128
Ağrı ve ağrı dışı farklı nedenler ile başvuran diyabetik hastaların klinik
ve elektrofizyolojik özelliklerinin karşılaştırılması
Comparison of clinical and electrophysiological features among patients with
diabetes presenting with pain and with other causes except pain
Çağdaş Erdoğan, Özlem Düz , Bengi Gedik Topcu, Duygu Aras Seyit, Nedim Ongun
Pamukkale Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Nöroloji AD, Denizli
Pamukkale Tıp Dergisi
Pamukkale Medical Journal
Araştırma Makalesi
Çağdaş Erdoğan
Yazışma Adresi: Pamukkale Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Nöroloji AD, Denizli
e-mail: drcagdaserdogan@gmail.com
Gönderilme tarihi: 03.05.2012
Kabul tarihi: 26.06.2012
Özet
Amaç: Diyabetik hastalarda gelişen nöropati ağrı algısının farklı şekillerde yorumlanmasına yol açabilmektedir.
Bazı hastalar ağrıyı olması gerekenden fazla ya da daha az olarak algılayabilmektedir.
Gereç ve yöntem: Bu amaçla Pamukkale Üniversitesi Nöroloji polikliniğine ağrı ile başvuran tip 2 diyabetik
hasta ile, farklı nedenlerle başvuran 30 tip 2 diyabetik hasta karşılaştırıldı. Bu amaçla 30 ağrı yakınması
olan ve 30 başvuruda ağrı tanımlamayan diyabetik hastalar çalışmaya alınmıştır.
Bulgular: Ağrı algısı ile başvurmayan grup ayrıntılı sorgulandığında bu hastaların da nöropatik ağrı
tanımlayabildikleri gözlenmiştir. Ağrı ile başvurmayan grupta rutin sinir iletim incelemeleri ile saptanabilen
polinöropati oranı, ağrı ile başvuran gruba oranla görece daha sık saptanmıştır. Bu durumun nedeni ilerlemiş
polinöropatinin ağrı algısını azaltması olabilir.
Sonuç: Elde edilen sonuçlar, diyabetik hastaların kendileri ağrıdan yakınmasa bile nöropatik ağrı ve polinöropati
açısından değerlendirilmesinin önemini ortaya koymuştur.
Pam Tıp Derg 2012;5(3):128-131
Anahtar sözcükler:
Diyabet, polinöropati, nöropatik ağrı
Abstract
Purpose: The aim of this study to compare clinical and electrophysiological aspects of diabetic patients who
admitted with symptoms suggesting neuropathic pain and with other symptoms rather than neuropathic pain.
Materials and methods: 30 diabetic patients suffering from pain and 30 diabetic patients who did not suffer
from pain were included to the study.
Results: When even the patients who were not complaining of pain were detailly questioned, some patients
defined neuropathic pain. The number of patients who had polyneuropathy detected with conventional nerve
conduction studies, were higher in the group without pain than the group admitted with pain. Underlying
polyneuropathy may be the cause of altered pain sensation.
Conclusion: Our results supported the importance of evaluating diabetic patients for neuropathic pain and
polyneuropathy even though they were not complaning of pain.
Pam Med J 2012;5(3):128-131
Key words:
Diabetes, polyneuropathy, neuropathic pain
129
Ağrısı olan ve olmayan diyabetik hastalıkların klinik özellikleri
Giriş
Nöropatik ağrı diyabetik hastaların yaşam
kalitesini etkileyen en önemli etkenlerden
birisidir [1]. Diyabette nöropatinin henüz
klinik ya da elektrofizyolojik olarak olarak
saptanamadığı erken dönemlerde bile ince
sinir liflerinin tutulumuna bağlı olarak hastalar
nöropatik ağrı mağduru olabilirler [2]. Ne var ki
halen çoğu diyabetik hastada nöropati varlığı
ayrıntılı klinik sorgulama yerine rutin sinir iletim
çalışmalarına göre değerlendirilmektedir. Bu da
nöropatik ağrı nedeniyle günlük yaşamı oldukça
etkilenen bir hastanın bile nöropatik ağrı tanısı
almaması ve tedaviden mahrum kalması ile
sonuçlanmaktadır.
Bu çalışmada biz nöropatik ağrı tanımlayarak
bundan rahatsız olan hastalar ile nöropatik
ağrısı olduğu halde bunun farkında olmayan
hastaların klinik ve elektrofizyolojik özelliklerini
karşılaştırmaya çalıştık.
Gereç ve yöntem
Bu amaçla Pamukkale Üniversitesi Nöroloji
polikliniğine ağrı, ile başvuran tip 2 diyabetik
hasta ile, farklı nedenlerle başvuran 30 tip
2 diyabetik hastalar karşılaştırıldı. Öğrenim
düzeyinin bilinçlilik üzerine olası etkilerini
bertaraf edebilmek için hastaların tümü lise
mezunu olarak seçilmişti. Hastalardan onam
formları alındı.
Hastaların hepsi aynı nörolog tarafından
hangi grupta olduklarını bilmeden sorgulandı.
Nöropatik ağrı tanısı için Türkiye geçerlilik ve
güvenilirliği yapılmış olan [3] Self-Administered
Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms
and Signs (SLANSS) skalası uygulandı.
Toplam 12 üzerinde puan alan hastalara
nöropatik ağrı tanısı kondu [4]. Nöropatik ağrı
tanısı alan hastalardaki ağrı şiddetleri sayısal
değerlendirme skalası (NRS) [5] kullanılarak
0-10 puan üzerinden kaydedildi.
Her iki gruptaki cinsiyet dağılımı, tanı,
semptom ve polinöropati oranları Ki kare testi
ile karşılaştırıldı. Her iki grubun yaş, diyabet
süresi, HbA1c seviyeleri, ağrı şiddeti değerleri
ise bağımsız gruplar için T testi ile karşılaştırıldı.
Bulgular
Her iki gruptaki hastaların ortalama diyabet
süreleri, yaşları, glikozile hemoglobin( HbA1c)
düzeyleri ve cinsiyet dağılımları benzerdi
(Tablo 1). Ağrı ile başvuran grupta 19 kadın, 11
erkek, ağrı ile başvurmayan grupta 18 kadın, 12
erkek hasta vardı.
Ağrı ile başvuran hastaların 22 tanesi
nöropatik ağrı olarak değerlendirildi. 10 hasta
sadece ayaklarda yanma, 3 hasta uyuşma, 1
hasta elektriklenme tanımlıyordu. 1 hasta üşüme
ve uyuşma, 2 hastada uyuşma karıncalanma, 1
hastada yanma + uyuşma, 1 hastada yanma +
üşüme vardı. 7 hasta diğer yakınmaların yanında
allodini tanımlıyordu (Tablo 2).
Gruplar
Ağrı + (± SD)
Ağrı – (± SD)
P*
Yaş (yıl)
54,5 ± 11,2
53,2 ± 10,9
0,894
Ort.diyabet süresi (yıl)
6,5 ± 2,1
6,8 ± 2,4
0,657
Ort. HbA1c seviyesi (mg/dL)
6,7 ± 0,8
6,6 ± 0,9
0,854
Ağrı şiddeti (NPRS)
4,7 ± 1,2
4,5 ± 1,3
0,652
Tablo 1. Grupların bireysel özellikleri
*Bağımsız örnekler için t testi
Tablo 2. Gruplarda nöropatik ağrı tanısı alan hastaların semptomları
Ağrı + grupta nöropatik ağrı tanısı alan 22 hasta üzerinden, ağrı – grupta nöropatik ağrı tanısı alan 9 hasta
üzerinden oranlar hesaplanmıştır.
*Ki kare testi
Semptomlar
Ağrı + (22 hasta)
Ağrı – ( 9 hasta)
P*
Yanma
12 (%54)
2 (%22)
0,032
Uyuşma
7 (% 32)
6 (%66)
0,032
Allodini
7 (% 32)
3 (% 33)
Üşüme
2 (%9)
0
Karıncalanma
2 (%9)
1 (%11)
Elektriklenme
1 (%5)
0
Pamukkale Tıp Dergisi 2012;5(3):128-131
Erdoğan ve ark.
130
Ağrı ile başvurmayan hastaların 19’u baş
dönmesi, 4’ü unutkanlık, 3’ü kulak çınlaması,
2’si denge problemi, 2’si ellerde titreme ile
başvurmuştu. Sorgulama sonrasında hastalardan
9’una nöropatik ağrı tanısı kondu. Bu hastaların
2’sinde ayaklarda yanma, 4’ünde ayaklarda
uyuşma hissizlik, 1’inde karıncalanma 3’ünde
allodini ve uyuşma saptandı (Tablo 2). Her
iki gruptaki toplam nöropatik ağrı tanı oranları
karşılaştırıldığında, ağrı yakınması ile başvuran
grubun tanı oranı diğer gruptan anlamlı olarak
fazlaydı (p=0,012) (Tablo-3). Ancak her iki
grupta nöropatik ağrı tanısı alan hastaların
sayısal değerlendirme skalası (NPRS) ölçülen
ağrı şiddetleri (ağrı + grupta: 4,7 ± 1,2,
ağrı – grupta : 4,5 ± 1,3) karşılaştırıldığında arada
anlamlı fark yoktu (p= 0,652).
Tablo 3. Grupların nöropatik ağrı tanı oranları
Gruplar
Ağrı +
Ağrı - P*
Nöropatik ağrı tanısı
22
9
0,012
*Ki kare testi
Her iki grupta nöropatik ağrı tanısı alan
hastaların yakınma oranları karşılaştırıldığında,
1. grupta en sık yakınma ayaklarda yanma
% 54 iken (12 hasta), bu oran 2. grupta % 22 idi
(2 hasta) (şekil 1). Aradaki fark istatistiksel
olarak anlamlıydı (p=0,034).
1. grupta uyuşma-hissizlik % 32 iken 2. grupta
bu oran % 66 idi (şekil 1) (p=0,032).
Muayene de 1. grupta en sık muayene bulguları
allodini (% 32) ve eldiven çorap tarzı hipoestezi
(%50) olarak saptandı (şekil 1).
Şekil 1. Gruplarda nöropatik ağrı tanısı alan
hastaların semptom, muayene bulgusu ve
polinöropati yüzdeleri
2. grupta en sık muayene bulgusu eldiven çorap
tarzı hipoestezi iken (i% 70), %30 hastada
allodini saptandı (Şekil 1). Gruplar muayene
bulguları açısından karşılaştırıldığında aradaki
farklar istatistiksel anlam kazanmadı.
Rutin sinir ileti çalışmaları ile polinöropati, ağrı
ile başvuran hastalardan nöropatik ağrı saptanan
22 tanesinin 4'ü nde (%18), diğer grupta
nöropatik ağrı saptanan 9 hastanın ise 3'ünde
(%33)ünde saptandı (Tablo 3, Şekil 1) (p=0,056).
Tartışma
Her iki grup arası eğitim düzeyi farkı yoktu.
Bu nedenle gruplar arası bilinçlilik düzeyi farkı
olma olasılığı düşüktü, ayrıca her iki grup aynı
nörolog tarafından körleme değerlendirildi.
Böylece değerlendiren hekime ait bireysel
farklılıklarda dışlanmış oldu.
Yine her iki grubun hiperglisemi, diyabet
sürelerinin benzer olması iki grup arası hastalık
şiddeti ve süreci açısından farklılık olmadığını
gösterdi. Bu önemliydi çünkü nöropatinin
gelişiminin, diyabet süresi [6] ve hipergliseminin
şiddeti [7] ile orantılı olduğu bildirilmiştir.
Grupların eşlenik olması nedeniyle yaş
ve cinsiyete bağlı olabilecek ağrı eşiği farkı
dışlanmıştı.
Beklendiği üzere ağrı ile başvuran hastalarda
nöropatik ağrı oranı daha yüksekti.
Ağrı ile başvuran hastalarda pozitif
semptomlar daha belirgin iken ağrıdan
yakınmayan hastalarda fonksiyonel kayba
yönelik yakınmalar ön plandaydı. Bu durum
negatif semptomların hastalar tarafından ağrı
olarak nitelendirilmemesi ile ilgili olabilir.
İstatistiksel olarak anlam kazanmamak ile
birlikte ağrıdan yakınmayan hastaların sinir
iletim çalışmalarında saptanan polinöropati
oranı, ağrı ile başvuran gruba göre daha fazlaydı.
Bu durum gelişen nöropatinin hastaların ağrı
duyumsamalarını engellemesi ile açıklanabilir.
İlerlemiş nöropatinin sonucu olarak gelişen
duyu kaybı bu hastaların ağrılarını hissedilme
düzeyini azaltıyor olabilir [8].
Bu durum diyabetik hastaların nöropatik
ağrıdan yakınmıyor olsalar bile iyi sorgulanıp
muayene edilme gerekliliğini bir kez daha
ortaya çıkarmıştır. Hastalarda oluşan patoloji
ağrının hissedilmesini engelleyebilmekte bu da
diyabetik ayak gibi komplikasyonların ortaya
çıkışını kolaylaştırmaktadır [9]. Yine nöropatik
ağrının çeşitli semptomatolojisi nedeniyle
hastalar var olan yakınmalarını nöropatik ağrı
olarak nitelendiremiyor olabilirler.
Çıkar İlişkisi: Yazarlar çıkar ilişkisi olmadığını
beyan eder.
0
10
20
30
40
50
60
70
yanma
uyuş ma
allodini
duyu-
pnp
ağ rı +
ağ rı -
131
Ağrısı olan ve olmayan diyabetik hastalıkların klinik özellikleri
Kaynaklar
1. Da Costa Di Bonaventura M, Cappelleri JC, Joshi AV. A
longitudinal assessment of painful diabetic peripheral
neuropathy on health status, productivity, and health
care utilization and cost. Pain Med 2011;12:118-126.
2. Erdoğan C, Yücel M, Değirmenci E, Öz O, Akgün
H, Odabaşı Z. Nerve excitability properties in early
preclinical diabetic neuropathy. Diabetes Res Clin
Pract 2011;94:100-104.
3. Koc R, Erdemoglu AK.Validity and reliability of
the Turkish Self-administered Leeds Assessment
of Neuropathic Symptoms and Signs (S-LANSS)
questionnaire. Pain Med 2010;11:1107-1114.
4. Bennett M. The LANSS Pain Scale: The Leeds
assessment of neuropathic symptoms and signs. Pain
2001;92:147–157.
5. Bird HA, Dixon JS. The measurement of pain.
Bailliere’s Clinical Rheumatology 1987;1:71.
6. Spallone V, Morganti R, D’Amato C, Cacciotti L, Fedele
T, Maiello MR, Marfia G. Clinical correlates of painful
diabetic neuropathy and relationship of neuropathic
pain with sensorimotor and autonomic nerve function.
Eur J Pain 2011;15:153-160.
7. Mondelli M, Aretini A, Baldasseroni A. Distal Symmetric
Polyneuropathy in Diabetes. Differences between
Patients with and without Neuropathic Pain.Exp Clin
Endocrinol Diabetes 2012;120:45-50.
8. Boulton AJ. What you can’t feel can hurt you. J Vasc
Surg 2010;52:28
-30.
9. Yunus YM, Rajbhandari SM. Insensate foot of diabetic
foot ulcer can have underlying silent neuropathic pain.
Int Wound J 2011;8:301-305.
Dostları ilə paylaş: |