Der Zahnarzt muss seine Patienten aus ethischen Überle gungen heraus nach bestem Gewissen und dem aktuellen
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| Einleitung Der Zahnarzt muss seine Patienten aus ethischen Überle- gungen heraus nach bestem Gewissen und dem aktuellen Stand des Wissens behandeln. Nachdem verschiedentlich nachgewiesen wurde, dass zwischen der Aspiration von Bak- terien aus ungepflegten Mundhöhlen sowie bei Patienten mit Zahnfleischerkrankungen häufig (beim Kauen, Zähne- reinigen etc.) auftretenden Bakteriämien einerseits und Lungen- bzw. Herz-Kreislauf-Erkrankungen andererseits ein Zusammenhang besteht 18,113 , sind in der Praxis zusätzliche antibakterielle Maßnahmen nötig. Neuerdings steht auch fest, dass bereits behandelte Stellen bei Patienten mit Zahn- fleischerkrankungen (Parodontitiden) oft kurzfristig nach den quadrantenweisen Behandlungen intraoral wieder von nicht behandelten Stellen oder Personen im gleichen Haushalt durch Speichelkontakte reinfiziert werden 9,26,82,133 . Die auftretenden Rezidive sind bei dem heute weit verbrei- teten Konzept der quadrantenweisen Behandlung von Pa- tienten und ohne Einbezug ihrer Lebenspartner verständ- lich. Allerdings wird durch eine Vorbehandlung mit Anti- septika die absolute Bakterienanzahl vermindert und damit die potenzielle Gefahr einer bakteriellen Aspiration sowie das Ausmaß von Bakteriämien deutlich reduziert. Andererseits könnte man Reinfektionen mindestens teilweise vorbeugen. Bei der Wahl der zur Desinfektion geeigneten Mittel wird der Praktiker sich nach den Produkten ausrichten, deren Wirkung nachgewiesen ist. Dieser Beitrag soll einen kurzen Überblick über orale Antiseptika vermitteln sowie neue Mög- lichkeiten und Indikationen für deren Einsatz aufzeigen. Antiseptika werden schon seit bald einem Jahrhundert angewendet. Lister behandelte Wundflächen nach Amputa- tionen 1860 erfolgreich mit einer 5%igen Karbollösung. Zur Plaquebekämpfung wurden bereits 1940 Schwermetalle wie 1 Quintessenz 55, 4, 00–00 (2004) PARODONTOLOGIE Einsatz von Antiseptika bei der Parodontitisprävention und -therapie (I) Ulrich Peter Saxer, Prof. Dr. med. dent. Klinikleiter, Prophylaxe-Schule Zürich-Nord, Herzogenmühlestraße 20, CH-8051 Zürich E-Mail: u.p.saxer.pszn@bluewin.ch Zvonimir Curilovic, Prof. Dr. med. dent. Speerstraße 18, CH-8942 Obermeilen E-Mail: z.curilovic@bluewin.ch Antiseptika, Parodontitisprävention, Biofilm, Plaquekontrolle, Entzündungshemmung Orale Antiseptika werden seit mehreren Jahrzehnten eingesetzt. Ihre Wirkung wurde meist mit mikrobiologischen Tests an einzelnen Bakterien überprüft. Allerdings erfolgten viele Untersuchungen bezüglich der notwendigen Konzentration zur „minimalen bakteriellen Hemmung“ (MBI/MBH) und der bakteriellen Toxizität (MBT) nur in vitro. In der Zahnmedizin wurde erst seit ca. 1987 erkannt, dass die oralen Bakterien in vivo meist im Biofilm zu finden sind. Die Ökologie, der Stoffwechsel und vor allem die Hemmung oder gar Toxizität der Bakterien unterliegen im Biofilm drastischen Veränderungen. Dadurch sind Konzentrationen der Antiseptika (und Antibiotika) notwendig, welche wegen der Empfindlichkeit der oralen Gewebe kaum erreicht werden. Aus diesem Grund wird eine Vielzahl der oral angewandten Antiseptika hin- sichtlich ihrer Wirksamkeit in der oralen Prävention und Therapie insbesondere von parodontalen Erkrankungen neu beurteilt. Der Umgang mit Antiseptika hat sich deshalb verändert. Auf der Grundlage einschlägiger Studien werden Empfehlungen für die tägliche Praxis gegeben. Indizes Zusammenfassung Q Cu, Zn und Ag eingesetzt 108
. Eines der heute in der Zahn- medizin immer noch aktuellen antibakteriellen Mittel zur Plaquekontrolle, Chlorhexidindigluconat (CHX), wurde be- reits 1962 von Schroeder et al. 118 beschrieben. Renggli 101 setzte
diese Untersuchungen fort, bevor Löe und Schiott 75 und andere die umfassende Wirkungsweise von CHX ermittel- ten
2,42,43,69,87 . Ohne Mundhygiene konnten CHX-Spüllösungen Plaque und Gingivitis praktisch vollständig verhüten. In ver- schiedenen vergleichenden Untersuchungen erwies sich CHX immer wieder als das wirkungsvollste antimikrobielle Mittel in der Mundhöhle 47,77,96,105,120 . In einem 6 Monate dauernden Versuch verbesserten zwei tägliche 0,2%ige CHX-Spülungen im Vergleich zu zwei wöchentlichen 0,2%igen Spülungen oder einer täglichen 0,1%igen Spülung die Gingivitis von Schulkindern erheblich 68 . Eine
einzige Spülung mit einer 0,2%igen CHX-Lösung oder einem 0,2%igen CHX-Gel bewirkte eine deutliche Reduktion der Spirochäten und der beweglichen Stäbchen 65 . Viele nachfolgende Untersuchungen in den letzten Jah- ren haben diese Resultate bestätigt 1,61,66,67,76,116 . Wegen seiner effizienten Wirkung wurde CHX auch bei Behinderten mit Erfolg eingesetzt 3 . Nebenwirkungen werden mit Ausnahme der bekannten Verfärbungen und reversiblen Geschmacks- störungen nur ganz selten berichtet 38,59 . Zurzeit wird CHX vor allem in der sekundären Prävention, nach parodontalen oder chirurgischen Eingriffen sowie vor und nach dem Ein- gliedern von Implantaten angewendet 54 . Jenkins et al. 56 zeigten, dass lokale, gezielte CHX-Appli- kationen direkt an den Zahnoberflächen so gut wirkten wie Mundspülungen, aber die Nebenwirkungen geringer aus- fielen. Diese Feststellung sowie die Erkenntnisse über Zu- sammenhänge zwischen oralen und Allgemeinerkrankungen eröffneten neue Aspekte (z. B. Spray-Applikation). Beim Ein- satz von Antiseptika muss heute grundsätzlich unterschie- den werden, ob supra- oder subgingivale Plaquebakterien beeinflusst werden sollen und was das eigentliche Ziel der Applikation ist – die orale oder die allgemeine Gesundheit und ein unterstützender oder ein therapeutischer Effekt. Merkmale der parodontalen Infektion Biofilm
Die dentale Plaque bildet in dichten Lagen mit einer Poly- saccharid-Matrix, die von den Bakterien produziert wird, einen Biofilm. In diesem sind Mikroorganismen in einem Exopolymer an einer festen Oberfläche organisiert. Aerobe Bakterien an der äußersten Oberfläche des Biofilms konsu- mieren den Sauerstoff und entziehen ihn dadurch rasch den inneren Schichten, so dass bereits in Biofilm-Schichttiefen von 30 bis 40 µm anaerobe Verhältnisse bestehen. Dieser Umstand wiederum erlaubt es anaeroben Bakterien, auch in supragingivaler Plaque zu gedeihen. Biofilme sind aus verschiedenen Gründen von Bedeutung. Einerseits ist es den Bakterien möglich, sich langsam unter optimalen Be- dingungen zu vermehren. Andererseits sind die Bakterien durch eine weitgehend nicht permeable Schicht vor ver- schiedenen externen Einflüssen wie Antibiotika oder Anti- septika gut geschützt 123 (Abb. 1). Obwohl die genetische Zusammensetzung von Bakterien in Biofilmen genau mit der frei beweglicher Bakterien übereinstimmt, ist ihre bio- chemische Struktur im Vergleich zu den so genannten Swimmern sehr verschieden. Bis zu 40 % der Zellwandpro- teine unterscheiden sich von frei beweglichen Bakterien. Auch aus diesem Grund werden „Biofilm-Bakterien“ von Antibiotika kaum erreicht. Gegenüber Desinfektionsmitteln sind Biofilme ca. 150- bis 200.000-mal resistenter 134 .
licherweise von CHX beeinflusst werden, resistent werden können
78 , was auch für Povidone-Jod 7 nachgewiesen wurde. Um diesen Effekt zu umgehen, ist es wichtig, die Biofilme primär durch mechanische Interventionen, vorzugsweise durch Schall- und Ultraschalleinsatz, zu zerstören. Eine grö- ßere laminäre Strömung reduziert das Ausmaß der Biofilme deutlich, was durch die verbesserten entzündlichen Ver- hältnisse nach Einsatz von Irrigatoren nachgewiesen ist 29,140 .
14 eliminierten sowohl mit Schall als auch mit Ultraschall Bakterien in Taschen nach einem kurzen Einsatz um 80 bis 90 %. Subgingival verabreichtes Tetracyclin pene- triert nach Ciancio et al. 28 nur ungenügend in subepitheliales Bindegewebe, während Stabholz et al. 128
mit Tetracyclin kurz- fristig sehr gute Resultate erreichten. Actinobacillus actino- mycetemcomitans (A. a.) ist ein ins Gewebe eindringender Keim, der durch Povidone-Jod subgingival kaum, meist aber durch selektionierte Antibiotikagaben reduziert werden kann
125,137 . Parodontopathogene Bakterien in Furkationen oder Wurzeleinziehungen können häufig durch mechanische Instrumente nicht erreicht werden 83,100 , eventuell aber durch nachfolgendes intensives Spülen mit Antiseptika. Grundsätz- lich stellt sich die Frage, ob die verschiedensten therapeuti- schen Maßnahmen bei fortgeschrittener Parodontitis den Taschenfundus tatsächlich erreichen 123 . Allerdings muss er- wähnt werden, dass sich einzelne Bakterien der Gewebe- flüssigkeit entziehen, indem sie vorübergehend in Epithel- zellen 97
4 Zuflucht suchen. Die gezielte kombinierte Anwendung von Antiseptika ist in diesem Zu- sammenhang noch zu wenig erforscht. Zahnmediziner müssen sich bewusst sein, dass Antibio- tikabehandlungen unter Umständen über längere Zeit durch- zuführen sind, um Bakterien wirklich zu unterdrücken 126,127
. 2 Quintessenz 55, 4, 00–00 (2004) PARODONTOLOGIE Einsatz von Antiseptika bei der Parodontitisprävention und -therapie (I) Yüklə 176,94 Kb. Dostları ilə paylaş:
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