Çoklu kiŞİLİk bozukluğu teşHİs ve tedavi
Yüklə 120,22 Kb. Pdf görüntüsü
|
| ÇOKLU KİŞİLİK BOZUKLUĞU TEŞHİS VE TEDAVİ Frank W. PUTNAM Çeviri:
Mustafa Topal ii Psikoterapi Enstitüsü Eğitim Yayınları: 54 Çoklu Kişilik Bozukluğu Teşhiş ve Tedavi Frank W. PUTNAM Özgün adı: Diagnosis & Treatment of Multiple Personality Disorder Copyright 1989 Frank W. Putnam Published by arrangement with The Guilford Publications, Inc. ISBN 978-605-5241-43-8 Türkçe yayın hakları Psikoterapi Enstitüsü’ne aittir. Tüm hakları saklıdır. Yayıncının izni olmaksızın tümüyle veya kısmen yayımlanamaz, kısmen de olsa çoğaltılamaz ve elektronik ortamlarda yayımlanamaz. Birinci baskı: Ekim 2012 Editör: Tahir Özakkaş Çeviri: Mustafa Topal Yayıma hazırlayan: Sevgi Çorabatur & Menekşe Arık Baskı: İklim Ofset Nişanca Mah. Arpacı Hayrettin Sok. No:21 Eyüp/İstanbul Tel: 0212 577 77 45 www.iklimmatbaa.com PSİKOTERAPİ ENSTİTÜSÜ EĞİTİM ARAŞTIRMA SAĞLIK ORG. VE DANIŞMANLIK LTD. ŞTİ. Eğitim ve Kongre Merkezi: Fatih Sultan Mehmet Caddesi No: 285 Darıca-İZMİT Tel : 0262 653 6699 Fax : 0262 653 6698 Merkez: Bağdat Caddesi No: 540/8 Bostancı-İSTANBUL Tel : 0216 464 3119 Fax : 0216 464 3102 www.psikoterapi.com - www.psikoterapi.org - www.hipnoz.com ÇOKLU KİŞİLİK BOZUKLUĞU TEŞHİS VE TEDAVİ Frank W. PUTNAM, MD Editör:
Uz. Dr. Tahir ÖZAKKAŞ Çeviri:
Mustafa Topal v SUNUŞ Psikoterapi Enstitüsü olarak, öncelikle ruh sağlığı profesyo- nel-lerinin ya da ruh sağlığı ile ilgilenen kişilerin ihtiyaç duyacağı teorik bilgileri ve pratik/uygulamaya yönelik deneyimleri payla- şan özgün ve çeviri yayınlar ile literatüre katkıda bulunmayı he- defliyoruz. Psikoterapi Enstitüsü Eğitim Yayınları, Psikoterapi Enstitüsü’nün çalışmaları kapsamında gerçekleştirilen atölye ça- lışmaları, uluslararası konferanslar ve dünya literatüründen seç- kileri içermektedir. Bu kitap, birçok hastayla yürütülen çalışmaların ve terapistle- rin deneyimlerinden yararlanılarak tedavi teknikleri ve felsefele- rin bir sentezi durumunda ayrıca, ruh sağlığı alanında çalışan klinik tedavi uzmanlarını ÇKB terapist topluluğuyla ilgili ana akım düşünce ve deneyime yönlendirmeyi ve orada bütünleştir- meyi tasarlıyor. Aynı zamanda hem bir temel hem de başvuru kitabı olarak derlendi. Konuya ilgi duyan okuyucuların yanı sıra klinisyenler, psikote-rapistler ve araştırmacılar için başvuru kitabı niteliği ta- şıyan bu yayını sizlerle buluşturmaktan kıvanç duyarız.
Psikoterapi Enstitüsü Başkanı vii Sevgili karım Karen için... ix ÖNSÖZ Çoklu kişilik bozukluğu (ÇKB) hastalarının yeni teşhis yön- temleri konusunda yardım arayan terapistlerden gelen telefonlar bu kitabın yazılmasındaki itici gücü oluşturdu. Bir anda kendimi genelde haftada üç ya da dört gün ve her gün içinde de üç ya da dört kez aynı sorular ile kaygıları dinler ve aynı bilgileri defalarca yineler bir durumda buldum. Yıllar geçtikçe telefondaki bu da- nışma konuşmalarına terapistlerin yaygın bir biçimde ortaya koydukları sorular ile kaygıları ele alan seçme makaleleri ve baş- vuru listelerini maille yollamayı da ekledim. En iyi durumda yap- tığım bu kopyalama ve mail yollamalar fazlasıyla zamanımı al- maya başlamıştı. Bunun üzerine söz konusu bozuklukla yeni ilgi- lenen terapistlere giriş metni olarak hizmet görecek bir kitap yazmayı düşündüm. Sonuçta eğer böyle bir kitabı istiyorsam onu yazmam gerektiği ortaya çıktı.
zülmeli) bozukluğa aşina olmayan terapistlere yönelik bir kitap olarak düşünüldü. Kitap, birçok hastayla yürütülen çalışmalar ve terapistlerin deneyimlerinden derlenen tedavi teknikleri ve felse- felerin bir sentezi durumunda. Kitap, zihinsel sağlık alanında çalışan klinik tedavi uzmanlarını ÇKB terapist topluluğuyla ilgili ana akım düşünce ve deneyime yönlendirmeyi ve orada bütün- leştirmeyi tasarlıyor. Aynı zamanda hem bir temel hem de başvu- ru kitabı olarak hizmet etmesi için yaygın göndermeler ve çapraz göndermeler içeriyor. Her şeyden önce kitabı uygulanabilir bir biçime kavuşturmaya çalıştım.
x Sorunla ilgili dengeli bir görüş sunmaya ve bilgilerimize önemli katkılar yapan kişilere güvenmeye çalıştım. Belli düşünce- ler ya da müdahelelerin kökenleri bilgimizin temelini oluşturan klinik deneyimler ve sözlü tarihte kaybolurken birçok vakada bunlar konusunda başlıca güvence olarak kimin ele alınması ge- rektiğini bilmek çok zor. Birçok iddiayla ilgili güvencenin ortak keşifler olması ise şaşılacak bir durum değil. Hedeflerimden birisi, ÇKB çevresinde oluşan gizemi ortadan kaldırmak ve onu esas olarak dinamik psikiyatri ile psikoloji bi- liminin gelişmesine katkıda bulunan merkezi bir rahatsızlık ola- rak kendi gerçek tarihsel bağlamı içine yerleştirmek. ÇKB'nin gelecekte çok fazla şey sunacağını ve insan bilinci modelleri ba- kımından merkezi olarak kendi biçimlendirici rolünü ilan edece- ğine inanıyorum. ÇKB, insanın durumuyla ilgili bir dizi olasılık hakkında bize bir görüş sağlayan ve zihin ile vücudun durumu arasındaki psikobiyolojik bağlara bir pencere açan deneysel bir yapıdadır. ÇKB terapisi, psikoterapi sanatının doğal bir uzantısı olup, "konuşma terapisi'yle iyileşmenin nasıl sağlandığı konu- sunda bize birçok bilgi sağlıyor. "Gerçeğin" ne olduğuyla ilgili anlamsız tartışmalarla meşgul olmak yerine ÇKB derslerinin or- taya koyduğu avantajdan yararlanmaya ihtiyacımız var. Kitabın gelişme sürecinde sağladığı yardım ve verdiği destek nedeniyle Julie Guroff'a ve editörlük becerisi için Evan DeRenzo'ya teşekkür etmek istiyorum. Yıllardır bana öğüt veren ve beni teşvik eden Richard Loewenstein, Robert Post, David Rubinow ve Richard Wyatt'a büyük şükran duyuyorum. Özellikle çoklu kişilik bozukluğuyla ilgili öğrenmeme yardımcı olmak için düşüncelerini, duygularını ve yaşamlarını benimle paylaşan ÇKB hastalarıma ve dostlarıma da burada teşekkür etmek istiyorum. xi İ Ç İ N D E K İ L E R B İRİNCİ B ÖLÜM D İSOSİYASYON (Ç ÖZÜLME ) 1 DİSOSİYASYONUN TARİHİ 2 DİSOSİYASYONUN TANIMLARI VE TASVİRLERİ 8 DİSOSİYASYONUN İŞLEVLERİ 13 DSM-III VE DSM-III-R DİSOSİYATİF BOZUKLUKLAR 17 DSM-III'TE YER ALMAYAN DİSOSİYATİF BOZUKLUKLAR 23 DİSOSİYATİF REAKSİYON BİÇİMİNİ ETKİLEYEN FAKTÖRLER 34 ÖZET 36 İ KİNCİ B ÖLÜM Ç OKLU K İŞİLİK B OZUKLUĞUNUN T ARİHÇESİ , T ANIMLAMA Ö LÇÜTLERİ 37 ÇOKLU KİŞİLİK BOZUKLUĞUNUN TARİHÇESİ 39 ÇOKLU KİŞİLİK BOZUKLUĞU TANIMLAMA ÖLÇÜTLERİ 53 ÖZET 64 Ü ÇÜNCÜ B ÖLÜM E TİYOLOJİ , E PİDEMİYOLOJİ VE F ENOMENOLOJİ 65 ETYOLOJİ 65 EPİDEMİYOLOJİ VE DEMOGRAFİ 79 SEMPTOM PROFİLİ 83 ÖZET 101 D ÖRDÜNCÜ B ÖLÜM Ç OKLU K İŞİLİK B OZUKLUĞUNUN T EŞHİSİ 102 HASTALARDAN ÖYKÜ DİNLEME 103 HASTALARLA ETKİLEŞİM SAĞLAYARAK GÖRÜŞME 119 TEŞHİS İŞLEMLERİ 122 ALTER KİŞİLİKLERLE GÖRÜŞME 129 TEŞHİSİN DOĞRULANMASI 137 ATİPİK GÖRÜNÜMLER 143 ÖZET 146 xii B EŞİNCİ B ÖLÜM A LTER K İŞİLİKLER 148 ALTER KİŞİLİK NEDİR? 148 ALTER KİŞİLİK TİPLERİ 153 ALTER KİŞİLİKLERİN BAŞKA YANLARI 163 DEĞİŞİMLER VE DEĞİŞİMLERİN GERÇEKLEŞMESİ 167 KİŞİLİK SİSTEMİ 175 HASTA TİPLERİ 180 ERKEK VE KADIN HASTALAR ARASINDAKİ FARKLAR 182 ÖZET 183 A LTINCI B ÖLÜM T EDAVİYE B AŞLAMA 185 TERAPİSTLERİN TEDAVİYLE İLGİLİ SORUNLARI 185 TERAPİYE GENEL BAKIŞ 191 İLK MÜDAHALELER 199 İLK STABİLİZASYONLAR 203 TEŞHİSİN KABULÜ 213 İLETİŞİM VE İŞBİRLİĞİ 216 TERAPİNİN BAŞLARINDAKİ YAYGIN TUZAKLAR 227 ÖZET 233 Y EDİNCİ B ÖLÜM P SİKOTERAPİDE S ORUNLAR 235 SINIR YÖNETİMİ 235 TERAPİDEKİ ORTAK TEMALAR VE SORUNLAR 238 AKTARIM SORUNLARI 259 KARŞI AKTARIM SORUNLARI 264 ÖZET 276 S EKİZİNCİ B ÖLÜM P SİKOTERAPÖTİK T EKNİKLER 278 DOĞRUDAN KONUŞMA 278 PARÇALARDAN YOLA ÇIKIP ANILARIN BÜTÜNÜNÜ BİR ARAYA GETİRME 280 ENVANTER ÇIKARMA 283 ÇOKLULARLA RÜYA ÇALIŞMASI 284 xiii İÇSEL KENDİLİK YARDIMCISI 286 DERGİLERİN VE GÜNLÜKLERİN KULLANIMI 289 İÇSEL ZALİM KİŞİLİKLERLE ÇALIŞMA 290 KİŞİLİK SİSTEMİ HARİTASINI ÇIKARTMA 298 TEDAVİYE KARŞI DİRENİŞLER 299 ÖZET 306 D OKUZUNCU B ÖLÜM H İPNOZ VE D UYGU B OŞALIMININ T ERAPÖTİK R OLÜ 307 BOZUKLUĞUN İYATRONİK HİPNOTİK YARATIMIYLA İLGİLİ KAYGILAR 307 ÇOKLULARDA TRANSA NEDEN OLMA 309 TEŞHİSTE HİPNOZUN KULLANILMASI 313 HİPNOTERAPÖTİK TEKNİKLER 314 DUYGUSAL BOŞALMA 331 ÖZET 357 O NUNCU B ÖLÜM B İRLEŞİK T ERAPİLER 359 PSİKOFARMOLOJİ 359 GRUP TERAPİSİ 368 VİDEO TEKNİKLERİ 373 AİLE TERAPİSİ 376 YATARAK TEDAVİ 384 ÖZET 399 O NBİRİNCİ B ÖLÜM K RİZ Y ÖNETİMİ VE T ERAPÖTİK Ç ÖZÜM 401 KRİZ YÖNETİMİ 401 TERAPÖTİK ÇÖZÜM 425 ÖZET 460 KAYNAKLAR 463 YAZAR HAKKINDA 463 Disosiyasyon 1
Disosiyasyon (Çözülme) Çeşitli
psikiyatrik bozukluklar içinde disosiyasyonun psikopatalojik rolüne yönelik yenilenmiş bir ilgi var. Disosiyatif bozuklukların belli bir bölümü tanımlanmış ve teşhis ölçütleri oluşturulmuş durumda (Amerikan Psikiyatri Derneği, 1980a, 1987). Ayrıca disosiyatif sürecin diğer bozukluklara (örneğin, travma sonrası stres bozukluğu, kaygı bozuklukları, somatoform bozukluklar, dürtü bozuklukları, cinsiyet bozuklukları ve cinsel bozuklar ve sınırda (borderline) kişilik bozukluğu gibi bazı Eksen II kişilik bozukları) olan katkısı etkin bir biçimde inceleniyor (Bernstein Putnam, 1986). Geleneksel olarak disosiyatif bozuk- lukların etkili bir travmatik durumu hemen izleyen akut, zaman- la sınırlı tepkiler olduğu düşünülür. İster (çoklu kişilikte olduğu gibi) birincil bir bozukluk isterse de (travma sonrası stres bozuk- luğu gibi) diğer rahatsızlıklara katkıda bulunan önemli bir patopsikolojik süreç olarak, kronik disosiyatif patolojinin varlığı daha yeni yeni kabul ediliyor. Disosiyatif süreç, aynı zamanda psikosomatik fenomenlerin psikofizyolojik mekanizmalarına açı- lan bir inceleme penceresi ve kendilik duygusunun sağlamlaşma- sı olarak önemli gelişimsel görevler üzerindeki travma etkisini anlamak için bir model olarak dikkatleri üzerine çekiyor. 2 ÇOKLU KİŞİLİK BOZUKLUĞU DİSOSİYASYONUN TARİHİ Janet'in Çalışmaları Çok sayıda araştırmacı, disosiyasyonun tarihine Pierre Janet’in (1859-1947) çalışmasını tartışarak başlıyor (Hart, 1926; White Shevach, 1942; Kirshner, 1973; Hilgard, 1977). Ne var ki, Puysêgur ve Bertrand gibi "manyetizmacılar"ın eserini keşfettikten sonra Janet, bu ilk öncülere olan borcunu her zaman titizlikle dile ge- tirmişti (Ellenberger, 1970). "Manyetizmacılar"ın katkıları ve di- namik psikiyatrinin kökleri, Ellenberger'in (1970) etkileyici di- namik psikiyatri tarihinde anlatılmıştır. Histeride bilinç akışının değişik öğelere bölündüğünü bildiren Jean-Martin Charcot da Janet'in disosiyasyon kavramı ve metaforlarını etkilemiştir (West, 1967). Yine de Janet, disosiyasyonun yapısını araştıran bütün kli- nik tedavi uzmanları ve araştırmacılar arasında ilk sırada geliyor. 1859'da üst sınıftan bir Fransız ailede doğan Janet, birçok ulu- sal yarışmayı kazanan parlak bir öğrenciydi ve seçkin Fransız Akademisi Êcole Normale Superieure'de nitelikli bir konum elde etmişti. İlk olarak felsefe eğitimi almasına rağmen, o sıralarda meşru bir bilimsel araştırma konusu olarak hipnozu yeniden oluşturmaya çalışan Jean-Martin Charcot'un düşüncelerini ya- kından izliyordu. 1883'de Janet, doktora tezi için hastalarla ilgili araştırma yapmak için geldiği Le Havre Lisesi'nde felsefe profesö- rü olarak görev aldı. Yerel bir doktor olan Dr. Gibert, Janet'i uzaktan hipnozite olabilme özelliği sergileyen kendi hastası Leonie ile tanıştırdı. Janet, Leonie ile bir dizi deney yapmaya baş- ladı. Bu deneyler, 1885 sonbaharında Paris'teki bir bilimsel top- lantıda kardeşi Jules tarafından okunan bir makalede anlatılıyor- du. Bu ilk deneyler, Charcot, Frederick Myers, Charles Richet ve diğer önde gelen araştırmacı ve klinik tedavi uzmanlarını heye- canlandırmıştı. Bu isimlerin birçoğu, Leonie'yi incelemek için Le
Disosiyasyon 3 Havre'deki Janet'i ziyaret ettiler. Janet'in Leonie ile yürüttüğü çalışmalardan ulaştığı sonuçlar onaylandı ve daha başka yayınlar- la birlikte bu başarı çok geçmeden felsefe ve psikoloji çevrelerin- de ona belli bir şöhret sağladı. Janet, 1889'da Paris'e döndü ve tıbbi araştırmalarına başladı. Bazı yükümlülükler konusunda kendisine muafiyet izni verildi, böylece Salpêtriere'deki Charcot'un hastalarını incelemek için kendisini adayacağı bol zamana kavuştu. Bu dönemde daha son- raki teorileri için kendisine çok sayıda malzeme sağlayan Leonie'nin yanı sıra Bayan D, Marcelle, Isabelle ve Achille ile bir- likte çalıştı. Amnezi, füj (fugue) , "ardışık varoluşlar" (Janet’in alter kişilik tanımlaması) ve dönüşüm semptomlarından muzda- rip hastalar üzerine yaptığı araştırmalar sonucunda Janet’in ulaş- tığı varsayım, bu semptomların, bağımsız yaşam ve gelişim yete- neğine sahip bölünmüş kişilik parçalarının varlığına atfedilebile- ceği yönünde oldu. Janet, hastanın semptomlarına veya davranı- şına yol açan dağılmış unsurların geçmişteki travmatik deneyim- lerden kaynaklandığını ve bölünmüş anıların ve duygulanımın bilince çıkarılması yoluyla tedavi edilebileceğini gösterdi. Bilinç düzeyine çıkarılan bu duygulanım daha sonra terapi ile dönüştü- rülecekti (Ellenberger, 1970). Janet, hiçbir zaman disosiyasyon üzerine kendi teorilerini da- ha büyük bir zihin modeli biçiminde genişletmeye çalışmadı. Genelde kabul edildiği gibi o gözlemlerini dikkatli bir biçimde kaydeden ve ulaştığı sonuçlar hakkında muhafazakâr yorumlar yapan, alçakgönüllü, nazik bir adamdı (Ellenberger, 1970). Açık- lamalarını histeri ve hipnoz fenomenleriyle sınırlamıştı; başka
davranışlara iten, bir ölçüde karakter değişimi ile ortaya çıkan geçici durum. (Kişi bu durumdan çıkınca olan biteni hatırlamaz.) - ç.n.
4 ÇOKLU KİŞİLİK BOZUKLUĞU psikopatoloji biçimleri ya da kişiliğin doğasıyla ilgili açıklamalar aramaya çalışmadı (Hart, 1926; Crabtree, 1986). Janet'in Çağdaşları Atlantiğin bu yakasında ise önde gelen iki Amerikan yazarı, Boris Sidis ve Morton Prince, Janet'in disosiyasyon görüşünü da- ha da ayrıntılandırdılar (Hilgard, 1977; Crabtree, 1986). Büyük psikolog William James'in bir öğrencisi olan Sidis, normal ve anormal öznelerdeki "telkin edilebilirlik" sorununu inceliyordu. Her bireyin içinde iki ayrı kendilik, "uyanık kendilik" ve "uyanık altı kendilik" oluşturacak biçiminde iki bilinç akışının olduğu sonucuna vardı (Crabtree, 1986). Sidis, uyanık altı kendiliğin ah- lâktan yoksun, kendi hedefleri ve iradesi olmayan, herhangi bir eylemi hemen gerçekleştirmek isteyen, kalabalıklar ve değişik güruhlar tarafından ortaya konulan duygusal güçlere karşı çok duyarlı bir yapıda olduğuna inanıyordu.
si)'nin kurucusu ve bir Boston psikopatolojistler grubunun gayri resmi lideri olan Morton Prince de disosiyasyon konusundaki kendi ayrıntılı düşüncelerine dayanak olarak Janet'in görüşlerini kolaylıkla benimsemişti. Prince, Janet'in "bilinçaltı" teriminin yerine, ikincil bilincin eşzamanlı etkinliğini daha açık ifade etti- ğini düşündüğü "eşbilinç" terimini kullanmayı önermişti (Crabtree, 1986). Prince, ayrıca kendi disosiyasyon modelinde bir bireydeki iki ya da daha fazla sistemin aynı anda faaliyet yürüt- mesini en önemli faktör yaparak amnezinin önemini de azaltma- ya çalışmıştı. Prince, Dissociation of a Personality (Bir Kişiliğin Dağılması) başlıklı çalışmasında (M. Prince, 1906) kapsamlı bi-
zihni süreçler - ç.n.
Disosiyasyon 5 çimde tasvir edilmiş olan çoklu kişilik hastası "Bayan Beauchamp" ile yürüttüğü çalışmasıyla iyi biliniyor. William James, Janet'in görüşlerini açıkça almış ve 1896 Lowell Konferansları'nda Janet'in eserini geniş bir biçimde ele almıştı (Taylor, 1982). James, ilk konferansını "zihin, psişik varlık- ların oluşturduğu bir konfederasyonu kapsıyor" ifadesiyle özet- lemişti (Taylor, 1982, sf. 35'den alıntı). James, ayrıca "bilinçaltıyla algılanan kendilik" diye adlandırdığı bir ikincil kendiliğin varlığı- nı varsaymaya onu götüren disosiyasyon fenomenlerini araştır- mış olan İngiliz Frederick Myers'in çalışmasına da önemle dikkat çekmişti. Sidis'in "acımasız kendilik"ine karşıt olarak Myers'in ikincil kendiliği, bireyin gerçek kendiliği ya da daha büyük ken- diliği idi; bilinçli kendilik ya da "bilinçaltıyla algılanan kendilik", yalnızca dünyadaki varoluş bakımından gerekli faaliyetleri uygu- lamak için gerekli olan bilince bağlı bir akıştır (Crabtree, 1986). James, disosiyasyonla ilgili bu iki formülasyonu hipnotizm, oto- matizm, histeri, çoklu kişilik, şeytan girmesi, büyücülük ve deha- yı açıklayan bir model içinde birleştirmişti (Taylor, 1982).
Janet, Prince ve diğer çağdaşları disosiyasyon fenomenlerine karşı deneysel bir yaklaşımı benimsemiş olsalar da, yaptıkları deneylerin çoğu, alışılmadık disosiyatif nitelik sergileyen tek tek öznelerle yürütülmüştü (bir kısmı çoklu kişilikle ilgili Diagnostic
la ilgili Teşhis ve İstatistik Kılavuzu)'nun üçüncü baskısının DSM
-III
ölçütlerini muhtemelen karşılıyordu) ve kontrol grup- larından yoksundu. O zamanın tipik deneyleri, bu disosiyasiyatif virtüözlerin sayıları toplama ve şiir çoğaltma gibi iki ya da daha
6 ÇOKLU KİŞİLİK BOZUKLUĞU fazla karmaşık görevi aynı anda sergileme yeteneği üzerine odak- lanıyordu. Prince'in başlıca deneysel ilgisi, aynı anda oluşan "eşbilinçli" süreçlerin aslında gerçekte bilinçli olduğunu, tama- men otomatik psikolojik süreçler olmadığını göstermekti. Ancak Prince, bir eşbilinç sürecindeki faaliyetlerin başkalarının gelişme- sini etkileyebileceğini kabul ediyordu: "Kuşkusuz birçok durum- da, ikincil zekânın faaliyetlerinin birincil zekânın dizginlenme- yen akışını engelleme eğilimini ortaya koyan, birincil zekânın düşünce akışında bir duraklama vardır" (M. Prince, 1929, sf. 411). Ne var ki, Janet'in halefleri, eş zamanlı olarak gerçekleştirilen iki görev arasında "müdahalesizlik" ilkesini, disosiyasyonun ol-
da Ramona Messerschmidt'in dikkatli deneyleri, aynı anda bilinç ve bilinçaltı görevleri arasında önemli ölçüde müdahalenin varolduğunu ikna edici bir biçimde ortaya koydu (Messerchmidt, 1927-1928). Messerchmidt birleşmiş iki görev çiftinden yararlan- dı: sesli okuma (bilinç) ile seri toplama (bilinçaltı) ve sesli seri toplama (bilinç) ile otomatik yazmayla seri toplama (bilinçaltı). Görev setlerinin ikisi de aynı görevlerin bilinçli bir biçimde tek tek yapılmasına kıyasla büyük ölçüde müdahale üretti. Messerchmidt'in tasarısı, görevler arasına optimal disosiyatif en- geller koyamadığı için eleştirildi (Erickson Erickson, 1941; White Shevach, 1942). Yine de onun ulaştığı sonuçlar, Hilgard ve diğ.nin otomatik yazmayla ilgili çok daha sonraki çalışmaları- na kadar bu sorunun deneysel olarak sorgulanmasına nokta koy- du (Hilgard, 1977). 1930'lar boyunca disosiyasyon, meşru bilimsel inceleme konu- su olmaktan çıktı ve klinik olarak önemsiz bir fenomen, gölgede kalan bir rol oynar konuma düştü. Messerchmidt'in araştırmaları kısmen bunun sorumlusuydu ancak psikiyatrideki başka güçlü
Disosiyasyon 7 gelişmeler, disosiyatif psikopatoloji modellerini bir kenara sü- pürdü ve aynı semptomlar psikanalitik bastırma perspektifiyle yeniden yorumlandı. Disosiyatif ve psikanalitik modeller arasın- daki çatışma, histeri mekanizmasının tanınmasında güven konu- suyla ilgili olarak Janet ve Freud arasında ilk alışverişlerde önce- den kendisini hissettirmişti. Studies on Hysteria'da kendi görü- şünü anlatırken Janet şöyle yazmıştı: "Hali hazırda elde ettiğim eski bulgularımla ilgili sonuçların geçenlerde iki Alman yazar, Breuer ve Freud tarafından doğrulandığını görmekten mutlu- yum" (Taylor, 1982, sf. 63'den alıntı). Buna karşılık psikanalistler, bunların hipnozu kullanan klinik tedavi uzmanları tarafından bildirilen ikili ya da çoklu kişilik vakalarında bulunmamasını pro- testo ediyorlardı. Bu kişilik değişimleri, hastaların terapistleri tarafından kasıtlı olarak ya da istemeden suni biçimde hipnotik yolla oluşturuluyordu. Disosiyatif psikopataloji 1930'lar boyunca tanımlanmaya de- vam etti. Abeles ve Schilder’in (1935)n ruhsal kökenli kimlik kay- bıyla ilgili araştırmaları ve Kanzer'in (1939) amnezi kurbanları derlemesi gibi klinik araştırmalar, klinik incelemelerin kilometre taşları olarak kaldı. Ne var ki, varsayımsal aktif bilinçsiz savunma işlevi bulunan bastırma; kabul edilmeyen düşünceler, duygula- nımlar, anılar ve dürtülerin bilinçli farkındalık ve iradi hatırla- madan dışlanmasının sorumlusu olarak görülüyordu. Bu meka- nizma, Freud'un dinamik bilinçdışı düşüncesi bakımından mer- kezi önemdeydi. Amnezik ve histerik semptomların, dayanılmaz duygular ya da dürtülerden kişiyi koruyan aktif bastırma süreci- nin sonucu olduğu düşünülüyordu. Disosiyatif semptomlarla ilgi- li formülasyonların birçoğu, Freudçu dinamik kavramlara daya- narak oluşturuluyordu (Nemiah, 1981). 8 ÇOKLU KİŞİLİK BOZUKLUĞU Disosiyasyona Yönelik İlginin Canlanması Disosiyasyona yönelik ilginin yeniden ortaya çıkması, değişen birkaç eğilimin sonucuydu. Klinik olarak disosiyatif psikopatoloji esas olarak çoklu kişilik bozukluğunda (ÇKB) giderek daha çok teşhis edilir oldu. Travma sonrası stres sendromlarına yönelik mevcut ilgi, aynı zamanda, diğer hastalıklardaki disosiyatif semp- tomların rolüne de dikkati çekti. Kronik disosiyatif patolojinin en önemli nedenlerinden birisi olan çocuk istismarıyla ilgili genel farkındalık, son birkaç yılda dramatik bir biçimde arttı ve disosiyatif hastalıklara neden olan travmatik durumların daha büyük kabul görmesi için zemin hazırladı. Deneysel olarak ÇKB fizyolojisine yönelik araştırma (Putnam, 1984a, 1986a) ve gizli gözlemci fenomeni üzerine Hilgard (1977, 1984) ve diğ.nin çalış- ması, disosiyasyona ilişkin laboratuvar incelemelerine geri dönü- şü canlandırdı. Aynı zamanda hem bir terapötik araç hem de psi- kopatolojiye neden olan travmatik bazı biçimlerle ilgili bir özellik olarak hipnoza yönelik ilgi de canlandı (Frankel Orne, 1976; John ve diğ., 1983; Pettinati ve diğ., 1985). DİSOSİYASYONUN TANIMLARI VE TASVİRLERİ Birçok otorite, disosiyasyonun hem hafif, patolojik olmayan hem de ağır ya da patolojik biçimlerde ortaya çıktığını kabul edi- yor (Spiegel, 1963; West, 1967; Hilgard, 1977; Nemiah, 1981; Ludwig, 1983). Birçok yazar, hayale dalma gibi günlük yaşamla ilgili küçük disosiyasyonlardan çoklu kişilik gibi ağır patalojik biçimlere sürekli geçişe dayanarak bu farklı disosiyasyon biçimle- rini kavramsallaştırıyor (Bernstein Putnam, 1986). Dolayısıyla birçok disosiyasyon tanımı, esas olarak bir kişinin bilinci, kimlik duygusu ya da davranışının normal olmayan ve/veya patolojik bir süreç temsil edecek kadar dağılmasının ayırt edilmesiyle ilgilidir.
Disosiyasyon 9 Yıllar geçtikçe farklı otoriteler, disosiyasyonun belli bir örne- ğinin patolojik olup olmadığını belirlemek bakımından en önem- li unsurlar olarak disosiyatif sürecin farklı görünümlerine vurgu yaptılar. Modern dönemde normal bütünleştirici işlevlerin ke- silmesi, disosiyasyon tanımları bakımından kritik bir husustur. West (1967) disosiyasyonu "gelen, depolanan ya da çıkan bilginin kendi alışıldık ya da beklenen bağlantılarıyla bütünleşmesinin yönünü aktif bir biçimde değiştirmesiyle oluşan psikofizyolojik bir süreç" (sf. 890) olarak tanımlamıştır. Böylesi deneyimlerin hepsinin patolojik olmadığını kabul etmiş olsa da, West, disosiyasyon tepkisini "bireyin bir dönem için belli bir bilgiyi normal ya da mantıksal olarak olması gerektiği gibi başka bir bil- giyle birbirine bağlayamaması ya da bütünleştirememesi nede- niyle o bireyin düşünceleri, duyguları ya da eylemlerindeki ayırt edilebilir değişmeyi üreten disosiyasyon sürecindeki bir durum ya da davranış" (sf. 890) olarak tanımlamıştı.
John Nemiah (1981), patolojik disosiyasyon biçimlerini en çok karakterize edebilen iki ilke tanımlamıştı. Birincisi, bireyin kim- lik duygusunda bir değişmeye yol açan bireysel olarak yaşanan disosiyatif tepki deneyimleridir. Kişisel kimlikle ilgili bu rahatsız- lık, örneğin ruhsal kökenli amnezi ya da füj durumlarında olduğu gibi ad ve yaş gibi bireyin kendisiyle ilgili bilgi konusunda tam amnezi ya da ÇKB'da olduğu gibi başkasından bağımsız olduğu- nu iddia eden bir dizi kimlik değişmelerinin olması türünden değişik biçimler alabilir. İkinci ilke, bir disosiyasyon dönemi bo- yunca meydana gelen olayların bireyin hafızasında bir rahatsızlık ortaya çıkartacağını bildiriyor. Hafızadaki bu rahatsızlık, tam amneziden olayların rüya gibi ya da ayrı olarak hatırlanması bi- çimlerine kadar değişebilir. Bu iki ilke, DSM-III ve onun yeniden 10 ÇOKLU KİŞİLİK BOZUKLUĞU gözden geçirilmiş baskısında (DSM-III-R) tanımlandığı şekliyle disosiyatif bozuklukları nitelemede kullanabildiği gibi, disosiyatif unsurlar taşıdığından süphelenilen davranışın incelenmesinde klinik bakımdan en yararlı araçlar olarak nitelendiriliyor. Disosiyatif tepkilerin araştırılmasından ortaya çıkan üçüncü bir ilke de disosiyatif bozuklukların büyük çoğunluğunun travmatik nedenlerden kaynaklandığıdır (Putnam, 1985a). Savaş sırasındaki amnezik sendromlar, travma ile disosiyatif tepkiler arasındaki bağlantıların en iyi belgelerini sağlıyor. Aşırı stres an- larında amnezi, yoğun kopuş ya da kişiliksizleşmiş duygular ve olayları rüya gibi hatırlama türünden disosiyatif fenomenler, böy- lesi deneyimlerle ilgili olarak sistematik biçimde incelendiklerin- de eski askerler tarafından sıkça bildirilmektedir. 70 eski asker üzerindeki terapi deneyimimde bu kişilerin ölmek üzere oldukla- rını düşündükleri ya da başkalarını öldürdükleri anlarda aşırı kopma ve kişiliksizleşme (depersonalizasyon) deneyimleri yaşa- dıklarını itiraf etmelerini sürekli olarak dinledim. Eski askerlerin önemli bir kısmı, silahlı çarpışma deneyimleri yüzünden kısmi ya da tam amnezi yaşıyor (Henderson Moore, 1944; Archibald Tuddenham, 1965). Sürekli kopma ve yabancılaşma hislerinin yanı sıra geçmişe dönüşler (geçmişe dönüş) ve duygusal boşalma- lar türünden daha etkin disosiyatif fenomenler, sıklıkla, savaşın neden olduğu travma sonrası stres tepkilerinin parçasıdır (Ewalt Crawfor, 1981). Genellikle ruhsal kökenli amnezi ya da ruhsal kökenli füj re- aksiyonları türünden disosiyatif sendromların savaş sırasında ortaya çıkışıyla ilgili tahminler, bütün psikiyatrik savaş mağdur- larının %5'i ile %14'ü arasında değişiyor (Henderson Moore,
1994; Sargant Slater, 1941; Torrie, 1944; Grinker Spiegel, 1943; Fisher, 1945). Buna karşılık Kirshner (1973), barış döneminde as-
Disosiyasyon 11 keri psikiyatrik hastalar arasında disosiyatif reaksiyonların genel oranının %1.3 olduğunu bildiriyor. Sıcak muharebeyle ilgili stre- sin derecesi ile disosiyatif reaksiyonların sıklığı arasındaki doğ- rudan ilişki bazı yazarlar tarafından bildirilmiştir (Sargant Slater, 1941; Henderson Moore, 1944). Barış zamanında travmatik olaylar (genellikle psikolojik trav- ma) ile disosiyatif reaksiyonlar arasında benzer bir ilişki gözlem- lenmiştir (Abeles Schilder, 1935; Kanzer, 1939). Bellevue Hasta- nesi'nde bulunan ruhsal kökenli hastalarla ilgili klasikleşmiş araş- tırmalarında Abeles ve Schilder (1935) şunu gözlemlemişlerdi: "İster mali isterse de ailevi olsun bazı hoş olmayan çatışmalar, önemli oranda, amnezinin dolaysız nedenini oluşturur" (sf. 603). Ruhsal kökenli füj sendromuyla ilgili olarak incelenen hastalar, travmatik nedenlerle ilgili üç genel kategoriyi belirliyor. Birinci neden, kişinin ne mücadele ettiği ne de tehlikeden kaçtığı du- rumdur (Berringto ve diğ., 1956; Fisher, 1947; Luparello, 1970; Herold, 1941). Yaygın olarak tanımlanan ikinci neden, önemli bir hedefin kaybedilmesi ya da kaybedilme tehlikesidir (Geleerd ve diğ., 1945; Geleerd, 1956). Sık olarak tanımlanan üçüncü neden ise güçlü bir insan öldürme ya da intihar arzusu türünden aşırı, panik yaratıcı bir dürtü deneyimidir (Fisher, 1947; Stengel, 1941, 1943).
Ciddi travma yaşayan bireylerde sık sık ortaya çıkan kişiliksiz- leşme sendromlarıyla ilgili güçlü kanıtlar var. Örneğin, bir top- lama kampına konulmak gibi yaşamın sürdürülmesini tehdit eden deneyimler yaşamış mağdurlarda kişiliksizleşme sendro- munun görülme sıklığı son derece yüksektir (Bluhm, 1949; Frankenthal, 1969; Krystal, 1969; Jacobson, 1977; Dor-Shav, 1978; Bettelheim, 1979). Travmatik deneyimlerle ilgili kişiliksizleşme sendromlarına bağlı olan ikinci kanıt dizisi, Noyes ve meslektaş- Yüklə 120,22 Kb. Dostları ilə paylaş:
|