 3%-4%-dir. Valideynlərdən hər ikisində bu patologiya rastlanıbsa, uşaqlarda görülmə ehtimalı 30%-ə qədər yüksəlir. Hər iki ətrafda görülmə sıxlığı 50%-dir. Oğlan uşaqlarında daha sıx rastlanır. Bu deformasiya əyriboyunluq və bud-çanaq oynağı displaziyası ilə birlikdə sıx görülür. Buna görə də əyripəncəliyi olan uşaqların bud-çanaq oynağı uyğun qaydada müayinə edilməli və lazımdırsa oynaq ultrasəs metodu köməkliyi ilə incələnməlidir.

Əyripəncəlik adətən ultrasəs müayinəsinin köməyi ilə hamiləliyin 16-cı həftəsindən sonra müəyyən edilir. Nadir hallarda daha erkən həftələrdə də diaqnoz qoyula bilər.

Aşıq sümüyündəki anormal dəyişiklik bu xəstəliyin əsasını təşkil edir. Patolojik tərəfdəki aşıq sümüyü normal tərəfə görə daha kiçik, boynu iç tərəfə dönmüş vəziyyətdə durur. Bayırdan baxıldıqda ayaq digər tərəfə görə daha kiçik, varus(içə dönük), ekin(aşağı doğru bükülmüş) vəziyyətdə durur. Tək tərəfli əyripəncəli xəstələrdə xəstə olan tərəf normal tərəfə nisbətən daha qısa (ortalama 1.3sm) və incədir(ortalama 0.4sm). Alt ətrafların uzunluqları eynidir, amma xəstə tərəfin çevrəsi normal tərəfə görə kiçikdir(ortalama 2.3sm).

Bu patologiya tipik və atipik olmaqla ikiyə ayrılır. Tipik əyripəncəlikdə səbəb adətən bilinmir. Atipik əyripəncəlikdə isə bəzi xəstəliklər(artroqripozis, spina bifida) fonunda ikincili olaraq yaranır.

Bu xəstəliyin müalicəsində günümüzə qədər bir çox konservativ və cərrahi müalicələr təklif edilmişdir. Bu müalicələr içində Dimeglio və Kayt metodlarını göstərmək olar. Dimeglionun təklif etdiyi metodda xəstə valideyni ilə xəstəxanaya yatırılır və uzun sürən müalicələr başlayır(günlük manipulyasiya və atelləmə). Kayt metodunda gips müalicəsi tətbiq edilir. Bu müalicə metodunun bir çox çatışmayan cəhətləri mövcuddur. Cərrahi müalicələr(Turo, McKay, Carrol,Cincinnati) ayağın ilkin görünüşünü düzəltməsinə baxmayaraq, residivlərin qarşısını ala bilmir. Ayaq və ayaq biləyi cərrahları cərrahi metodlarla düzəldilən ayaqların yetkinlik dövründə zəif, sərt və tez-tez ağrılı olduğunu qeyd edirlər. Bu isə gələcəkdə daha böyük problemlərin əmələ gəlməsinə səbəb olur.

Son on illikdə Ponseti metodu bütün dünyada əyripəncəliyin ən effektiv və ən ucuz müalicə üsulu sayılır. Əyripəncəlik deformasiyasını beyninizdə canlandırın. Normal ayaqdakı daraqarxası sümüklərinin qarşılıqlı əlaqəsini əyripəncəlik ilə müqaisə edin(Şəkil 1-[2]). Aşıq sümüyünün(qırmızı) deformasiyaya uğradığına və qayığabənzər sümüyün(sarı) medial tərəfə yerdəyişməsinə diqqət edin. Ayaq aşıq sümüyünün başı(mavi ox) ətrafında dönmüşdür. Ponseti metodu bu rotasiyanı əks tərəfə çevirməklə düzəlməyə əsaslanır(Şəkil1-[3]). Düzəlmə ardıcıl gips sarğısıyla tədricən əldə edilir. Ponseti metodunda deformasiya həftəlik dəyişdirilən gips sarğısı ilə ayağın aşıq sümüyü(qırmızı halqa) ətrafında tədricən döndürülməsi ilə düzəldilir(Şəkil1).

Şəkil 1.
Mümkünsə, doğuşdan sonra ən qısa vaxtda gipsə başlanılır(7-10 gün). Əyripəncəlik deformasiyalarının çoxu manipulyasiya sonrası həftəlik tətbiq edilən gips sarğıları ilə təqribən 6 həftəyə düzəlir(Şəkil 2.a,b). Əgər altı-yeddi gips sarğısı sonrası deformasiya düzəlmirsə, müalicədə xəta vardır. Məqsəd uşaq doğulduqdan sonra bir neçə həftə içində müalicəyə başlamaqdır. Buna baxmayaraq, deformasiyanın düzəldilməsi çox vaxt gec uşaqlıq dövründə də mümkündür. Erkən uşaqlıq dövrünə qədər gecikdirilmişlərdə də müalicəyə Ponseti metodu ilə başlana bilər. Bəzilərinə cərrahi müdaxilə lazım olur, amma Ponseti metodu tətbiq edilənlərdə cərrahi müdaxilənin ölçüsü tətbiq edilməyənlərə görə daha kiçik olur.

Ayaq güclü, elsatik və ağrısız olmalıdır. Bu düzəlmə xəstənin həyatı boyu davam etməsi üçün nəzərdə tutulur. Bu müalicə ilə uşaqlıq dövrü üçün normal funksiyaya malik və yetkinlik dövrü üçün ağrısız, hərəkətli ayaq təmin olunur.

Uğurlu müalicə ayağın sərtliyindən, cərrahın təcrübəsindən və ailənin diqqətindən asılıdır. Əksəriyyət hallarda, xəstələrin 95%-indən çoxunda uğurlu nəticə əldə edilir. Uğursuzluq daha çox ayaq altında və ayaq biləyi üstündə görülən dərin qırışı olan, ağır kavusu və qısa, fibrozisə uğramış baldırın üçbaşlı əzələsi olan sərt ayağa malik xəsətlərdə görülür. Ponseti metodu artroqripozis, mielomeninqosel, Larsen sindromu və digər sindromlu uşaqlara da tətbiq edilə bilər. Düzəlmə daha uzun çəkdiyi üçün müalicə daha çətindir. Xüsusilə mielodisplaziya kimi hiss qüsuru olan uşaqlarda dəridə yaralar əmələ gətirməmək üçün diqqətli olmaq lazımdır.

a. b. c.

Şəkil 2.

Əyripəncəliyin çoxu qısa manipulyasiya və sonra maksimum düzəlmiş vəziyyətdə gips sarğısıyla düzəldilə bilər. Təqribən beş ardıcıl tətbiq edilən gips sarğısı sonrası kavus, adduksiya və varus düzəldilir. Ekin deformasiysının düzəldilməsi üçün dəri üzərindən axil tenotomiyası demək olar ki, bütün hallarda tətbiq edilir və ayaq sonuncu dəfə 3 həftəlik gips sarğısına alınır. Bu düzəlmə ayaq abduksiya cihazına qoyularaq gecə şinalaması ilə qorunur və uşaq 2-4 yaşına çatana qədər davam etdirilir.

Gips sarğılarına son verildikdən sonra ayaq 60-70º-yə qədər abduksiyaya gətirilməlidir(bud—ayaq oxu). Ponsetinin müalicə protokoluna görə bundan sonra ayağı abduksiya və dorzifleksiyada tutan şinaya qoymaq lazımdır(Şəkil 2.c). Bu şina barmaq ucları açıq iki ayaqqabını birləşdirən çubuqdan ibarətdir. Tək tərəfli əyripəncəlikdə şina içində müalicə edilmiş tərəf 60-70º və normal tərəf 30-40º bayır rotasiya vəziyyətində tutulur. İki tərəfli əyripəncəlikdə isə hər iki tərəf 70º bayır rotasiyada tutulur. Daban sümüyü və ön ayağı abduksiyada tutmaq və residivlərin qarşısını almaq üçün müəyyən dərəcədə ayağın abduksiyada tutulması lazımdır. Ayağın medial hissəsindəki yumşaq toxumalar şina istifadə edildiyi təqdirdə uzana bilər. Uşağın dizlərini hərəkət etdirərək baldırın üç başlı əzələ vətərini gərə bilməsi üçün şinada dizlər boşda qalır. Ayaqların abduksiyada və az bükülməsi eyni zamanda ayaqları dorzifleksiyaya gətirir. Çubuq uşağın ayaqlarını dorzifleksiyada tutması üçün aşağı doğru 5-10º qabarıq şəkildə bükülməlidir. Bu qastroknemius əzələsi və axil tendonunun gərilməsinə kömək edir. Ayaq biləyi-ayaq ortezləri(AFO) ayağı sadəcə düz neytral dorzifleksiyada tutduğu üçün faydalı deyil. Ən sıx rastlanan xəta uşağı narahat edən ayaqlar arasındakı çubuğun qısa olmasıdır. Gips çıxarıldıqdan sonra şina 3 ay boyunca bütün gün(gecə və gündüz) taxılmalıdır. Bundan sonra uşaq gecələri 12 saat və gündüzləri 2-4 saat, cəmi 14-16 saat taxmalıdır. Bu protokol uşaq 3-4 yaşına gələnə qədər davam etdirilir. Bəzən bu şinanı istifadə edərkən artıq daban varusu və bayır tibial rotasiyası inkişaf edə bilər. Belə hallarda həkim ayaqqabılarını bayır rotasiyasını 70º-dən 40º-yə qədər azaltmalıdır. Ponseti manipulyasiyası və dəri altından tətbiq dilən tenotomiya ilə müntəzəm əla nəticə əldə edilir. Buna baxmayaraq, şina proqramına düzgün riayət edilməzsə 80% hallarda residiv olur. Bunun əksinə, deyilənlərə əməl edən ailələrdə residiv cəmi 6%-dir (Morcuende et al.).


Şəkil 3.

Əyripəncəliyin respublikamızda yayılmasına dair hər hansı bir araşdırma edilməmişdir. Amma apardığım qeydlərə əsasən bu xəstəlik Azərbaycanda da kifayət qədər görülməkdədir. Bu deformasiyanın müalicəsi bütün dünyada Ponseti metodu ilə aparıldığı üçün , məqsədimiz bu müasir metodun Azərbaycanda tətbiqinin genişləndirilməsidir. Əfsuslar olsun ki, özünü doğrultmayan gərəksiz cərrahi müalicə metodları respublikamızda hələ də tətbiq edilməkdədir. Əyripəncəliyin Ponseti metodu ilə müalicəsinə dair kitab azərbaycan dilinə tərcümə edildi. Bu kitab 2010-cu ildə Bakıda keçirilən Millli Ortopediya və Travmatologiya konfransında respublikamızın ortoped-travmatoloqlarına təqdim edildi. Bu kitab təqdim edildikdən sonra həkimlərimizin bu metoda son vaxtlarda marağı artmışdır. Klinikamızda son 1 ildə bu müalicə metodu ilə ondan çox xəstə sağlamlığına qovuşmuşdur(Şəkil 3).

Arzum bu patologiyası olan yenidoğulmuşların vaxtında düzgün diaqnozunun qoyulması, xəstələrin bu patologioya ilə məşğul olan mərkəzlərə yönləndirilməsi və müalicənin gec olmadan düzgün şəkildə və doğru metodla həyata keçirilməsidir.
Ten.Uzm.Dr. Rəşad Zeynalov