Anna-freud-schule

Beratungs- und Förderzentrum des Landkreises Darmstadt-Dieburg für Weiterstadt und Erzhausen

ANNA-FREUD-SCHULE

Büttelborner Weg 3 64331 Weiterstadt tel. 06150 - 4244 fax. 06150 - 161908 [e-mail]

Antrag auf Beratung

Sehr geehrte Eltern,

sehr geehrte LehrerInnen,

sehr geehrte ErzieherInnen,

Sie haben nach § 53 des Hessischen Schulgesetzes Anspruch auf umfassende Beratung durch einen Förderschullehrer, um über den Förderbedarf Ihres Kindes und mögliche Fördermaßnahmen informiert zu werden.

Weiterhin benötigen wir für eine fundierte Förderdiagnostik Ihr Einverständnis für die Einsicht in die jeweiligen Akten Ihres Kindes.

Bitte füllen Sie den unteren Abschnitt dieses Blattes aus und bestätigen Sie uns Ihren Antrag auf pädagogische Beratung und Ihr Einverständnis zur Akteneinsicht durch Ihre Unterschrift.

Schülerdaten	Daten der besuchten Kindertagesstätte
Name:	Kita:
Vorname: m:  w: 	Gruppe:
Geburtsdatum:	BezugserzieherIn:
Erziehungsberechtigte/-r:	Telefon:
Nationalität:	e-mail:
Muttersprache / Zweitsprache(-n):	Jahr der Aufnahme in die Kita:
Straße:	besucht Kita  als Ganztagskind  täglich von-bis: ________________
Wohnort:	Sprachkurs vor der Einschulung:  ja  nein
Telefon:	schulpflichtig ab August: 20___ / 20 ___
e-mail:	Regelmäßiger Kitabesuch:  ja  nein
	Anmerkung:

Empfehlung: Bitte legen Sie Kopien bereits vorliegender Entwicklungsberichte bei.

Informationen zum Entwicklungsstand des Kindes (Stichpunkte):

Motorische Entwicklung:

Sprache (Wortschatz aktiv/passiv, Grammatik/...):
Phonologische Bewusstheit(Wörter/Reimwörter/Silben – Anlaute/Wörter in Laute zerlegen):
Lesen/Schreiben (Auge-Hand-Koordination, Buchstabenvorkenntnisse,...):
Pränumerischer Bereich (Zählfertigkeit, simultane Mengenerfassung, Zahlverständnis, quantitative Grundbegriffe,...):
Aufmerksamkeit/Konzentration/Ausdauer (beim selbstbestimmten Spiel, aber insbesondere auch bei fremdbestimmten Aufgaben):
Emotionale Entwicklung/Affektivität:
Sozialverhalten (Umgang mit Konflikten):
Besondere Auffälligkeiten/Schwierigkeiten:
Krankheiten (häufige Mittelohrentzündungen, Parazenthese(Öffnung des Trommelfells),...:
Stärken des Kindes:
Bitte formulieren Sie stichpunktartig ihr Anliegen bzw. Ihren Auftrag an das BFZ:

Vermuteter Förderschwerpunkt:  Sprache

 emotional-soziale Entwicklung

 Lernen

Beratungsanlass:
Fragestellung für die Beratung:
Bisherige Maßnahmen zur Überwindung bestehender Schwierigkeiten:

(Bitte ankreuzen)

 fachärztliche Diagnostik* (was wurde abgeklärt?, durch wen (z.B. SPZ)? wann?)  Sprachheiltherapie/Logopädie*  Ergotherapie*  Spieltherapie*  Krankengymnastik  Familien-/ Erziehungsberatung  Jugendhilfe  laufende Integrationsmaßnahme in der Kita mit Schwerpunkt: __________________________________  Sonstiges:

*Empfehlung: Bitte fügen Sie vorliegende Befunde/Berichte in Kopie bei.

Zusätzliche Förderangebote in der Kita:  Sprachförderung  Graphomotorik  sonstiges:

Zusammenarbeit bzw. Kontakt zu den Eltern:

Wie wünschen Sie, dass wir tätig werden?

 Beratungsgespräch  Hospitation  Gespräch mit dem Kind  Gespräch mit den Eltern  Gespräch mit dem Jugendamt  Diagnostische Arbeit  Informationsmaterial

Unterschriften:

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Ort, Datum BezugserzieherIn

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Erziehungsberechtigte/r Leitung der Kindertagesstätte

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Schulleitung der zuständigen Grundschule

Vielen Dank für Ihre Mühe!

Entbindung von der Schweigepflicht
Ich entbinde die Förderlehrkraft Frau/Herr __________________________________ bezüglich meiner Tochter/meines Sohnes __________________________________

von der Schweigepflicht gegenüber:

der Ärztin / dem Arzt / der Klinik

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(Bitte den Namen und ggf. die Telefonnummer eintragen.)
 der Therapeutin/dem Therapeuten

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(Bitte den Namen und ggf. die Telefonnummer eintragen.)

 folgenden weiteren Personen

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(Bitte den Namen und ggf. die Telefonnummer eintragen.)

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Ort, Datum

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Erziehungsberechtigte/r

BFZ/Allendörfer_2013-07-02 Antrag auf Beratung für Vorschulkinder